広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

咬合のコントロール

歯周組織（歯根膜、歯槽骨、セメント質）などが破壊され歯周病菌などが繁殖してくると歯周病が進行してきます。物理的に咬合力に対して支点となる歯に負担がかかることを「咬合性外傷」といいます。多くは下顎の閉口時には支点となるのは最後臼歯（７番）かその前の大臼歯（６番）が多い。最初は歯に外傷が加わるから出血あるいは水にしみてくる。さらに進行すると歯と歯槽骨の間にある歯根膜（クッションの役割、歯槽骨から栄養補給）が傷つくと歯根膜炎となり感覚受容体に痛みを発する。さらに菌がはいてくると内毒素などにより歯槽骨が吸収し歯周ポケットが深くなる。さらに進んでいくといわゆる「歯槽膿漏」という病態になり動揺をきたすことになる。これらは咬合のバランスが崩れた時に起こりやすい。一方で虫歯も同様に咬合のバランスが崩れた時に上下のかみ合わせの強い歯（咬頭干渉）が支点となりマイクロクラックとなり歯の表面にひびや歯と歯の間にwhitespotが出来てから虫歯が出来るのです。つまり虫歯や歯周病は咬合由来からくる傷によって出来るのです。だからいくら歯ブラシをやっても知覚過敏や歯茎を傷めるだけに過ぎないのです。そこで咬合のコントロールが必要となるのです。５０代まで対症療法やっていた人は今まで咀嚼筋と開口時に支点となる顎関節によって咬合をサポートしてもらっていたが逆に５０代以降は咬合のコントロールをすることにより弱ってくる咀嚼筋や顎関節の関節円板のすり減り対してサポートしないといけません。もちろんプラークコントロールは一生です。

 

Treg細胞と癌の関係

「自己もどき」の癌細胞を標的とする免疫療法は今まで効果が上がらなかったり免疫チェックポイント阻害薬のように効果があっても重篤な副作用を招いたりするなど様々な問題を抱えている。Tregを操作することで癌免疫療法の治療効果を高めることと同時に自己免疫疾患の発症リスクを軽減する方法である。①現在行われている免疫療法にTregの観点を入れていく②細胞移入療法③がん細胞の中に集まってきているTregを操作する方法
①については従来の癌ワクチンを使った場合癌細胞を攻撃するｋｔ細胞ではなく免疫を抑制するTregが活性化され癌細胞への攻撃を弱めている。これらを防ぐには癌ワクチンを接種する前に免疫応答にブレーキをかけているTregの働きを抑えることにより攻撃性を高めればよい。
②癌が発生した組織の中にリンパ球が多く浸潤しているとその患者の予後は良好であることが報告されている。これに基づいて腫瘍細胞の中に浸潤しているリンパ球（腫瘍浸潤リンパ球＝TIL）を採ってきて体外で増やしたりして癌への攻撃力を高めたのち癌患者の体内に移入。活性化リンパ療法がその1つである。この際癌組織の中には極めて大量のTregが浸潤しておりその比率は末梢血管に比べてかなり高い。このため癌細胞から採ってきた活性化T細胞を増やす時に浸潤しているTregを除いて増やすことが需要である。
③癌組織にどれくらいTregが浸潤しているかはFoxp3をマーカーにして腫瘍組織を染色してみれば容易に調べることが出来る。がん細胞に反応する活性化T細胞とそれを抑えているTregもその両方に集まってきている。腫瘍免疫を高めるにはTregを減らして活性化T細胞が優勢になるように両者のバランスを調整すればいい。

BNPホルモン

筋肉から分泌されるマイオカインというホルにモンの存在に注目が集まっている。筋肉の一種である心筋もまたホルモンを出している。その代表選手がBNPホルモンである。BNPホルモンを分泌するのは心臓から血液を送る心室の心筋。心室が強く引き伸ばされるようなストレス（伸展ストレス）が加わると心筋細胞内で遺伝子が読みだされて速やかに分泌が始まる。「BNPホルモンは腎臓に働きかけNaの排出を促したり血管を作る平滑筋に働きかけて血管を拡張させたりする。血管を上げるホルモンや交感神経の活動を抑えて心不全にならないようにセーブします。」BNPは過剰な水分の排出（Naの排出）や血圧を下げたりすることにより、心臓に加わる負担を減らしている。
 

Treg細胞の安定化物質「Ikｚf１」

免疫が過剰に反応するのを防ぐ「制御性T細胞」について、安定して働くために必要なたんぱく質を突き止めたと大阪大学特任教授らのチームが米科学誌に発表した。「制御性T細胞」の働きを人為的に操作できる可能性あり、自己免疫疾患や癌などの治療への応用が期待できるという。T細胞は体内の異物を攻撃することで体を守る免疫反応を担う。「制御性T細胞」は、自分自身を異物と認識して攻撃してしまう自己免疫疾患が起きないようT細胞の働きを抑える。一方自分自身の細胞に異常が起きる癌細胞もおさえるため「制御性T細胞」を操れば癌治療の応用が期待できる。「制御性T細胞」の機能安定維持には転写因子IKｚf１との相互作用が必要であること。IKｚf１は「制御性T細胞」のマスター因子であるFoⅹp３と相互作用することが知られている。Foⅹp３との結合に必要なIKｚf１の領域を同定し、その結合領域を欠損させて相互作用を阻害するとＩＮＦ‐βの過剰産生を介した「制御性T細胞」の機能不安定化が誘導され結果として重篤な自己免疫疾患が発症することが明らかになった。ＩＫｚf１分解誘導剤である【ポマリドミド】はＩＫｚf１の発現抑制してを介して人制御性T細胞（Treg細胞）の機能不安定化を促進する。



 

多発性硬化症

多発性硬化症は中枢神経系（大脳、小脳、脳幹、脊髄）と視神経のみに起こる脱髄疾患です。中枢神経系のある部位に生じ髄鞘を消失させる。（脱髄）視神経は脳神経であるが脳の一部が眼球まで伸びてきたものであり中枢神経と同じ髄鞘があるためである。
（症状）発作性神経痛、視力障害、聴力障害、運動麻痺、運動失調、感覚麻痺、膀胱直腸障害などがある。
中枢神経系のあらゆる部位に多巣性に生じる（空間的多発）症候が再発と寛解を繰り返す（時間的多発）ことを特徴とするため「多発性』とつかわれ古くなると病変が硬くなることより「硬化性」と言われている。
（性差）やや女性が多い
（年齢）２０～４０代
（病態生理）ウイルス感染や自己免疫疾患
（治療）ステロイドパルス
（再発）INFβ
（後遺症）対処療法

 

ギランバレー症候群

ギランバレー症候群は「急性炎症性脱髄性多発根神経炎」で自己免疫疾患です。末梢の運動神経に脱髄が生ずるため急性の運動神経麻痺を生ずる。急性の四肢脱力を主徴とし下肢から上行し進行すれば呼吸筋麻痺を起こして致命的になることもある。患者の６割に両側性の顔面神経麻痺が生ずるので話しにくい食べにくいなどの自覚症状で歯科口腔外科を訪れることがあります。ベル麻痺との鑑別は「両側性」であること。感覚障害は比較的少ない。さらには重症例として動眼神経麻痺など運動に関するすべての脳神経麻痺がおこる。自律神経障害にも及びます。
（病態生理）細胞性免疫と体液性免疫が関与。細胞性免疫ではリンパ球や大食細胞の浸潤を伴った末梢神経の脱髄所見やミエリン蛋白に対する細胞性免疫関与。体液性免許では「抗ガングリオシド抗体」が認められ自分の髄鞘を破壊。
（治療）軽傷例では自然治癒あるが重症例では血中の「抗ガングリオシド抗体」除去のため血漿交換療法か免疫反応を正常化することを目的に免疫グロブリン大量投与
 

側頭動脈炎

側頭動脈炎は自己免疫疾患で「動脈に炎症が生じて肉芽が形成され、動脈が閉塞する」疾患である。このため十分な血流が咀嚼筋に送られなくなり顎運動時に咀嚼すると阻血性疼痛が生じます。浅側頭動脈が好発部位で側頭動脈炎と呼ばれ欧米では巨細胞性動脈炎と呼ばれてます。血管壁のエラスチンに免疫反応が起こる自己免疫疾患。
（臨床症状）①外頸動脈の分枝である顎動脈では開口障害、顎跛行、接触時痛②外頸動脈の他の分枝では頭皮や舌の潰瘍、咽頭痛③眼動脈で失明をきたす④内頚動脈では脳虚血発作⑤腎動脈では腎不全（３０％）
（治療）ステロイドパルス

非定型歯痛

非定型歯痛ははっきりした原因もわからず歯髄炎疼痛が発現し痛みが持続するため数か月も根管治療を行ったが治らず抜歯するも痛みはさらにひどくなり痛みはほかの歯や顔面にまで拡大する。これらを「非定型歯痛（ＡＯ）」といいます。
（疼痛の性状）ジンジンとした痛みが多いです
（痛みの強さ）「耐え難い」という痛みでなんでもない歯だけど抜歯希望が多い
（男女比、好発年齢）女性が多い40代多い
（好発部位）第２小臼歯、第1大臼歯上顎が多い
（発症の契機と経過）小さな虫歯治療から発生すること多い。余りに痛いものだから次は抜髄それでも痛み取れず抜歯に至るケースが多い。さらにほかの歯に飛び火し顔面まで及ぶことがある。
（鑑別診断）ＡＯと歯髄疾患「診断的麻酔」
（治療）三環系抗うつ薬プロプタノール８０ｍｇ（アミトリプチリン）



 

舌咽神経痛

舌咽神経痛は舌後方三分の一や咽頭部の感覚を司る舌咽神経に生じる神経痛である。嚥下痛が主訴である場合と大開口時痛が主訴の場合がある。（痛みの部位）舌咽神経の支配領域である舌後方三分の一、耳（鼓膜）下顎角、咽頭部にかけて発現します。（誘発因子）疼痛発作はあくび、嚥下などの顎運動によって誘発され「大きく口を開けると痛い」あるいは食べ物の味刺激や冷水で食事時に疼痛発作を生じるため「食事をすると顎が痛い」こともある。嚥下、顎運動、味刺激で激烈な疼痛が生じるため、一切の飲食をやめる患者もいる。疼痛誘発試験として舌後方三分の一に食酢を塗布すると発作が生じることがある。治らない場合は喉頭蓋窩血管減圧術（ジャネット法）

 

舌アミロイドーシス

舌の腫瘤形成疾患は乳頭腫、繊維腫、血管腫、リンパ管腫等があるがその他にアミロイドーシスがある。
アミロイドーシスは線維性の構造をしたアミロイド蛋白が全身性、局所性に細胞外に沈着することによって機能障害を起こす疾患である。病理学にはアミロイドが均一な硝子様物質を呈している。
舌アミロイドーシスは多数の弾性硬の腫瘤、結節を認め疼痛はない。いわゆる巨大舌である。
鑑別は多発性骨髄腫、結核、関節リウマチで確定診断は生検である。
舌アミロイドーシスで透析患者は腎移植である。舌痛のある場合は舌癖の改善、不良充填物除去等の対処療法である。