広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

ビスホスホネート製剤

(BPの構造）ビスホスホネートは生体内に存在するピロリン酸のP-O-P骨格の中心部分に存在する酸素を炭素に置換し生体内での代謝を受けにくいP-C-P構造に変えた低分子化合物である。このP-C-P構造は骨組織の基質物質の一つであるハイドロキシアパタイトに結合し、その部位に存在する骨組織内細胞（破骨細胞）に取り込まれる。このためBPは投与後長期に骨組織内に沈着し局所濃度が保たれることも知られている。中心部分に存在する炭素が４価のため側鎖が２個結合するがその側鎖に窒素を含むか否かによって二大別される。
(BPの薬理作用）窒素含有BPは破骨細胞抑制というよりDNAの中で細胞増殖、シグナル伝達などに関与する細胞内機能蛋白であるｓｍallG蛋白質の機能抑制を有する。【乳がん骨転移】乳がんの骨転移は再発順序としてリンパ節の次にきて肺へ続く。骨転移が明らかになっての平均生存期間2年である。乳がんの骨転移形態は溶骨性変化で骨痛、病的骨折、脊髄圧迫による神経障害が加わる。（SRE）BPは化学療法と併用することでSREの時期を遅らせることが出来る。注射薬はゾレドロネートを用いる。しかし副作用である顎骨壊死（BRONJ）は注射薬に多く悪性腫瘍の場合０，８８％～１，１５％とされ特に投与中の抜歯施行率は６，６７％～９，１％と高く避けがたいところである。口腔細菌が原因の場合が多い。【骨粗鬆症】骨強度の低下を特徴とし骨折のリスクが増大しやすくなる骨疾患。原因は閉経後の骨量減少でこれに加齢や運動不足、カルシウム不足などが加わる多因子性疾患である。
脊椎圧迫骨折37％大腿骨近位骨折２０％である。窒素含有BP製剤アレンドロネート、リセドロネート、女性ホルモン、ラロキシフェン。
（口腔外科対応）診断１BP製剤を過去現在使用している２露骨した骨がみられる３顎骨への放射線療法がないもの
注射薬　　投与前に保存不可能な歯は抜歯し歯周病もプラークコントロールしておく。6週間後開始。投与後は①口腔内観血処置は　　　　　　　　　控える。②歯内療法③仕方ない場合は延期する。抜歯後発生率２，１％から１３，５％
経口薬　　BRONJの発生率は抜歯後０，０９％から０，３４％で注射薬より少ない。BP製剤が3年未満では変更延期、休薬は不要。３年以上は口腔手術前３か月は休薬する。再開は６週間経過後。（最近では4日後）
　　　　　【BP製剤投与中に緊急時侵襲的処置が必要な場合は①術前術後２か月間ウガイが必要である②予防的抗菌薬は治療の1
　　　　　　、２日前に投与。処置後に投与。縫合する。】











 

局所麻酔薬アレルギー

局所麻酔アレルギーで最も注意しなければならないのは局所麻酔後短時間のうちに意識消失、呼吸停止、循環虚脱を生じるアナフィラキシーである。
（病状、病態）胸部圧迫感、紅斑、蕁麻疹などの皮膚症状、悪心、嘔吐などの消化器症状、顔面蒼白、動悸、頻脈、不整脈などの循環器症状が現れ意識喪失、心停止など起こる。
（病因）アナフィラキシーはアレルゲンがIgEに結合してそれに活性化した肥満細胞からヒスタミンが放出されて引きおこるとされている。最近では好塩基球・IgG・血小板活性因子が主役とされている新たな発症機構が存在することが報告されている。
（対応）原因となる薬剤投与を直ちに中止する。バイタルサイン、症状の確認を行いアナフィラキシーが疑われたら気道確保と酸素投与、静脈路の確保と輸液による循環血液量の確保が初期治療である。アドレナリン筋注、抗ヒスタミン薬、ステロイド適宜投与。
症状が重い場合はAEDと救急要請の必要性。

カンジタ症

(症状、病態）口腔カンジタ症はCandida　albicansを中心とする真菌で発症する。口腔内で限局する場合では、免疫不全を伴わない場合はほとんど口腔清掃不良によるものであったり汚れた義歯使用による義歯性カンジタ症である。免疫不全を伴うものはエイズ（HIV感染症）で潰瘍、水疱、白斑が多発する。それ以外は膣カンジタ症、食道カンジタ症である。①偽膜性カンジタ症は点状の白苔が帯状に拡大し易剝離性であり易出血性②紅斑性あるいは萎縮性カンジタ症は義歯性口内炎である③肥厚性カンジタ症は厚くなった白色偽膜が粘膜表層に固着して粘膜上皮層の肥厚と角化病変となる④カンジタ性口角炎は老人に多く口角の粘膜と皮膚に亀裂が起きカンジタ菌が増殖する。
（治療）抗真菌薬ファンキゾンシロップ、ミコナゾールの局所投与。内服薬（イトリゾールカプセル）

 

帯状疱疹

(症状、病態）水痘、帯状疱疹ウイルスの感染である。初感染時には水痘を生じるがウイルスは体内特に脳神経、脊髄神経節に潜伏する。後年になり三叉神経や顔面神経に発現すると激しい疼痛や運動麻痺を起こす。口腔粘膜や顔面皮膚に水疱を形成し破れて糜爛、潰瘍を形成する。顔面皮膚や外耳道にも発現しハント症候群と呼ばれている。
（治療）初期であれば経口抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル）とステロイドの併用により効果あり。２週間前後で治る。（対症療法）疼痛にはｎｓaiｓ。
（神経痛に対する治療）三環系抗うつ薬や麻酔科で硬膜外ブロックや星状神経節ブロック

扁平苔癬

（症状、病態）口腔内に限局する場合自覚症状は８０％診られ灼熱感および接触痛を訴える。慢性炎症性角化病変。　
　　　　　　　白色網状、線状病変
（好発部位）両側の頬粘膜で４０以上の女性に多い。
（検査）病理組織検査。金属アレルギーを疑う場合はインプラントとかの金属を確認してパッチテスト、リンパ球幼若化試験を行う
（原因）原因不明であるが口腔内に限局している場合は薬物（降圧剤）金属アレルギー、細菌やウイルス感染、自己免疫疾患
（薬物治療）デキサメタゾンなどのステロイド、免疫抑制薬のシクロスポリン、タクロリムス（プロトピック）
 

IL6(アクテムラ）

IL6は多彩な生理作用を有するサイトカインで免疫応答や炎症反応の調節において重要な役割を果たしています。その役割は生体の恒常性の維持に重要ですが長期にわたって過剰に産出し続けると様々な病態を引き起こすことが知られてます。①免疫系の調整異常（サイトカインストーム）②血液成分の異常③がん細胞の増殖や転移の促進④骨や軟骨の破壊⑤過剰な炎症反応の誘導（Th17）自己免疫疾患
関連疾患１関節リュウマチ２視神経脊髄炎３成人スチル病４巨細胞性動脈炎５強皮症６悪液質
アクテムラ、ステロイド、抗TNF抗体

口腔感染病２（病は口から）

５関節リウマチ　　　　関節リウマチは自己免疫疾患の一つで関節を包む滑膜に慢性的な炎症が起こりひどくなると骨や軟骨までも破壊していく病気である。歯周病菌のＰ・Ｇ菌は生体中のペプチド中のアルギニンをシトルリンに変換する酵素ＰＰＡＤをもっていてアミノ酸の配列を変えて自己ペプチドとして認識されなくなりす。こうして変化した非自己ペプチドが全身の各所で自己免疫疾患を起こすと言われてます。
６妊娠中の歯周病による早産リスク　　　　妊娠すると体内でプロスタグランジンという生理活性物質が増えます。これは身体の働きを調整するもので胎児が成長するにつれて量は増えて一定量を超えると出産が始まります。プロスタグランジンは妊娠中だけではなく炎症の場合も増加します。妊婦が歯周病の場合血管内の慢性炎症によりプロスタグランジンが増えプロスタグランジンの子宮収縮により胎児の発育を阻害したり早期に陣痛を起こしたりします。妊娠中は女性ホルモンの分泌量が増えることにより歯周病菌の増殖に拍車をかけ歯肉の炎症を引きやすくなります。
７高齢者の誤嚥性肺炎　　　　　　　食べ物や唾液を飲み込んだ時に食道ではなく気道に入ってしまうことを「誤嚥」という。その時に一緒に口腔内細菌も誤って肺に流れ込みそこで増殖することで起こる肺炎が誤嚥性の肺炎です。高齢になると顎の下の筋力の衰えにより飲み込む力が低下します。そうするとむせたりするのが気道に入ったことによる反応です。誤嚥しやすい状態です。さらに体力が衰えてむせる反応が起きにくくなると知らず知らず唾液に含まれる歯周病菌が肺に入りやすくなります。免疫もさらに落ちていて抗生剤に耐性菌ができることにより治療が困難になるので口腔ケアの必要性が必要となります。
８腹部大動脈瘤、大腸癌、すい臓の老化　（膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN）
　　　　「フソバクテリウム」がそれらの病因としての因子としてかかわっている。

歯周病学領域のレーザー治療

１歯肉切除　　　レーザー治療は従来のメスや電気メスでは不可能な手術を出来ることから神の指先といわれている。口腔外科では軟組織の切開、凝固、止血、蒸散に応用されている。何故止血効果があるといえば毛細血管を熱凝固してしまうからである。又赤血球にエネルギーが吸収されると凝固が生じ、血液の流れが低下するスラッジ現象を起こし次第に血管が詰まり血栓状態を作ることになるからである。CO2レーザーは軟組織の切開に優れ組織の表面を蒸散しながら切開するから止血にもすぐれていて逆にレーザー縫合もできる。舌の手術や血管腫、上唇小帯、粘液嚢胞の手術に適している。
２歯肉の蒸散　　適応症は炎症歯肉。特に歯間乳頭部や辺縁歯肉の蒸散に有効である。難治性口内炎。最大の特色は無麻酔下で歯肉の蒸散が可能である。
３歯周ポケットの消毒、殺菌　　　　歯肉からの出血や排膿は歯の周りに出来た歯周ポケット内の汚物や、細菌、ウイルス、真菌などの微生物が原因特に歯周病菌が原因となり生じるものでありこれらを減数すれば臨床症状がよくなる。もちろん蛋白源を取り除くためにブラッシングが必要である。ただし根分岐部病変や深いポケットや瘻孔の中の奥深くに潜んでいる歯周病菌は歯肉をはぐるなどの外科手術である。
４歯周ポケットの掻把　　　　歯周ポケットの掻把とはポケット内に停滞している歯周病菌を掻きだすよりもレーザーエネルギーを使って蒸散することである。根分岐部病変、辺縁性歯周炎、根尖病巣からなる膿瘍など。
 

不定愁訴

【虫歯ではないのに現れる歯の症状】　　　　１熱いもの、冷たいものを食べたり飲んだりすると歯がしみる。２強く噛めない３噛　　　　むと痛い４治療した補綴物や入れ歯がしっくりしなくて噛めない５歯肉から出血がある６歯ぎしりしたり食いしばりがある　　
【口やあごなど顔面に現れる症状】　　　　　１口が開きにくい２舌や口の中を頻繫に噛む３口内炎４口角炎になりやすい５唾液が出にくい
【それ以外の肉体的な症状】　　　　　　　　１首、肩が凝る２いびきをかく３片頭痛がする４頭の痛み、便秘、下痢などの胃腸障害がある
これらは不定愁訴と呼ばれている。かみ合わせ不具合（咬合不全）からなることが多いです。かみあわせがいいと嚙むこと並んで呼吸のたびに脳に良い刺激を与えている。つまり呼吸のたびに背骨がたわみ、後頭骨が振動し蝶形骨が揺さぶられるという一連の動きによって脳の視床下部や脳下垂体に良い刺激が与えられているのです。これらは自律神経や内分泌の機能を左右する重要な器官である。不定愁訴はかみ合わせの（咬合不全）の不具合により顎や後頭部の筋肉が緊張し、くびや肩、背中などがこって硬くなってきます。筋肉が硬くなれば背骨の柔軟なたわみがなくなり後頭骨や蝶形骨の動きが止まり脳によい刺激が伝わらなくなります。従っていやな刺激が伝わり自律神経や内分泌機能が狂ってきます。自律神経は体温、呼吸、血圧、消化など生理現象を司っており自分たち意志ではコントロールできない神経です。緊張や興奮を引き起こす交感神経と緊張を解いたり穏やかにする副交感神経のバランスで成り立っていますが、このバランスが崩れると自律神経の支配下にある臓器の働きが低下し上記にある様々な不定愁訴の原因になります。


 

口腔感染病１

歯周病はポケットの細菌によって口の悪さをするだけではなく歯の根元を走る血管内に忍び込み全身のあちこちにひろがっていきます。口の中で破壊的な現象が起きることよりずっと早くごく軽い歯周病の段階から、病原菌は血液の流れにのって全身に広がっていくのです。これらを「口腔感染病」といいます。歯周ポケットの細菌は種類もたくさんあるが特に特に危険度が高いＰｇ菌’（ポルフィロモナス・ジンジバーリス）Ｔｇ菌（トレポネーマデンチンコーラ）Tf菌（タンネレラフーサイシア）が三大悪とされています。いま流行りのフソバクテロイデスなど多種類ある。歯周病菌は嫌気性で桿菌で歯肉滲出液などに人間が食べた食べかすなどを酵素を使って増殖していきます。また赤血球などのヘモグロビンなどのヘム鉄も好物です。これらが毛細血管を通じて体の病気の病気の
発症・悪化に大きくかかわってきます。そこで体の各臓器で最近の存在を見つけ出すのは遺伝子増幅法やシークエンス技術といった遺伝子解析技術が応用されています。遺伝子増幅法は細菌の死骸に含まれるDNAを増幅させ確認する。ちなみにコロナのＰＣＲ検査は逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法）。シークエンス法は遺伝子の配列を調べる分析技術で細菌の種類分けに役立つ。細菌の数は細菌カウンターで調べることが出来る。細菌の持つ毒はエンドトキシンとエキソトキシンがあるが歯周病菌はエンドトキシンで毒性が弱いが慢性炎症になりやすい。エンドトキシンの本体は脂質と糖質が結びついたリポ多糖（LPS）歯周病菌の細胞壁を構成
１動脈硬化　　　　アテローム性動脈硬化と中膜硬化と細動脈硬化がある。この中で最もみられるのがアテローム性動脈硬化である。要因としては高コレステロールや高血糖や高血圧である。最近は歯周病菌の持つエンドトキシンが血管の内壁に定着し炎症が起きる。炎症による血管の損傷を修復するためにLDLがやってくる。活性酸素によって酸化したLDLがマクロファージによって貪食されてアテローム性プラークが出来て破れると血小板が集まり血栓ができる。血管が詰まって血液の流れがstopすると周辺の組織は壊死してしまうのです。
２糖尿病 腎臓病            歯周病菌による慢性炎症を食い止めるために免疫が働きだすとTNFーαというサイトカインが分泌される様になります。このサイトカインが血糖をコントロールするために重要なインスリンを邪魔することで血糖値が下がりにくくなるのです。高血糖が続くと血管のダメージが強まり歯肉の血流も悪化し互いが互いの状態を悪化させていくのです。さらに血液中に細菌や毒素が混じれば腎臓の負担も増す。又糖尿病で血糖コントロールがうまくいってないと腎臓の毛細血管にもダメージがおよび腎機能の低下が起こりやすくなります。
３癌　　　　癌は発がん性物質や紫外線、ウイルスなどが原因で正常な細胞の遺伝子が傷つき不死の細胞へと変異することで生じることで起こる病気とされてましたが最近は歯周病など慢性炎症によって細胞の癌抑制因子が働かなくなったり癌の発生に関わる遺伝子が発現しやすくなったりことも癌化を招く大きな誘因となっています。遺伝子の本体であるDNAを折り畳むために使われるヒストン修飾が慢性炎症によって変化を起こすことにより癌関連遺伝子のスイッチが入ったり切れたりすることが発がんに影響するのです。
４アルツハイマー型認知症　　　アルツハイマー型認知症の人の脳から歯周病菌の中で特に凶暴なポリフィロモナス・ジンジバーリス（P・G菌）の内毒素であるLPSが高い頻度で出ます。アルツハイマー型認知症が発生する前後ではＰ・Ｇ菌やＴ・Ｄ菌の血清抗体値があがるという報告があり歯周病菌のエンドトキシンを血中に投与すると脳にβーアミロイド蛋白が沈着することがわかってます。アルツハイマー型認知症はβーアミロイド蛋白がたまることにより起こる病気です。