広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

④骨は全身機能を制御する

【骨はCaやPの貯蔵庫】骨はコラーゲン線維の鉄筋とリン酸カルシウム結晶のコンクリートで構成されてますが骨格系支える強靭な構造物というだけでなくCa、Pの生体内最大の貯蔵庫として役割を担ってます。①Ca濃度・・・Ca2＋は骨格筋よ心筋の収縮から神経活動、免疫・血液系といった多くの細胞の機能に関わりその役割は極めて多岐にわたってます。ここではカルシウムとリンについての働きを考えて」行きたいと思います。体内では細胞内や血液中のCaが厳密に制御されています。その濃度を保つために必要に応じて骨からも血液中に動員します。その際破骨細胞が活性化して骨を壊すことで血中へCaを放出させます。血液中では２mMの濃度で維持されています。細胞内ではＣａ２０ｍＭ、細胞外ではＮａが１３０ｍＭで細胞内が１０mMでKはその逆です。細胞内外で濃度差が大きいのはCaをおいて他ならない。何故かというと細胞膜にCaポンプが存在し細胞内から細胞外にCaを出しているからです（byATP）もう一つは小胞体にもポンプがありそれにより小胞体に細胞質内にCaが豊富にありCaの貯蔵庫と呼ばれています。定常状態ではCaは２０ｍMぐらいですが細胞に刺激が入ると細胞内のCa濃度が急上昇します。神経細胞や骨格筋や心筋などが

③骨の動的平衡

【１破骨細胞と骨芽細胞による動的平衡】骨の動的平衡とは正常骨代謝の場合は骨芽細胞と破骨細胞がうまく機能しているときは骨量も骨質も保たれているが骨粗鬆症の場合は骨量が低下すると破骨細胞が加齢、ホルモン欠乏などで活性化し骨質が増えてさらに骨密度が低下する。骨の動的平衡は常に新しく健康な状態に保たれていることで体の支持組織としての強靭性が維持されていることが重要です。この骨代謝の過程が生体が本来備えている重要な調節機構です。【２破骨細胞は賢い細胞】①破骨細胞と児湯が細胞の連携・・・骨を壊して吸収する破骨細胞は血液系のマクロファージが特殊に変化して生じたもので骨を食べるのに特化した細胞です。破骨細胞の元になるマクロファージは血中から骨の表面近くに入ってきて骨を作る骨芽細胞や骨細胞から放出されるRANKLと呼ばれる分子を受け取ることで破骨細胞前駆細胞（RANK）が破骨細胞に分化します。②破骨細胞の見た目・・・破骨細胞は複数のマクロファージが融合して巨大な細胞になります。（大きな細胞の中に元々のマクロファージの核がたくさん入った多核細胞です）。大体５～１０個くらいのマクロファージの核が融合して破骨細胞が出来ていますが病的な状態では２０個以上が融合して出来る超巨大細胞になることもあります。破骨細胞には骨を壊して吸収するための特殊な装置があります。代表的なものはタンパク質分解酵素である「カテプシン」や「プロトンポンプである。カテプシンは鉄筋部分（コラーゲン）を壊すタンパク質分解である。プロトンポンプのH＋はコンクリート部分であるCa結晶を溶解するために必要です。破骨細胞には骨表面に強固に接着するためのインテグリンという分子や「酒石酸抵抗性酸性フォスファターゼ（TRAP）」という酵素が存在してます。サブタイプのTRAPー５bは破骨細胞の活性が上がると血中に放出されるので破骨細胞による骨吸収を調べる臨床検査として用いられている。【３骨芽細胞はどうやって骨を作っているか？】①骨芽細胞はあまり動かない・・・骨芽細胞は間葉系細胞と呼ばれてます。全身に存在し結合組織を構成する繊維芽細胞という細胞を多く占める。間葉系は発生段階で様々な組織に侵入し基本的にはあまり動かないでその場所で増殖・分化して機能を発揮します。骨芽細胞の元となる骨髄内繊維芽細胞は骨に豊富に存在し破骨細胞が壊した骨表面に集まって骨芽細胞になり骨を形成します。骨芽細胞は骨を作るために必要な特徴的な分子が存在します。鉄骨の主成分であるⅠ型コラーゲンやコンクリート部分のリン酸カルシウムやその他の重要な分子の形成に必要な「アルカリフォスファターゼ」などがあげられる。又骨芽細胞に特異的に発現し全身機能を制御しうるとされている分子に「オステオカルシン」があげられる。ALPやオステオカルシンについては骨芽細胞の数・機能に応じて血中濃度が上昇するので骨芽細胞機能を評価する検査として用いられています。②骨芽細胞の働き・・・骨芽細胞は「基質小胞」と呼ばれる細胞より小さい袋状の構造物を放出していることが分かりました。この中にはリン酸Caやコラーゲンやその他骨化に必要な酵素群が含まれていて前骨芽細胞に向けて投げつけることで骨が形成される。後遺伝子の発現を抑制すると言われているマイクロRNAも含まれている。【４破骨細胞と骨芽細胞はジョブパートナー】骨は常に｛破壊と創造｝が繰り返される動的平衡状態である。骨に集まったマクロファージを最終的に破骨細胞に分化させるのはRNKLでしたがこれらの間にはコミュニケーションとして様々な分子の関与が報告されてます。Wntと呼ばれる細胞の増殖や分化を制御する一群のタンパク質の役割です。Wnt５aは骨芽細胞から分泌されて破骨細胞の分化を増強させることが出来ます。逆にWnt10bは骨芽細胞に作用してその分化を制御します。【５骨細胞は？】骨芽砂防はレンガを積むように基質小胞を骨表面に重ねて骨を作りますが骨成分に埋もれてしまい「骨細胞」と呼ばれる状態になります。骨細胞は骨に埋もれた細胞体から細長い突起を出しておりこのチューブ状の構造物が骨の隙間に張り巡らされいる。（骨細胞管状ネットワーク）骨芽細胞が作って破骨細胞を最終分化させる分子のRNKLですが骨細胞のRNKLの方がより重要です。又骨細胞はスクレロスチンという分子を作り骨芽細胞に作用することにより「骨形成をやめる」シグナルを出すことも言われています。これにより骨粗鬆症の治療で用いられています。FGF23というP濃度を制御するホルモンを作っている。(歯周病の再生療法として®リグロスがある）【６バランスがもたらす病気】①骨粗鬆症の治療・・・年齢とともに骨芽細胞の機能が低下して破骨細胞の機能が亢進する状態が骨粗鬆症です。女性に多いのがエストロゲンはは破骨細胞の機能を抑制することが知られており閉経とともに低下することで破骨細胞の機能が亢進するからです。この状態では破骨細胞が破壊・吸収した分の骨の量を骨芽細胞が埋め戻せないので時間とともに骨の量（密度）が低下します。（治療法）１）働きすぎている破骨細胞の機能を抑制する。（骨吸収抑制剤）２）骨芽細胞の骨形成機能を増強させる（骨形成促進剤）
１）には破骨細胞の機能低下または細胞死が湯堂される「ビスホスホネート製剤」ＲＮＫＬに対する抗体（デノスマブ）２）骨芽細胞の機能を亢進する副甲状腺ホルモンの類似体である「テリパラチド」や骨細胞が作って骨芽細胞の機能を抑制するスクレロスチンの機能阻害抗体（ロモそズマブ）選択的エストロゲン受容体ジュレータ（SERM）②悪玉破骨細胞がもたらす病・・・関節リュウマチや悪性腫瘍②骨を作りすぎてしまう病・・・先天的な遺伝子異常によって破骨細胞が機能しないことによって骨吸収が出来ず骨が非常に硬くなります。これを大理石病です。骨髄腔がないため造血細胞は肝臓・脾臓で造血します。

②見えない骨を見る科学

【骨の研究】骨から解析できる情報は形などの物理的特徴だけではありません。骨の中のコラーゲンを測定することでその骨の中のコラーゲンに含まれる「放射線炭素」の量を側てすることでその骨がいつの時代か測定することが出来ます。炭素原子は質量数が１２の１２Cが一般的ですが大気中には質量数が１４Ｃが微量に含まれている（放射線炭素）。この１４Cha空から降り注ぐ宇宙線が大気と衝突してできた中性子が１４Nにあたってできたもので不安定で時間をかけてゆっくりこわれていきます（５７３０年で半減）体が生きていると呼吸などを介して常に大気と炭素原子とのやり取りで骨の中のコラーゲンにも大気中と同じ含有量で１４Cが含まれますが死んだら地中に埋もれてしまうとその時点で１４Cは徐々に減ってきてます。従って骨の中のコラーゲンの中にどのくらいの１４Cが残っているかによっていつ亡くなったかわかります。骨は生きているときの方が常に壊されたり新しく作られたりをくりかえしているので動いていて柔軟で死んでからの方が硬くなりやすい。【レントゲンで骨の形が見えた】X線の技術はその後X線CTが登場し全身の骨やぞうきが可視化できますがマイクロCTは骨内部の微細構造まで詳細に可視化することが出来ます。具体的には海綿骨の網目を構成する「骨梁」と呼ばれる構造の一本ごとの太さや数、小さな表面の欠損まで骨の内部構造が分かります。骨密度はDEXAと呼ばれるX線照射方法が使われています。（２種類の異なるＸ線を用いることで骨と骨以外を撮像しそれらの領域の比をとることで正確かつ定量的に骨の密度をはかることが出来ます。【骨形態計測】①骨を真ん中できったらどのようになっているか？・・・骨の中は中空になっていて外側には皮質骨で中は海綿骨である。海綿骨は背骨（脊髄）など全体の体重を支える骨では充実しており手足の骨は海綿骨は発達しておりません。骨粗鬆では海綿骨の密度が低下すると背骨がもろくなり骨折しやすくなります。（圧迫骨折）②骨形態計測・・・これにより海綿骨の骨量の体積やそのほかの骨のない空間の体積を正確に計測することが出来ます。特殊な染色をして骨芽細胞や破骨細胞の数や機能を評価することもできます。骨芽細胞はＡＬＰを多く含んでおりこれを染色することで位置や数が解析できます。破骨脂肪はＴＲＡＰという酵素が含まれておりこの活性を見る染色法によって描出する。これにより数とその機能を評価することが出来ます。骨形態計測法で骨芽細胞が減ってきているか破骨細胞の数が増えすぎているかなどの区別が出来る。破骨細胞による骨吸収の低下を疑う場合骨吸収を受けている骨の表面を計測することで数が低下しているのか、数は変わらないが骨破壊の機能が低下しているか区別することが出来ます。【免疫学を発展させた細胞を分類する技術】①骨の中空で暮らす細胞・・・中空とはすなわち骨髄です。ここにいる細胞は血液系細胞と呼ばれるもので全身を流れる血液の中で白血球や赤血球、血小板といった細胞はすべて骨髄の中で作られます。これらの大元の細胞が「造血幹細胞」である。ちなみに破骨細胞はマクロファージの一種で骨髄由来である。これら造血幹細胞は胎生期には肝臓にいます。生命の維持に必須である造血幹細胞やそこからの血液細胞の分化・発生という重要なシステムを守るには骨髄はちょうどよい場所です。②フローサイトメトリー・・・リンパ球の機能の解明を飛躍的に貢献したのがフローサイトメトリー法です。見た目には差がないリンパ球ですがそれぞれの細胞には特徴的な形をした分子を発現しています。この個別の細胞表面分子を特異的に認識する抗体を用いて蛍光標識することで各細胞を色分けする技術がフローサイトメトリー法です。色分けした細胞を細かい流路で流しながら一つずつ色を測定することによりどのような種類の細胞がどのくらいの数いるのかを把握できます。

①骨は身体を支える柱

【骨とは何か？】①活動的な骨の実態・・・人間には頭蓋骨から背骨、手指の骨など大小合わせて２０６本の骨があります。骨は歯と並んで体の中で最も硬い組織の一つですが実は常に少しずつ壊れたり作られたりしています。「壊される」「作られる」のバランスが保たれていることで一定の状態に保たれています。これを動的平衡状態という。②高速道路と骨の補修に共通点・・・骨は身体を支える支持組織としての機能がまず第一に考えられる。しかし立ったり歩いたりといった普通の生活をしているだけで骨には微小な「傷」が入ってしまい放ておくと年月とともに積り積もって骨がもろくなって折れやすくなります。そこで古い痛んだ骨を壊して、新しい骨を作るといった定期的な補修作業を常に繰り返しする必要性があります。高速道路も同じです。又骨が壊されて作られたりするのに別の理由があります。第二に骨は大切なものが保存されていて必要に応じて骨が壊されることにより溶けて流れ出ていきます。代表的なものがCaです。骨は身体の中でCaの最大の貯蔵庫でありCaが足りない時はホルモンにより骨が壊されることで血中Ca濃度上昇させ維持します。骨は皮質骨と海綿骨から成り立っている。前者が重力に越して体幹部を支えるのに対して後者は外部から衝撃が加わったときのクッションのような役目をします。③骨は建築構造物・・・骨の構造は膠原繊維（Ⅰ型コラーゲン）の骨組み（柱）の周りにリン酸カルシウム結晶が蓄積されています。鉄筋コンクリートで言うところの鉄筋が膠原繊維でコンクリートがリン酸カルシウム結晶である。【骨の鉄筋・・・コラーゲン線維の束】コラーゲンは軟骨や皮膚や歯と歯槽骨にある歯根膜など体中の組織に含まれます。コラーゲン線維は分子量が薬１０万で細長いコラーゲンタンパクがたくさん集まってできている。コラーゲンタンパクはらせん状のばねのような構造をしていてこれが少しずつ重なりあって出来ているのがコラーゲン線維である。骨はⅠ型で軟骨はⅡ型である。コラーゲンタンパク質は繊維芽細胞により合成されると「毛糸」を編むようにつながっており繊維状の構造物となっており骨では鉄筋となる。さらに骨のコラーゲンには平行する線維との間をはしごのようにつなぐ構造（架橋構造）がありある種の「しなやかさ」をもたらしています。これが老化や生活習慣病など変化することにより骨の強さ≒硬さが低下して脆くなることがいわれてます。【骨のコンクリ―ト・・・石のようなハイドロキシアパタイト】①骨は「ユニークな構成」のコンクリートの方はリン酸カルシウム結晶はリン酸カルシウムと水酸化カルシウムの結晶の複合体で燐灰石に近いものです。別名ハイドキシアパタイトと呼ばれています。これは無機質です。コラーゲンは無機質です。ハイドキシアパタイトは歯の成分にもなっている。骨のコンクリート部分は骨芽細胞が血中を流れるCaやPを取り囲んでハイドロキシアパタイトの小さな固まりを作っていきます。Ⅰ型コラーゲンに沿ってブロックのように積まれていきます。②ハイドロキシアパタイトの謎・・・骨コンクリートが結晶構造の変化も含めどのように劣化するかどのように補修作業を誘導するかはまだわかっていません。【骨の支持組織の破綻】①骨粗鬆症・・・支持組織である骨が劣化して脆くなるとちょっとしたことで骨が折れてしまうことです。骨密度が低下した状態です。骨密度は骨の体積全体の中でハイドロキシアパタイトの部分がどれだけ詰まっているかを表す割合です。皮質骨よりも海綿骨の方が骨粗鬆症による影響を受けやすく海綿骨の現象が外的刺激に対する適応力を低下させ骨折につながる。②骨の動的平衡を保つ役者（骨芽細胞と破骨細胞）・・・健康な骨では破骨細胞と骨芽細胞がつりあっているが加齢によって崩れます。それで骨粗鬆症となります。治療は破骨細胞の働きを抑えたり（骨吸収抑制）骨芽細胞の働きを高めたり（骨形成促進）します。

Occlusal Microtrauma

Microtraumaとは急性損傷を生じない程度の反復的な機械的な負荷が時間経過とともに生体の適応能力、修復能力を超過することで組織的に累積的な構造的・機能的・分子生物的な変化を引き起こす時間依存性の生体応答現象である。時間の経過とともに初期には無症状であるが繰り返しの負荷により徐々に進行する。Adptive faiilure（適応破綻）は負荷（強さｘ頻度ｘ時間）＞適応（修復ｘ回復ｘ調節）で定義されている。口腔内でのOcclusal　Microtrauma（咬合性微小外傷）は咀嚼系における反復的な低～中等度の咬合負荷が生体の適応能力・回復能力を時間的に超過することにより歯質、歯根膜（歯周組織）、補綴構造、神経筋系において累積的にかつ進行形の構造的、機能的、分子生物学的変化を生じる生体応答現象である。閾値以下の負荷が習慣的に反復的に加わることで組織の適応限界を超えていく累積現象であり臨床的には歯質から顎関節に至るまで多層的に現れる。【歯質】では咬耗の進行、咬頭の平坦化、切縁短縮、対合歯と一致するファーセット形成が出来る。これらが習慣的に反復荷重が持続するとエナメルクラックやマイクロクラックが徐々に拡大し咬頭破折や垂直性歯根破折へ移行する。象牙質が露出すれば咬合時痛や冷水痛などが起こり歯髄に対する慢性的刺激は歯髄充血や可逆性歯髄炎症状やクラックトゥース症候群としてあらわれる。【歯周組織】歯の動揺やフレミタス(振動）が起こる。いわゆる咬合性外傷です。歯根膜腔の拡大、アタッチメントロス、ラミラドゥラの変化が確認され、慢性化すると垂直性骨吸、補綴物や修復物の脱離、セメント溶出、インプラントにおいてはクレスタルボーンの変化や部品破損が起こりやすい。【神経筋系】咬筋や側頭筋の圧痛、起床時の顎疲労などパラファンクションと関連強い。【顎関節】これらの機動的過活動が持続すると顎関節にも影響が及び開口障害、雑音、疼痛が起こる。これらの臨床症状は緩徐進行性の現象であり習慣性、反復負荷と生体適応限界のバランス崩壊として理解されるべきである。外傷性咬合から、負荷・適応・回復のバランスが破綻する動的プロセスとして咬合を再解釈する過程の中で確立してきたものである。（日本歯科新聞）

④片頭痛の最新治療

【片頭痛の発生機序】片頭痛の患者さんに共通しているのは脳の過敏性の遺伝子的な要因でいろんな誘発因子によって頭痛を誘発してしまう脳の「恒常性の破綻」。これはコンピューターが誤作動を起こすように脳の一部がバグってしまうという現象が一時的に生じやすいということです。これにより頭痛の他、吐き気や感覚の異常、自律神経の乱れなどがある。片頭痛の発生のメカニズムは知覚神経である三叉神経と脳血管が頭痛を産生してます。三叉神経に頭痛の原因となるタンパク質（CGRP）を放出するよう司令塔が視床下部の脳深部にありCGRPが脳血管のCGRP受容体に結合して血管が拡張、炎症を起こし頭痛発作が起こります。【片頭痛の急性期の治療】急性期では鎮痛剤でマイルドな非オピオイド鎮痛薬を用いる。アセトアミノフェン®カロナールロキソプロフェン®ロキソニンなど。これでよくならない場合はトリプタン製剤となる。片頭痛は血管の収縮・拡大を調節する作用のあるセロトニンが何らかの原因で大量に放出されることで起こります。セロトニンが大量に出ると脳の血管が収縮しますが、セロトニンが出尽くしてしまうと今度はその反動で脳の血管は拡張します。これにより脳の三叉神経が刺激されCGRP（カルシトニン遺伝子関連タンパク）という血管を拡張させる性質を持つタンパク質が放出されることが原因です。トリプタン製剤は三叉神経は５HT1Dに脳血管は５HT1Dに働き脳血管を収縮しCGRPの放出を抑制し片頭痛発作を鎮めます。飲むタイミングは頭痛を感じ始めたら６０分以内でないと効果が出ません。【５種類のトリプタン製剤】
（１）スマトリプタンコハク酸塩®イミグラン内服・点鼻・自己注射（２）リザトリプタン®マクサルト内服（３）エレトリプタン®レルパクックス（４）ゾルミトリプタン®ゾーミック口腔内速溶錠（５）ナラトリプタン®アマージ内服長時間持続【服用のタイミングを心配しないですむ新しい薬】ジタン系片頭痛治療薬・・・ラスミジタンコハク酸塩®レイボー、小分子ＣＧＲＰ受容体拮抗薬）®ゲパント【片頭痛の予防薬】（１）ロメリジン酸塩®ミグロス・・・ＣＡ拮抗剤で血管の平滑筋にアルカルシウムチャネルの機能を阻害して血管の収縮を抑制したりセロトニン受容体の遮断により異常放出を抑制することで片頭痛の初期症状である血管の収縮を抑えます。（２）プロプラノロール塩酸塩®インデラルβ遮断薬・・・血管の平滑筋のβ２受容体を遮断して血管拡張を阻害したりセロトニンの放出抑制することにより片頭痛を予防します。（３）バルプロ酸ナトリウム®デパケン・・・抗てんかん薬でGABAの代謝酵素を阻害することでセロトニンの働きを調整し脳内の神経興奮を抑制する。（４）アミトリプチリン®トリプタノール・・・抗うつ剤。神経伝達物質のセロトニンは減りすぎても頭痛の原因になります。抗うつ剤はセロトニンの量を増やす働きがあるためうつ病の有無に限らず片頭痛の予防薬に適している。（５）抗CGRP関連製剤・・・片頭痛の疼痛期が到来して作用する。ガルカネズマブ®エムガルティ、フレマネズマブ®アジョビ、エレヌマブ®アイモビーグ抗CGRP受容体抗体

③涙や鼻水を伴う激烈な頭痛、三叉神経痛、自律神経性頭痛（TACs）

【「群発頭痛」が代表だが他のタイプもある】眼の奥や目の強烈な痛みとともに涙や鼻水がずるずると出てくる。三叉神経痛、舌咽神経痛、自律神経性頭痛（Trigeminal　Autonomic　Cephalalgias）などがあります。群発頭痛もいろんな形があります。「1年に1回、日に1回だけ夜中に一時間、片側の芽が痛む頭痛」発作時間も3時間以内で様々で片側だけでなく左右交互に痛む「左右交代性」の患者さんもみられる。夜中に起きやすい傾向があり高身長の人に多い。激しい症状の原因として脳の視床下部の活性化や三叉神経・自律神経の活性化、内頸動脈の拡張などです。クモ膜下出血や緑内障などの病気が原因の二次性頭痛の症状に似ているので注意が必要です。TACsとは目の奥や目の周りが強烈に痛む「顔面痛」と涙や鼻水などの「自律神経症状」（結膜の充血、瞼が腫れる、瞳孔が縮む、汗かくなど）が同時に起こる。TACsの4つの頭痛①群発頭痛（CH）・・・一次性頭痛では緊張型頭痛、片頭痛に続いて多い。目の周囲から前頭部、側頭部にかけて激烈な二日に1回で8回起こり、数週間～数か月の間、発作が続く（群発する）夜間や睡眠中に頭痛発作が起こりやすいのが特徴。5対１で男性が多い。②発作性片頭痛（PH）・・・群発頭痛のような激しい痛みが左右の片側だけに起こり２～３０分分間続く。インドメタシンが良く効く。③短時間持続性片側神経痛様頭痛発作・・・重度の痛みと自律神経症状が左右のどちらかに１日１回以上起こる。刺すような痛みが特徴。三叉神経痛と似ているが自律神経症状がある点において異なる。発作時間は数分～数秒。リドカインや抗てんかん薬のラモトリギン®ラミクタールやカルバマゼピン®テグレトールが有効です。薬で効果が得られないようであれば三叉神経に触れている血管を切り離す「微小血管減圧術」④持続性片頭痛（HC）・・・左右の片側に激しい痛みが起こり３か月以上続く。興奮したり動いたりすると痛みが悪化するのが特徴。痛む側に目の充血や流涙、鼻づまり、眼瞼のむくみ、発汗、眼瞼下垂などの自律神経症状が起こる。発作性片頭痛（PH）と同じくインドメタシンの内服薬で寛解する。（群発頭痛の治療）一般的には鎮痛剤では痛みは治まりません。ガイドラインでは強い痛みを抑える作用のあるトリプタン製剤の中でも短時間で作用する点鼻薬（イミグラン）皮下注が推奨されてます。それ以外だったら酸素療法があります。毎分７リットル１５分間投入します。一酸化窒素の排出を促してくれるため有効率が８０％と高い。


 

③緊張性頭痛

【重い緊張性疼痛は生活の質を低下させる】パソコンやスマホの使用、ストレス社会と関わりが最も深い頭痛が緊張性頭痛です。一次性頭痛の中で最も多い頭痛として知られてます。特徴として左右両側の圧迫感や締め付け感が夕方や週末にかけて、肩や首の凝り、目の痛み、浮遊性の目まいや疲労感を伴うのが特徴です。温めたりアルコールなどのリラックスすることで改善します。片頭痛とは逆です。（原因）としては「反復性」と「慢性」の二つに分類されてます。一か月に出る頭痛の回数により「稀発反復性」「頻発反復性」に分かれ一か月に15日を超える頭痛が「慢性」としてます。頻発性反復は頭や顔の筋肉、胸鎖乳突筋、僧帽筋などが痛むいわゆる「筋肉のこり」の状態である。精神的ストレス、姿勢の悪さや顎関節の戻る位置のズレなどが考えられます。筋肉が凝ると神経伝達物質（PG2）が発生し痛みが誘発されやすくなります。この刺激が繰り返し引き起こされることで筋肉の痛みの受容体が興奮し痛みに対する閾値が下がることで頭痛が発生すると考えられています。この状態がさらに持続すると「下行性疼痛抑制系」が働きにくくなり緊張性頭痛になると考えられています。（治療）ストレスやうつ病を合併している人が多く頭より心が痛い場合が多い。中枢疼痛のメカニズムが関与しており慢性的な思い緊張型頭痛の場合は鎮痛剤だけでは効き目が不十分です。抗不安薬や抗うつ薬の予防薬治療と他のリラクゼーションなどの非薬物療法を組み合わせるのが一般的です。薬物療法はNASIDs。筋弛緩薬。非薬物療法はマイオモニター。筋肉の緊張に関しては電気刺激や入浴、リラックスできる環境にする。顎関節につながる外傷性治療（咬合不全の治療）も必要に応じて改善させることも重要です。

②片頭痛

【片頭痛は頭痛ばかりを見ていると誤認する】片頭痛は起こる前に前兆がある。どんな症状かというとキラキラした光や閃輝暗点と「視覚前兆」と言われるものが９５％以上、次いで多いのが感覚症状で、顔や体、舌などのチクチク感（感覚症状）です。さらに首や肩が凝るなどの症状があるから「緊張性頭痛」によく似ている。視床下部のトラブルで発生しているため、自律神経機能の不具合が生じ様々な症状があらわれます。【片頭痛の原因】片頭痛が発生するメカニズムは十分解明されていないが有力なのは「三叉神経血管説」です。片頭痛の急性期治療に使うトリプタン製剤やCGRP製剤は三叉神経終末から放出されるCGRPというタンパク質が頭痛の原因となっているのでそれをターゲットにした治療法です。患者さんはストレスや月経や空腹や天候など何らかの誘発因子によって視床下部が刺激されます。頭痛の発作2日前より視床下部にトラブルが生じることにより脳の表面の三叉神経へと刺激が伝わり三叉神経からCGRPが大量放出されます。CGRPは脳血管にあるCGRP受容体に結合することにより脳血管の拡張が引き起こされ炎症と痛みが生じます。CGRPが出ていることで頭痛を発生させているのです。これを止めるのはトリプタン製剤でCGRPの出がおさまるのです。ブレーキがかかるのです。しかし使うタイミングを間違えると効かないどころか副作用が強く出てしまうこともあります。【以外に多いMHO】薬剤の使用過多による頭痛もあります。MHO（薬物乱用頭痛）になる患者さんのほとんどは重い片頭痛または緊張性頭痛のある人です。こうなる理由は鎮痛薬の過剰摂取により痛みの神経が過敏になるためと言われてます。人間の体には神経や脳の仕組みとして痛みが発生してもこれを抑制するメカニズムが備わってます。鎮痛薬を服用しすぎるとこの働きが低下し痛みに対する閾値が下がるということです。特にドラッグストアの複合解熱鎮痛剤や片頭痛発作抑制のトリプタン製剤でも起こります。頭痛ダイアリーを見てこれらの薬剤の使用頻度が増えてきたら要注意です。

①片頭痛、緊張性頭痛（1次性頭痛）

【一次性疼痛と二次性疼痛】頭痛はその周囲のどこかが痛みを感じることで発生します。原因としては頭部の血管の拡張、周囲の筋肉の緊張、脳の病気（腫瘍など）、顔や周囲の神経の病気、目や耳、鼻や歯、顎関節や頸椎などの病気があります。又心理的なストレスも頭痛を引き起こします。大きく分けると脳の中や体のどこかに器質的な異常を認めない「一次性疼痛」と器質的な異常を認める「二次性疼痛」とに分けています。器質的とは頭やその周囲、または身体の一部に画像や血液検査など、ところどころの異常が認められるものを言います。その病気を治さない限り頭痛は消失しないものが二次性疼痛である。（代表的な一次性疼痛）片頭痛、緊張性疼痛、三叉神経痛・自律神経系（TACs）（二次性疼痛）くも膜下出血、脳動脈瘤、静脈洞血栓症、低髄液圧症候群、脳腫瘍、副鼻腔炎による頭痛、慢性硬膜下血種【一次性頭痛の代表は片頭痛と緊張型頭痛】これらのうち最も多いのが緊張型頭痛２４％、片頭痛が８％です。頭痛外来では片頭痛が８０％です。【頭痛以外の症状がとてもつらいのが特徴】男女比は1対４で女性に多く20代～40代に多い。頭痛以外に多様な症状を持ち合わせている。「日常動作で悪化する」「首を振ったりすると痛む」「悪心や嘔吐を伴う」「下痢をする」「音や光が嫌になる」「いらいらする」などある。気圧の変化、寝不足や疲労、天気の悪い日や月経の前後など起こりやすい。【頭痛がおさまった後もすっきりしない症状が続く】片頭痛は実際には４０％で「両側が痛む頭痛」である。痛みはズキンズキン、ドクンドクンとする拍動性の他緊張性疼痛のように締め付けられる症状も起こることもあります。緊張性疼痛（顎関節症）と間違いやすいのです。こうした発作が月に1～２回、多い人で週に１～２回起こります。発作は数時間から2～3日続き日常生活に支障をきたし実際には強い痛みは数時間続くことが多く、その後に「頭がすっきりしない症状」つまり余韻症状が持続するパターンが多い。すべての人に共通するのが「悪心または嘔吐」「音過敏および光過敏」