広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

3-③痛みは何故主観的なのか？

３ー②痛みの中枢はどこにあるのだろうか？

【痛みの司令部が中脳水道周囲灰白質】パブロフの条件反射は犬に対してメトロノームの音を使って餌をもらうという報酬は中脳のドーパミン系のニューロンから大脳辺縁系ある部位に伸びる神経線維が関係し行動として尻尾を振るといった嬉しさの感情表現として現れます。思いがけない餌をもらったら大脳辺縁系でドーパミンの分泌が増えます。餌がもらえる合図としてメトロノームの音楽で条件を付けますとメトロノームがなった時と餌をもらった時の両方でドーパミンの分泌が増えます。メトロノームの音で餌がもらえる条件付けがされてしまうとメトロノームの時だけドーパミンの分泌が増え餌をもらった時にはドーパミンの分泌は増えませんでした。餌をもらうことが当たり前になってしまうのです。しかし条件がなされた後メトロノームの音が鳴っても餌がもらえなかった場合ドーパミンの分泌が増え餌だけの時はドーパミンの分泌が増えました。痛みを伴う電気ショックという侵害刺激を与えた場合は反応の中心が脳水道周囲灰白質（PAG）【意識レベルの調節を行う脳幹は神経伝達物質の配送センター】麻酔下の手術で侵害情報が大脳に伝わらなければ痛みが生じない。脊髄や大脳皮質ではニューロンが集まって神経回路網を作り上げているのに対し脳幹の神経回路網はニューロンからなる灰白済つを作らず網目状になり神経線維束の白質と混在します。脳幹の橋の下部の脊髄を切断しても猫は覚醒するが橋の上部の脳側で切断すると睡眠状態になったことから脳幹のこの部分が意識レベル関係している『脳幹網様体賦活系』と名付けられた。（京大ミス）網様体は感覚情報を受け取り、感覚、運動、自律神経へ強い影響をおよぼしている。報酬系のドーパミン、セロトニン、ノルアドレナリン、ヒスタミンからなる。脳幹が意識レベル関係していることは抗ヒスタミン薬が眠気を引き起こすことからも理解できる。これらは下行性疼痛とかかわってきます。ドーパミン、ノルアドレナリンはチロシン、セロトニンはトリプトファン、ヒスタミンはヒスチジンから合成できます。グルタミン酸はアミノ酸そのものです。【下行性疼痛抑制系はモルヒネの作用点】中脳水道周囲灰白質を刺激すると脊髄からの侵害状の脳への出力が抑制されました。中脳水道周囲灰白質を刺激しながら開腹手術すると痛みを引き起こさないからこれを『刺激誘導性鎮静法』これらのことから脳幹から脊髄に神経線維を出して侵害情報の伝達を強力に抑制する経路は『下行性疼痛抑制系』となずけられてます。モルヒネはその代表格です。オピオイド受容体は視床、中脳水道周囲灰白質や脊髄に分布します。鎮静作用を持つペプチドは『内在性オピオイドペプチド』と呼ばれてますがその中でモルヒネが作用する受容体に強力に作用したのはβーエンドルフィンです。この前駆体タンパクは鎮静作用とステロイドホルモンの産生を促進するです。分娩時のようなストレスの時は前駆体プレプロオピオメラノルチンが脳下垂体から分泌されACTHとβーエンドルフィンが大量に血中に分泌されます。
 

3-①痛みの中枢はどこにあるのだろう・・・痛みは脊髄から脳にどのように伝えられるでしよう

【痛みの感覚と痛みに伴う情動、気分と感情】がん患者例で痛みには感覚成分と感情成分があることがわかりました」。痛みは生命体にとって直接傷害を及ぼす危険を知らせる警告システムとして最も基本的な感覚で進化の過程で保存されてきました。大脳皮質が発達するにつれ、行動に感情が伴うようになります。つまり情動、気分、感情などがあり情動は警告システムが作動したときに動悸、血圧の上昇、発汗など短期の生理的な反応に気分は情動反応が長く続く状態に用います。感情は意識的な情動反応に用いられ主観的になります。痛みに注意がいくと痛みが強まり、気がそれると弱まるように痛みの認識はその時の注意の度合い、精神状態、その人の過去の過去をはじめ多くの因子により影響を受けます。【脳の構造と痛みの脳への伝達経路】脊髄に続く脳幹は（全身の感覚・運動情報を様々な
領域に伝える神経線維）（脳で処理された情報を脊髄でフィードバックする神経線維）（脳から運動ニューロンに指令する神経線維）の３つです。脳幹は延髄、知覚と運動機能を統合する小脳の出入り口にある橋と中脳に分けられます。間脳には視床と視床下部があります。視床は感覚情報の大脳皮質の中継点である。（嗅覚以外）視床下部はストレス分泌や血管収縮、拍動、発汗など自律神経系を制御しています。大脳皮質は前頭葉、頭頂葉、後頭葉、側頭葉に分けられます。（体性感覚野、運動野、聴覚野と決まった感覚情報を処理する部位）と（意思決定と運動行動の制御する前頭部前頭葉）と複雑な脳の統合機能に関する（連合野）と呼ばれる部位があります。記憶形成の（海馬）、恐怖や情動の情動の表現に関係する（偏桃体）などは大脳辺縁系と呼ばれている。喜び、愛情、怒り、痛みなどの情動で役割をはたしているので情動脳と呼ばれている。痛みの脳への伝達は脊髄後角のニューロンから出た神経線維が脊髄の正中線を越えて視床で感覚識別する外側系と痛みを伴う感情認識を行う内側系に分かれます。例えば脳梗塞は体性感覚に傷害を受けた場合痛み部位や性質をいえず侵害刺激を受けた場合ははっきりしない不快感で終わる。【痛みにかかわる部位のｆＭＲＩ】痛みの感覚成分に受容な役割を果たすのはイオンチャネルであるがもう一つは経験をへて形成された脳の神経回路網が関係します。ニュウロンの神経活動は生体の一日に使うエネルギーの約２０％である。多くは静止膜電位の維持に使います。脳の血流量と酸素消費の増加が関係してます。ｆＭＲＩは脳の酸素消費の変化を見ることにより機能的な脳の神経活動を記録しています。侵害刺激により体性感覚野だけでなく痛みで活性化される脳の部分がパッチ上にとらえられる。脊髄から外側系により視床から体性感覚野が活性化される部位の集団です。それらを刺激すると急性痛となります。最近は脳が活発に働いている時ではなく安静の時に活動するデフォルトモードネットワークという神経回路網があることがわかり下行性疼痛抑制系と関連付けて痛みと強い関係が提唱されています。
 

2-⑤痛みはどのように脊髄に伝えられるのでしょう

【痛みの最初の中継点・脊髄とゲートコントロール説】冷たいものや熱いものに触れた時にその刺激がどのように伝えられるかというと後根神経節にあるニューロンから出た神経線維はすぐに枝分かれして皮膚や筋肉に向かいもう一方は脊髄に向かい後ろ側から脊髄に入ります。灰白質の脊髄ニューロンは後角の浅いところから第１層第２層になっていて脊髄にあるニューロンは①皮膚などの末梢神経から感覚神経の終末②脳幹から入力する下行性疼痛抑制系のニューロンの神経終末③脊髄から脳に出力するニューロンPその出力を制御する④介在ニューロンがあります。無髄神経と有髄の細い神経は体表の温度変化を伝えます。有髄の太い神経は脊髄後角の深い層に触刺激を与えます。脊髄から脳に侵害情報を出力するニューロンは表層の第１層にあり第２層にはニューロンの活動を調節する小型の介在ニューロンが密集してます。温度変化や痛覚を伝える神経線維は反対側の前側索を通り触覚刺激を伝える神経線維は同じ側の後索を通って感覚情報が脳に伝えられると考えられている。ゲートコントロール説とは第２層をゲートの役割をはたしていて下行性疼痛抑制系が痛みの閾値のレベルを調節しているという考え方です。脳幹からのノルアドレナリンとセロトニンと脊髄のオピオイド受容体（μ受容体）が脳へ出力調節を行います。【シナプスーニューロン間の神経伝達】感覚神経が脊髄に到達した神経終末は脊髄ニューロンの樹状突起と細胞体とシナプスを形成して皮膚などの末梢神経から感覚情報を伝えます。シナプスは軸索端末が他のニューロンやその樹状突起と接して信号連絡をしている特殊な接合部である。軸索を伝わって神経線維のシナプス終末に到達した活動電位が引き金になってシナプス終末から神経伝達物質グルタミン酸が放出されます。グルタミン酸は脊髄後角ニューロンのシナプス後部の細胞膜にあるグルタミン酸受容体と結合して脊髄のシナプス後ニューロンの電位変化を引き起こすことにより神経伝達が行われます。NAチャンネルと異なりグルタミン酸受容体のシナプス後電位変化は小さくそれ自身で自己増幅するほどの興奮はしません。脊髄のグルタミン受容体は皮下の感覚受容器の役割をはたしている。受け取った情報を脊髄から怒り出すニューロンが活性化されると脳に情報が伝えられます。最終的に痛みが大脳皮質体性感覚野で認識されることになります。脊髄には感覚受容器から受け取った情報を脳に送り出すニューロン（Ｐ）以外に送り出すニューロンに働きかけて門番の役割をする介在ニューロンがあります。

2-④痛みはどのように神経線維を伝わるのであろう

【感覚神経を伝える後根神経節ニューロンと感覚神経】後根神経節ニューロンから出た感覚神経も軸索構造になっています。長い軸索は手足の指先から脊髄に情報を送る感覚神経、脊髄から筋肉に指令を出す運動神経、大脳皮質の運動野から足の筋肉を動かす脊髄の運動ニューロンに情報を送っている神経の軸索で長いものでも１ｍになります。一般的に軸索は神経が活動していない時でもNA＋イオンをくみ出しK＋イオンを取り込むポンプを常に動かして細胞や神経線維内外のNA＋イオンとKA＋イオンの濃度差を維持しています。神経が活動していないときは軸索の内部は府になっています。「静止膜電位」と言います。（ー６０～ー７０mV）熱や機械的な刺激で感覚受容器が活性化され神経終末に近いところのNA＋が開くと負の電極に流れ込み一過性にその部分の膜電位がーからゼロになります。（脱分極）ある閾値を超えあると活動電位が発生し神経伝達（電気的インパルス）が行われます。それに対して後根神経節ニューロンの細胞体は神経線維の機能に必要なタンパクの合成を行い正常な神経伝達を行うためにNAチャンネルや感覚受容器をはじめとする様々なタンパクを軸索、感覚神経の神経終末に配置します。ミトコンドリアも電気を起こすために軸索上に配置します。炎症や神経損傷に応じてタンパク合成の量や種類を変化させて、痛みの発生や持続に関係します。【神経伝達の仕組みとそのスピード】後根神経節ニューロンが大きいほど（固有知覚）神経線維が出て伝達速度が速くなります。遅い痛みや温覚など細かい線維は髄鞘で覆われてないので伝達速度が遅くなります。皮膚刺激が脊髄に伝わる分子と神経伝達の仕組みは冷温触圧により皮下の神経終末での受容器電位、軸索でのNAチャンネルによる活動電位、脊髄のシナプスでのグルタミン酸受容体によるシナプス後電位により神経伝達が行われます。腰痛などある痛みをを感じるときに「電気が走る」のは電線mの中を電流が通るように神経線維の中を走るのではなく感覚受容器は熱刺激の熱エネルギーや機械的エネルギーを電気エネルギーに変換して活動電位を発生させる。どんな種類の神経伝達も軸索の活動電位、細胞膜を挟む電位変化という形とるところは共通です。【正座すると足がしびれるのはなぜか？】正座することにより血流が絶たれた」状態が続くと、準備状態を維持できなくなり足がしびれ感覚がなくなります。正座をくずすと血流が再び流れ始めると感覚が戻ってきます。【先天性無痛症の原因はNAチャネルの欠如】NAチャンネルの遺伝子に異常があり後根神経節で感覚情報の神経伝達にかかわるNAチャンネルタンパクが作られていないことがわかりました。フグの毒であるtetrodotoxinはNAチャンネルを阻害して知覚麻痺、筋肉の麻痺、自律神経障害を引き起こす。【コカインから生まれた局所麻酔薬】コカインは歯痛とか患者に痛みを感じさせず白内障の手術をかっては行っていました。しかし現在では麻薬に指定されているように副作用があるので使われていません。合成化合物にとって代りました。機序は軸索の内側からNAチャンネルを阻害して一時的に活動電位を発生させなくします。先天性無痛症と同じです。軸索は細いほどNAチャンネルが少なく活動電位による脱分極の影響範囲が狭いので痛みを伝える線維の方がより効きやすいのです。





 

ガマ腫・リンパ管腫

ガマ腫【概念】舌下腺の停滞、溢出が原因で唾液が組織内に流出、貯留したものをガマ腫という。【臨床所見】片側性に舌下部に舌を押し上げるような形で腫脹を生じる。表面の粘膜は圧迫されて薄くなり内容液が透けて見えるようになる。多くは顎舌骨筋上方（舌下部）に限局しているが顎下部まで及んでいる場合もある。時には顎下腺が原因で顎下部に腫脹をきたすことがあり顎下型のガマ腫である。男女差は２：１で女性が多い。【病理組織的所見】嚢胞壁は薄い結合組織であるが古いものでは線維化した厚いものもある。一部は立方上皮あるいは円柱上皮を持つものもある。内容液は唾液である。【診断】類皮嚢胞であるが正中に好発する。内容物がおから上である。【治療、予後】全摘を試みるが壁の薄いものは破損して失敗することが多い。開窓療法で嚢胞壁と口底粘膜を縫合する。最近はOK-432（ピシバニール）を使った局所注入法が行われています。炎症により唾液の吸収が促進されるとともに漏れ出ているところがふさがれるようになり結果として病巣が縮小、消失していきます。

２－③腹痛はどのようにしょうじるか？化学的受容器

【内臓の感覚神経の分布と機能的な痛み・・・過敏性胃腸炎】皮膚の体性感覚と筋肉の動きが意識的であるのに内臓は発汗、心臓の拍動、食べ物の消化など自動的に調節する自律神経系の交感神経と副交感神経の二重支配を受けている。激しい腹痛など痛みが強い場合も交感神経系が優位になり脂汗が出ることがあります。体性神経と同様に内臓感覚神経の細胞体は後根神経節に存在し脊髄後角に向かう途中で交感神経節に枝を出して分泌ニユーロンや運動ニューロンとシナプスを形成し腸管の分泌や運動、血管拡張と発汗による体温調節などに影響を与えます。内臓の情報を伝える感覚神経は後根神経節ニューロンの１０％以下で少ないですが脊髄と平行する交感神経幹にも入り上下して異なる脊髄分節にまたがって終結する。内臓からの情報の部位がはっきりしないので腹痛だったりみぞおちが痛いと言ったりします。内臓神経の受容器は胃や小腸や大腸などの腹腔と生殖器、膀胱、直腸などが入っている骨盤腔の内側と内臓を覆う漿膜である。神経終末は消化管の外側の漿膜にあります。骨盤腔は漿膜だけでなく内側の粘膜にも神経終末は均等に分布している。内臓の感覚終末は弱い刺激で発火する低閾値受容器と強い刺激で初めて発火する高閾値受容器がある。健康な時は自律神経により制御されていていますが一過性に強い刺激が加わるとその刺激で高閾値受容器が活性化され一過性の痛みが生じます。急性虫垂炎や消化管の拡張になると隠れていたサイレント受容器が加わり比較弱い刺激でも痛みが生じます。お産の時は子宮が収縮し腎痛が起こる。内臓の受容器から脊髄の後角の入力が増加するとニューロンの感受性が高くなり敏感になる。内臓の生理的な自律活動が機能性胃腸症や過敏性腸症候群などの機能性消化管傷害と関連しています。【内臓痛にかかわる受容タンパク】内臓痛は熱の侵害刺激を受けることがないので結石などの機械的な侵害刺激と化学的な侵害刺激によると考えられている。胃潰瘍では胃液が胃の内部を刺激して痛みが生じます。腎結石は尿管が塞がれて拡張することにより尿により圧迫されて虚血になります。心筋梗塞も乳酸が溜まり激しい痛みが生じます。内臓では局所的なPHの低下により危険を知らせる仕組みが備わっています。内臓痛にかかわる化学的な受容器タンパクは酸感受性イオンチャネルが関与しています。これらは機械エネルギーや化学エネルギーや熱エネルギー（少し）を電気エネルギーに変換するイオンチャンネルでした。皮膚で電気エネルギー変換されたこれらの情報がどのように感覚神経を通って脊髄に伝えられるでしょうか？
 

２ー②痛みはどのように生じ脊髄に伝えられるでしょう。機械的な圧受容器

機械的な触刺激は温かさと冷たさを感じる温度刺激と異なり感覚要素と運動要素があり皮膚で得られた情報を統合して何かが触れたことを知覚するのではなく触れたものを認識し手足に運動の指令を出すことにつながっています。【皮膚の下にある４つの触受容器】表皮と真皮の間にメッケル盤とマイスネル小体、真皮の深いところにルフィニ終末とパチニ小体がある。後根神経節から出た感覚神経はこれらの触受容器から触刺激の情報を経て脊髄後角に伝えます。一方温度受容器や機械的な侵害刺激による痛みを伝える感覚神経は触受容器と繋がってないので自由神経終末と呼ばれている。マイスネル小体は物を速くつかんだり非常に早い細かい動きに対応できます。パチニ小帯は手のひら全体に広い受容器を持っているので振動の変化を追うことが出来ます。遅順応性のメッケル盤は指先や唇に多く存在します。髭の付け根に集中しています。物にさわっている間、刺激の位置と速さに非常に高感度で反応する。ルフィ二終末は手のひらや手首の関節の皮膚の襞にあつまっています。皮膚の動きには鈍感で物を握ったり話したりするときに指の位置や手の形を感知します。【脳では様々な機械的受容が統合される】全身に分布している触刺激の単位からの４種類の触受容器から伝達されるばらばらな感覚情報を脳が統合して運動ニューロンに指令を出す運動野に情報を出しています。【ネズミの髭から見つかった触受容タンパク】ネズミの髭は感覚受容器の一部である。毛の根元に集中しているメッケル盤がその役割をしています。カプサイシン受容体が熱の侵害受容器TRPV１であり機械刺激で活性化されるイオンチャンネルがピエゾ１、ピエゾ２である。ピエゾ２のタンパクは体性感覚や痛みに関係する後根神経節に発現し実際速順応性の触受容体タンパクと言えます。しかし機械的な侵害刺激の役割はありません。

外来小手術例と口腔疾患（ここ近年当クリニックの症例数）

歯根嚢胞摘出（歯根端切除）多数例　　　　　　外傷（歯肉裂傷）　25例　　　　　　　　　　歯槽骨骨折１例                              外傷性顎関節炎５例　歯牙再植３例
エプリース　　１例　　　　　　　　　　　　白板症　　　5例　　　　　　　　　　　　　　　ブラキシズム多数例　　　　　　　　　下顎隆起切除術２例
Quinke浮腫１例　　　　　　　　　　　　　　エリテマトーデス２例　　　　　　　　　　　　　inplant 352                                   血管腫1例
舌痛症　１５例　　　　　　　　　　　　　　　顎関節症　多数例(月に３症例～５症例）　　　　咬合性外傷多数例                       
顔面神経麻痺　　２例　　　　　　　　　　　頸肩腕症候群４例　　　　　　　　　　　　　　　開口障害　10例
粘液嚢胞摘出　　　７６例　　　　　　　　　　三叉神経痛　１例　　舌咽神経痛１例　　　　　　　　　　　　再発性アフタ性口内炎　多数例
歯牙再植（外傷）　　　　　　　　　　　歯原性角化嚢胞（開窓療法）１例　　　　　　　　　　睡眠時無呼吸症候群　３例
Fope　　　多数例　　　　　　　　　　　　　　口内炎（難治性）多数例　　　　　　　　　　　習慣性顎関節脱臼　１例
口腔カンジタ症　7　例　　　　　　　　　　舌繊維腫　１例　　　　　　　　　　　　　　　　歯性上顎洞炎　　　　５例
口腔内切開　　多数例　　　　　　　　　　　　口唇ヘルペス　多数例　　　　　　　　　　　　正中埋伏過剰歯　　　３例
唾石摘出術　4　例　（腺体内唾石１例）　　　膠原病５例　　　　　　　　　　　　　　　　　　舌小帯頬小帯癒着症　多数例
ANUG　　　１例　尋常性天疱瘡　　　川崎病１例　甲状腺機能亢進３例　橋本病５例　　関節リウマチ多数例
悪性腫瘍生検　５例
扁平苔癬　　　3例　埋伏智歯抜歯　多数例        　クローン病2例巨細胞性動脈炎１例成人スチル病 １例線維筋痛症１例 上顎埋伏過剰歯２例      舌癒着剥離手術。  鼻口蓋管嚢胞、切歯間嚢胞  令和６年１２月現在

2-①痛みはどのように生じ脊髄に伝えられる？熱の受容器

視覚、聴覚、味覚、臭覚などの特殊感覚以外は体性感覚である。体性感覚の受容器は身体の表面、内臓、筋肉、全身のすべての部位に分布しており冷たい、熱い、押す、触る、引っ張るなどの体に加えられる様々な刺激を感知しています。これらの刺激は侵害刺激と言います。受容器には熱侵害受容器、機械侵害受容器、化学侵害受容器があります。唐辛子は熱に対する侵害受容器である。【温度の受容と体温調節の仕組み】微生物、植物から動物に至るまで環境の変化に対して適切に反応することが生存に欠かせません。人の体温は３６°～37℃で38℃6分以上で安静にしたり病院を受診したりします。動物は生活できる温度の範囲が限られていて、範囲から外れると温度感覚は痛みに変わります。それは身体を構成するタンパクが熱に耐えられるかどうかにかかっています。このようにタンパクんが熱によって性質が変わることを「変性」という。６０℃以上で変性します。人では皮膚に加えられた冷刺激や温刺激は脊髄を経て大脳の体性感覚野に伝えられて温度を感じる一方、体温を調節する脳の中枢に伝えられて、必要に応じて自律神経系を介して血管を閉じたり、開いたらり汗を出す指令を出します。暑い時は手足の血管を開き、汗をかいて熱を逃がし体温が上昇しないように調節しています。【温度による反応の変化】３１℃以下の場合、温度の低下に伴って生じる冷感は「涼しい」から「冷たい」に変わり15℃から⑩°まで下がると痛みを感じるようになる。反対に３１℃以上の場合「暖かい」温感から「熱い」に変わり４３℃以上になると痛いを感じるようになる。侵害刺激となる。温冷刺激に応答する皮膚の構造と４つの神経活動パターンがある。【唐辛子の主成分カプサイシン】カプサイシンは人を含め多くの動物で体温を下げるだけでなく痛みを誘発することがわかりました。しかし高濃度投与するとカプサイシンに対する反応が弱くなります。（脱感作）【ガルバーニの動物電気と興奮性細胞】ガルバーニはカエルを解剖した際に切断用と固定用の２つのメスをカエルの脛の神経をあてたところ筋肉が震えたことから筋肉に電気がおきているのを見つけたと言われてます。これを「動物電気」と呼ばれています。NAイオンの細胞外濃度は細胞内より１０倍高く反対にKイオンは細胞内濃度が細胞外より２０倍高くなっています。筋肉の細胞やニユーロンはイオンを通さない細胞膜にイオンを通ることのできる蛋白を植え込み、細胞膜のイオンの流れを調節しています。これらを「イオンチャネル」という。チャネルが拓いてイオンが流れると電流が生じます。細胞は電気が流れれば活性化され、筋肉は収縮しニユーロンは神経伝達を行います。筋肉の収縮を行う菌細胞や神経伝達を行うニユーロンは「興奮性細胞」と呼ぶ。【カプサイシン受容体は熱の侵害受容器】カプサイシン受容体はカプサイシンだけでなく熱の侵害刺激でそのイオンチャンネルが開きNA＋イオンとCAイオンが通ることで電流が生じます。その電気信号が脳に伝えられて暑いと感じます。【温度受容器】芋ずる式に発見された温度センサーTRPイオンチャンネルは細胞膜を６回貫通する共通の基本構造を持っています。４３°以上で活性化するカプサイシン受容体はTRPV１、５２℃以上で活性化する熱受容器はTRPV2。TRPV1ha熱の侵害受容器TRPV２は熱いものに触った手の反射に関与。TRPV3は樟脳TRPM8はメンソールTRPA1はニッキ、しょうが、わさびで活性化されます。皮膚には冷点、温点、痛点があり冷刺激、温刺激、痛みを引き起こす熱刺激に対する神経活動がみられ、それらの受容器タンパクはいずれもTRＰイオンチャンネルの一員です。