広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

腸内細菌

人の腸には５００～１０００種類、４０兆個にも及ぶ多種多様な細菌が住み着いている。遺伝子の数でいうと人の遺伝子は約２万個、腸内細菌の遺伝子は２００万個でなんと１００倍である。それでは腸内細菌と免疫との関係はどうなっているのでしょう？腸内細菌は感染防御機構の１つである。腸管とか体の内部は腸管上皮細胞というたった１個の細胞だけで仕切られて非常に脆弱な場所で水や食物中の細菌、ウイルスに四六時中暴露されている危険な場所である。母親のお腹の中は無菌であるが赤ちゃんが生まれた時に母親の腸にいた細菌が赤ちゃんの腸管に定着します。その後、母乳や食事の影響を受けながら多種多様な細菌から構成される安定した腸内細菌叢となります。この腸内細菌叢は新たな病原菌細菌が腸管に定着することを防ぎます。病原細菌が腸に達しても栄養を渡さず、さらに病原細菌を駆除する代謝物を作り、定着を防ぐ。よって食事の量や種類、抗生物質の使用により腸内の環境が変われば腸内細菌叢も変わります。腸管の上皮細胞は粘液を産生して細菌の侵入を防ぐとともにこの粘液は腸内細菌の餌にもなる。IgAという抗体が善玉の腸内細菌に結合して保護していて見返りに腸内細菌も短鎖脂肪酸という栄養物を作り腸管の細胞にエネルギーとして供給しています。腸内細菌は腸管内の生態系の維持だけでなく免疫系にも作用します。例えば腸内細菌が腸管の上皮細胞を刺激してサイトカインを出させたり腸内細菌が作る様々な代謝物質が腸管の薄い壁をすり抜けて体内に入り免疫細胞を直接的に刺激して腸管粘膜にいるT細胞に影響を及ぼすことになります。腸内細菌が乱れると免疫系も乱れていき花粉症やアレルギー、関節リウマチなどの自己免疫疾患や癌や肥満、糖尿病などの代謝性疾患が起こるとされている。最近では大腸菌などの一部の腸内細菌が出す毒素である【コリバクチン】が日本人患者の５割が見つかった。毒素が大腸細胞のDNAを傷つけがん発症につながる変異を起こすとみられる。

関節リウマチの最近治療

関節リウマチは世界で最も患者数が多い自己免疫疾患である。国内の患者数は８０万人ほどで約８割が女性である。特に３０代～５０代で発症する人が多いが高齢者も多い。関節リウマチは関節を構成する滑膜という組織に炎症が起こり痛みや腫れが生じて放っておくと骨や軟骨までが破壊され手や足が動かなくなってしまう自己免疫疾患である。抗CCP抗体という自己抗体が検出されることが特徴です。体内にいる自己抗原を認識する自己反応性T細胞や自己反応性B細胞が関節リウマチの患者さんでは何らかの理由で活性化され抗CCP抗体産生を含む自己免疫反応を起こしていると考えられている。関節リウマチ滑膜では免疫応答とともに慢性炎症が起こっていて自己反応性ヘルパーT細胞はＩＬ２やＴＮＦ-αにより活性化されたマクロファージは関節の骨膜でＴＮＦ-αやIL-6などの炎症性サイトカインによりRANKLを介して破骨細胞を活性化し骨破壊する。一方IL-6により自己反応性B細胞により抗CCP抗体を産生する。
治療は免疫抑制薬である抗リウマチ薬メトトレキサートと生物学的製剤（分子標的薬）である抗TNF-α（アダリムマブ、ゴリムマブ）抗IL-6（トシリズマブ®アクテムラ）がある。

SLE（全身性エリトマトーデス）の最近の治療

SLEは患者の9割は女性で多くが２０代～40代で発症します。日本では6～10万くらいの患者さんがいます。免疫系が全身のあらゆる組織の細胞や分子を攻撃して炎症を起こし治療しなければ死に至ります。特に関節、皮膚、腎臓、神経などが標的になることが多く、発熱、全身倦怠感などの全身症状の他に関節痛、皮疹、光線過敏症、脱毛、口内炎、腎炎、脳炎を生じる。特徴的なことは抗DNA抗体（DNAに対する抗体）が出来るということである。何故免疫系が細胞内のDNAを認識して活性化して抗体を産生するのかわかってません。体内にいる自己抗原を認識する抗原受容体を持つT細胞やB細胞がSLEの患者さんでは何らかの理由で活性化され、抗DNA抗体産生を含む自己に対する免疫反応を起こしていることは間違いありません。この自己反応性のT細胞やB細胞集団の特定や活性化の要因を解明することがSLE研究の重要なカギとなりえます。SLEの原因は不明のため、現在のところ根本治療はなく対症療法が基本となっつています。【治療】小～中等量のステロイド、ヒドロキシクロロキン（プラケニル）で腎炎や脳炎を合併した重症例では大量のステロイドや免疫抑制薬を用います。SLEの治療も関節リュウマチと同様進歩がみられておりByssというB細胞を活性化する分子やINFの分子の作用を阻害する薬が登場し有効性を示しています。SLE患者ではこれらの分子が過剰に産生されて炎症を増強する作用をもっているからです。

 

心房細動

心房や心室が規則正しく収縮と拡張を繰り返します。このことを「正常洞調律」といい正常な心臓では心室から５～６Lの血液を送り出しています。洞結節からの電気信号は1分間に６０～１００が標準です。正常洞調律が維持できなくなる原因は様々なであり、電気の通り道でどの部分に支障が出るかで心臓の影響も異なります。心房細動の場合は左心房近くにある「肺静脈の細胞」から正常な人では起こらない異常な電気信号が出ているのです。この異常な電気信号によって心房内を流れている洞結節から電気信号が乱されているのです。心房細動がおこると左心房が震え、その動きが心房全体に広がって、細かくさざ波のように震え1分間に３５０回以上です。【心房細動】はこの心房の震えから来ています。心房は血液を貯めた後拡張して血液を心室に送る働きを担っているのですが心房細動が起こるとこの働きが滞るため心室に十分な血液がいきません。結果心室から全身への血液の送り出しも不規則になるため脈がバラバラになります。そのため全身の血流が滞るため「動悸」「息切れ」「目まい」が起こるようになる。【合併症】脳梗塞と心不全
脳梗塞・・心房細動が脳梗塞になるのは血流の流れが悪くなると固まりやすくなります。健康な心臓では心房から心室に勢いよく血液が送り出されているので血は固まりません。しかし心房細動が起こっていると心房は小刻みに震えています。この震えにより血液が悪くなり心房内で血がよどみ固まりやすくなります。よどんだ血液が完全に固まってしまい心房の壁に血液の塊である「血栓」が出来ると脳梗塞の引き金になります。心房細動で起こる脳梗塞がいわゆる「心原生脳梗塞」である。
心不全・・・心房細動が慢性不全を引き起こす原因は発作により早い心拍が続くことで心室が疲弊しポンプ機能（心収縮力）が弱まってしまう。この結果心臓から身体が必要としている血液を送り出せなくなるために息切れやむくみが送り出せなくなります。重症になるとよどんだ血液が毛細血管から肺に漏れ水がたまることもあります。こうなると肺の機能が低下してうまく酸素が取り込めなくなり酸素の投与が必要になります。心臓弁膜症や心筋梗塞などの心臓病は心不全を引き起こす原因であるためより病気が進行しやすくなります。心房細動に心不全を合併している例が多いです。
 

ギランバレー症候群

カンピロバクターによる急性腸炎発症から数週間後に反応性関節炎などを発症することがある。先行感染として腹痛、発熱、下痢や呼吸器感染の症状がみられ１～３週間後にカンピロバクター菌の外膜と末梢神経の構成成分であるガングリオシドには共通性の抗原性があるため自己免疫反応が引き起こされ末梢神経の軸索や髄鞘が障害されると考えられている（仮説）運動麻痺として四肢筋力低下・脱力が主症状でありしびれなどの感覚障害は軽度なことが多い。脳神経麻痺や自律神経障害がみられることもある。大半は6か月以内に自然治癒するが、四肢の筋力低下などの後遺症がみられたり呼吸筋麻痺により死亡する場合もある。

























































































































































































 

歯根膜と顎関節の傷害を守る

咬合において歯が作用点、顎関節が支点、筋肉が力点ならばどこに傷害が起こるかというと歯の支持組織である歯根膜でありそれに連動している顎関節である。歯根膜とは歯根の周りに付着する靭帯組織で歯と骨とをつなぎとめたりとクッションや栄養を与える役割を担っている。顎関節は上下の歯を回転、回旋、滑走前方運動によって咬みあわせる役割を担っている。歯根膜に傷害が起きるとそこから物を噛んでも痛みとなりさらに細菌感染すると歯周病になり歯は脱落する方向に向く。顎関節に傷害が起きると開口傷害が起きたり痛みを生じたりする。さらに年齢を重ねるに従って筋力低下が起き嚥下障害も起こってくる。それを防ぐにはどうすればいいか？口の環境はその人の性格、習慣性、遺伝、持病、歯並び、咬みあわせ、歯の硬さによって違うからまず痛みをとる処置ではなく物が咬める処置を施して理想的予防的咬合（咬合のコントロール）に出来るだけ戻して予防的治療的メンテナンス、リハビリテーション、プラークコントロールにて長期にわたって歯根膜と顎関節を傷害から守ることである。

歯の処置がもたらす恐ろしい未来

歯が痛くなって歯医者に行く人がほとんどですが痛みをとるために言われた通りの処置を行いますがそれが何故痛むのか？知らないまま神経をとったり歯を抜いたりして痛みをとることが患者さんにとって当たり前のように思われますが実はそれが後々また再発したりあるいは他の箇所が痛みとなったりすることありませんか？痛みをとるためにその歯を処置すればするほどその歯の機能が衰えてきます。それは技工操作により歯の形が変わることによりかみ合わせが少しずつ変化するためである。口腔の環境は人によって違うため咬みあわせも年々少しずつ変化をきたすことにより変わってきてさらに処置した歯の咬合がズレることによりを傷害を生ずるようになり歯周病やマイクロクラックや歯の破折をきたすことになる可能性を秘めている。（病態変化）また神経をとったところが何回も悪くなりませんか？これは保険治療が従来傷害保険のために原因をつきとめないで歯の痛みをとること（不可逆的処置）に組み立てられているからである。予防や長期的な視点に基づいた治療に対応出来ていない側面があります。つまり痛みをとる処置の繰り返しになり結果抜歯に至るのであります。痛みは炎症における自己防衛であり仮に痛みが取れても病気は治っていない。従って病気を治すには原因を追究して予防と治療を組み立て歯科医院で定期的に歯や歯周組織、咬合、顎関節（接触する箇所）などをチェックし必要に応じて傷害となりうる咬合（頬を噛んだり舌を噛んだりする）を処置して歯を予防する方針と生活習慣を身に着けることが大事である。保険的には20０２年からＳＰＴ（Ｓupportive　Periodontal　Ｔｈｅｒａｐｙ）補管理的歯周治療が保険治療のメインテナンスとして適応になりました。つまり予防ー無傷害性咬合処置ー治療（プラークコントロール、オクルーザルコントロール、リハビリテーション）。定期的受診による歯周組織や咬合変化の維持管理は発病の進行を阻止し治療効果を最大限に活用することで継続的に患者の維持管理にあたることになる。

妊婦中の歯科口腔外科的処置

妊婦での処置は出来るだけ抜歯は行わず応急処置にとどめておいて産後に行うことが賢明である。ここで重要なのは妊婦もさることながら胎児に悪影響を及ぼさないことである。X線、麻酔薬、消炎鎮痛剤、抗生剤、外科的侵襲、それに付随するストレスである。やむえなく抜歯が必要な場合は妊娠4月～8月の安定期が望ましい。さてX線の場合は最近はデジタル化されていて被ばくも20％に抑えられているも安心のため鉛入りのX線防御エプロンをつけた方が望ましい。抜歯後の投薬は妊娠中は薬剤の作用が平時と違って腎臓や肝臓の機能が低下しているため薬剤の代謝や排出が不十分なので予期せぬ副作用が発現することにより胎児に影響を与えることがあるし薬剤そのものが胎盤を通じて直接胎児に影響を及ぼすことがある。局所麻酔の場合も疼痛というストレスを与えないためにもスプレーの表面麻酔をしたり電動性の麻酔器を用いたりすることも大切である。又薬剤は塩基性鎮痛剤を用い抗生剤はペニシリン系やセフェム系が催奇性という点では細胞壁合成阻害するので無難であろう。

特殊な口内炎であるANUGと壊疽性口内炎（水癌）

①ANUG（急性壊死性潰瘍性口内炎）・・・紡錘菌、スピロヘータ他多種類の細菌で感染する混合感染である。青年期にみられ全身の抵抗性の低下でみられ、悪寒、頭痛、倦怠感などの全身症状において歯肉が発赤し歯肉の辺縁から乳頭にかけて潰瘍が生ずる。潰瘍は２～４㎜の幅で灰白色を呈し自発痛および接触痛が強く出血しやすい。さらに連続的に歯槽粘膜にも潰瘍が形成される。症状は5日前後で最も激しく２～３週間で治癒する。
②壊疽性口内炎・・・無顆粒球症や白血病の末期に現れることがあるが悪性リンパ腫で口腔の進行性壊疽で徐々に拡大し顔面皮膚をきたすことがある。

偏頭痛について

偏頭痛の種類は①緊張型頭痛②片頭痛③群発頭痛が3大頭痛で二次的頭痛として三叉神経痛、大後頭神経痛、脳腫瘍、くも膜下出血などがあります。その中で口腔と関係があるのは緊張型疼痛と三叉神経痛があります。①慢性頭痛で悩む人の６０％はこれで子供から中高年まで幅広く起こる。【頻度】毎日のように頭が重い【痛み方】締め付けられるような痛み【痛みの度合い】肩や首が凝る。フワフワした目まいがあったりする。【原因】ストレスとが長時間のデスクワーク、傷害性咬合など咀嚼筋の緊張による血行が悪くなったりする。血管して起こる痛み。②20代～40代の女性が多い。男性の３．６倍多い。【頻度】月に2回【頭痛の時間】4時間～72時間【痛み方】脈打つ痛み【痛みの度合い】中等度～重度。動いたら痛みがひどくなる。血管が拡張して起こる。③20～40代の男性に多い【頻度】１～2か月の間に頭痛が群発する。【頭痛の時間】１時間～2時間【痛み方】片目の奥がえぐられるような痛み【痛みの度合い】じっとしていられないような痛み。血管拡張して起こる。期間中にアルコールを飲むと誘発される【治療】酸素吸入やスマトリプタンの皮下注射。【判別】緊張型・・血管収縮・・動くと楽になる・・・温めると楽・・・トリプタン系・・・効かない。片頭痛はその逆です。片頭痛が女性に多いメカニズムはまずストレスで心身のリズムが崩れると心と体の安定のために「セロトニン」放出し脳に「セロトニン」が減少すると三叉神経が興奮しCGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）を放出し血管拡張し脳血管の拡張とプロスタグランジン生産による炎症が起きることにより片頭痛が起こる。「セロトニン」をサポートするのが「エストロゲン」なのでエストロゲンが減少するとセロトニンも減少する。【治療薬】トリプタン系（イミグラン）がセロトニンの代わりにCGRPの放出を抑制することにより痛み軽減する。疼痛後4時間に服用。最近は抗CGRP抗体や抗CGRP受容体抗体が認可。