広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

歯の処置がもたらす恐ろしい未来

歯が痛くなって歯医者に行く人がほとんどですが痛みをとるために言われた通りの処置を行いますがそれが何故痛むのか？知らないまま神経をとったり歯を抜いたりして痛みをとることが患者さんにとって当たり前のように思われますが実はそれが後々また再発したりあるいは他の箇所が痛みとなったりすることありませんか？痛みをとるためにその歯を処置すればするほどその歯の機能が衰えてきます。それは技工操作により歯の形が変わることによりかみ合わせが少しずつ変化するためである。口腔の環境は人によって違うため咬みあわせも年々少しずつ変化をきたすことにより変わってきてさらに処置した歯の咬合がズレることによりを傷害を生ずるようになり歯周病やマイクロクラックや歯の破折をきたすことになる可能性を秘めている。（病態変化）また神経をとったところが何回も悪くなりませんか？これは保険治療が従来傷害保険のために原因をつきとめないで歯の痛みをとること（不可逆的処置）に組み立てられているからである。予防や長期的な視点に基づいた治療に対応出来ていない側面があります。つまり痛みをとる処置の繰り返しになり結果抜歯に至るのであります。痛みは炎症における自己防衛であり仮に痛みが取れても病気は治っていない。従って病気を治すには原因を追究して予防と治療を組み立て歯科医院で定期的に歯や歯周組織、咬合、顎関節（接触する箇所）などをチェックし必要に応じて傷害となりうる咬合（頬を噛んだり舌を噛んだりする）を処置して歯を予防する方針と生活習慣を身に着けることが大事である。保険的には20０２年からＳＰＴ（Ｓupportive　Periodontal　Ｔｈｅｒａｐｙ）補管理的歯周治療が保険治療のメインテナンスとして適応になりました。つまり予防ー無傷害性咬合処置ー治療（プラークコントロール、オクルーザルコントロール、リハビリテーション）。定期的受診による歯周組織や咬合変化の維持管理は発病の進行を阻止し治療効果を最大限に活用することで継続的に患者の維持管理にあたることになる。

妊婦中の歯科口腔外科的処置

妊婦での処置は出来るだけ抜歯は行わず応急処置にとどめておいて産後に行うことが賢明である。ここで重要なのは妊婦もさることながら胎児に悪影響を及ぼさないことである。X線、麻酔薬、消炎鎮痛剤、抗生剤、外科的侵襲、それに付随するストレスである。やむえなく抜歯が必要な場合は妊娠4月～8月の安定期が望ましい。さてX線の場合は最近はデジタル化されていて被ばくも20％に抑えられているも安心のため鉛入りのX線防御エプロンをつけた方が望ましい。抜歯後の投薬は妊娠中は薬剤の作用が平時と違って腎臓や肝臓の機能が低下しているため薬剤の代謝や排出が不十分なので予期せぬ副作用が発現することにより胎児に影響を与えることがあるし薬剤そのものが胎盤を通じて直接胎児に影響を及ぼすことがある。局所麻酔の場合も疼痛というストレスを与えないためにもスプレーの表面麻酔をしたり電動性の麻酔器を用いたりすることも大切である。又薬剤は塩基性鎮痛剤を用い抗生剤はペニシリン系やセフェム系が催奇性という点では細胞壁合成阻害するので無難であろう。

特殊な口内炎であるANUGと壊疽性口内炎（水癌）

①ANUG（急性壊死性潰瘍性口内炎）・・・紡錘菌、スピロヘータ他多種類の細菌で感染する混合感染である。青年期にみられ全身の抵抗性の低下でみられ、悪寒、頭痛、倦怠感などの全身症状において歯肉が発赤し歯肉の辺縁から乳頭にかけて潰瘍が生ずる。潰瘍は２～４㎜の幅で灰白色を呈し自発痛および接触痛が強く出血しやすい。さらに連続的に歯槽粘膜にも潰瘍が形成される。症状は5日前後で最も激しく２～３週間で治癒する。
②壊疽性口内炎・・・無顆粒球症や白血病の末期に現れることがあるが悪性リンパ腫で口腔の進行性壊疽で徐々に拡大し顔面皮膚をきたすことがある。

偏頭痛について

偏頭痛の種類は①緊張型頭痛②片頭痛③群発頭痛が3大頭痛で二次的頭痛として三叉神経痛、大後頭神経痛、脳腫瘍、くも膜下出血などがあります。その中で口腔と関係があるのは緊張型疼痛と三叉神経痛があります。①慢性頭痛で悩む人の６０％はこれで子供から中高年まで幅広く起こる。【頻度】毎日のように頭が重い【痛み方】締め付けられるような痛み【痛みの度合い】肩や首が凝る。フワフワした目まいがあったりする。【原因】ストレスとが長時間のデスクワーク、傷害性咬合など咀嚼筋の緊張による血行が悪くなったりする。血管して起こる痛み。②20代～40代の女性が多い。男性の３．６倍多い。【頻度】月に2回【頭痛の時間】4時間～72時間【痛み方】脈打つ痛み【痛みの度合い】中等度～重度。動いたら痛みがひどくなる。血管が拡張して起こる。③20～40代の男性に多い【頻度】１～2か月の間に頭痛が群発する。【頭痛の時間】１時間～2時間【痛み方】片目の奥がえぐられるような痛み【痛みの度合い】じっとしていられないような痛み。血管拡張して起こる。期間中にアルコールを飲むと誘発される【治療】酸素吸入やスマトリプタンの皮下注射。【判別】緊張型・・血管収縮・・動くと楽になる・・・温めると楽・・・トリプタン系・・・効かない。片頭痛はその逆です。片頭痛が女性に多いメカニズムはまずストレスで心身のリズムが崩れると心と体の安定のために「セロトニン」放出し脳に「セロトニン」が減少すると三叉神経が興奮しCGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）を放出し血管拡張し脳血管の拡張とプロスタグランジン生産による炎症が起きることにより片頭痛が起こる。「セロトニン」をサポートするのが「エストロゲン」なのでエストロゲンが減少するとセロトニンも減少する。【治療薬】トリプタン系（イミグラン）がセロトニンの代わりにCGRPの放出を抑制することにより痛み軽減する。疼痛後4時間に服用。最近は抗CGRP抗体や抗CGRP受容体抗体が認可。
 

多発性骨髄腫

多発性骨髄腫は免疫細胞の一つである「形質細胞」の一つが癌化する病気であります。形質細胞が癌化すると骨髄腫細胞になると異物を攻撃する能力がなく役に立たない「Mタンパク」という抗体を作り続けるようになります。この骨髄腫細胞が体のいろんな部位で増殖することから多発性骨髄腫と呼ばれている。正常な血液細胞が作れないので貧血、動悸、息切れ、発熱、出血傾向になる。正常な抗体が作れないので免疫低下することで肺炎、尿路感染症が起きる。骨髄細胞が無制限にMタンパクを作ることで腎障害や血液循環障害を起こす。骨髄細胞が破骨細胞を刺激することで全身の骨組織が破壊され骨折や脊髄骨折を起こし高カルシウム血症になる。【治療】①造血幹細胞移植（自家移植）②移植が適していない場合は多発併用療法「VMP療法」分子標的薬ボルテゾミブ、メルファラン、プレドニゾロン「VMP」療法以外は免疫調節薬「レナリドミド」ステロイド「デキサメタゾン」③放射線療法
 

白血病

白血病とは、白血球の自律性増殖が異常となり白血球が増殖する疾患である。白血球数が増加するだけでなく増加した白血球は通常と異なったものである（白血病細胞）。【所見】白血病細胞が増加し、正常造血機能を抑制するために正常な白血球が減少する。①白血球減少に伴う感染症が起こり発熱（４０度）咳嗽、咽頭痛、下痢等が起こる。②赤血球減少（貧血）顔面蒼白、全身倦怠、動悸、目まいを生じる。③血小板減少に伴う出血症状が起こる。口腔内において歯肉腫脹、粘膜下出血、歯肉の自然出血が特徴である。
④病状が進行すると脾臓、肝臓、リンパ節および歯肉での白血病細胞浸潤による腫大がみられるようになる。腫瘍細胞が分化能を失ったものを急性白血病で分化能をたもっているものを慢性白血病と呼ぶ。【治療①急性白血病の場合は「Total　cell　kill」で「初回寛解導入療法」（末梢血や骨髄中に白血病細胞がない状態）それでも白血病細胞が残っている場合は寛解後療法（地固め療法、大量化学療法、造血幹細胞移植）②慢性骨髄性白血病はイマチニブ（グリベック）が有効な薬剤とされている。






 

悪性リンパ腫

悪性リンパ腫はリンパ節や全身のリンパ組織に存在するリンパ球系細胞に発生する悪性腫瘍で発生部位によって節内性リンパ腫と節外性リンパ腫に分けられる。頭頸部領域は好発部位の一つとされリンパ節や扁桃に好発し頸部リンパ節に多く発生する。口腔領域では節外性リンパ性が７０～８０を占め口腔では歯肉や口蓋である。臨床的には瀰漫性腫脹や腫瘤として発生することが多い。節内性リンパ腫は頸部リンパ節に好発する。病理組織学的にはホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に分かれ日本では非ホジキンリンパ腫が９０％を占める。【臨床診断】無痛性のびまん性腫脹あるいは腫瘤として発生することが多い。【画像診断】CTやMRIが有効で最近ではPET-CT【病理診断】生検で確定診断【治療】多剤併用化学療法や放射線療法。CHOP療法。シクロホスファミド（アルキル化薬）、ドキソルビシン（抗腫瘍性抗生物質）ビンクリスチン（微小管阻害薬）プレドニゾロン（ステロイド）また悪性リンパ腫のうちB細胞に由来するものはRーCHOP療法としてリツキシマブ（分子標的薬）。
 

透析患者の歯科口腔外科処置

透析療法の目的は生体膜または高分子膜を用いて老廃物を除去することにより腎機能不全によって引き起こされる生体の内部環境の異常を可及的速やかに平常状態に戻すことである。腎不全以外にも糖尿病腎性、全身性エリテマトーデスや結節性多発動脈炎など全身疾患にも試みられている。透析療法には必ず抗凝固剤としてヘパリンが用いられている。出血傾向の主因は尿毒症物質による血小板機能の低下や透析により失われる凝固因子がそうである。術後出血の予防策として透析日の調整（透析翌日の抜歯を原則とする）局所ヘパリン化（体内に入ってきたヘパリンを硫酸プロタミンで中和し体外循環部分のみをヘパリン化する）。抜歯創の縫合による局所止血の徹底（スポンゼル、オキシセル、サージカルパック、シーネ）免疫能の低下による易感染状態なのでセフェム系の抗生剤を前日、術後3日～4日投与する。透析患者はHBウイルスのキャリア多いから感染に気をつける。

血液疾患患者の歯科口腔外科的処置

抜歯手術の禁忌となりうる血液疾患としては血液傾向を持つものがあげられる。例えば白血病、貧血、紫斑病、血友病、顆粒球
減少症などである。抜歯の適否を判断する前に口腔内において歯肉からの持続性、弛緩性出血がみられないか、口腔粘膜に出血班、血種が出現していないか、歯肉や口腔粘膜に貧血がみられないか・あるいは口腔以外の全身にみられる多彩な症状を見逃さないように確認することも必要である。しかしどうしても抜歯せざるを得ない場合は医師との連携により計画的に行う。局所的には麻酔の刺入点を少なくし止血剤を用いる。術後、抜歯窩をパックで緊密に被い、サージカルプレートを使用することも大切である。減少しているのが血小板か？血球？凝固因子？を把握し補充したうえで抜歯を行う。例えば白血病では止血剤、副腎皮質ホルモンあるいは血小板輸血したうえで抜歯を行う。線溶系では抗プラスミン製剤が用いられる。血友病患者は凝固機序における欠乏因子（抗血友病グロブリン）やステロイドを術前、術中、術後にも補給し止血剤投与して行えば可能である。

副腎皮質ステロイド服用者の歯科口腔外科処置

副腎皮質ステロイドホルモン剤を長期に受けている患者さんは本剤のために下垂体より下垂体よりACTHの分泌が抑制され二次的に副腎皮質機能が低下している。そのために局所麻酔や抜歯などのストレスに対し防御反応が十分ではなく処置直後に急激な血圧下降や心停止など急性副腎不全といわれるショック状態を起こす危険性がある。例えば膠原病の慢性関節リウマチとか気管支喘息、腎疾患であるネフローゼ症候群とかである。対策としてはステロイド投与してからどれくらい経過しているか問診の必要性あり。１か月以内であれば問題ないが投与終了後1年未満の場合や現在1か月以上投与されていれば抑制があると考え医師と相談して再投与あるいは抜歯の8時間前に倍量投与して急性副腎不全によるショックの発生を未然にふさがなければならない。