広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

⑬膀胱がん

膀胱癌は人口１０万人当たり１０人程度の発症率です。早期より血尿が出やすく悪性度の低い乳頭状癌と呼ばれるものが多いため比較的死亡率の低い癌です。尿路癌の中で（腎盂、尿管、膀胱）の中で膀胱がんが全体の約半数を占めます。【性差、年齢】６０以降で４：１で男性が多い。【原因】喫煙、染料従事者【症状】早期より症状が出やすい。血尿、頻尿、排尿痛など膀胱炎症状が2大症状。８０％無症状血尿。あとは膀胱炎症状。【診断】膀胱鏡検査。確定診断は膀胱粘膜生検。CTや胸部X線、腹部のエコー。【治療】①経尿道的膀胱腫瘍切除手術・・・表在的（粘膜、粘膜上皮）の膀胱がんが適応。②膀胱全摘手術・・・・筋層まで浸潤すると骨盤内リンパ節郭清と膀胱の摘出。前立腺、精嚢摘出。尿路再建（回腸導管造設術）、腸管を利用した新膀胱造設術。【放射線治療】浸潤性の膀胱癌【化学療法】転移のある進行した癌はM-VAC（メトトレキサート、ビンクリスチン、アドリアマイシン、シスプラチンなど）転移がない膀胱がんでも筋層以上は術後の再発や遠隔転移の予防に化学療法を用いることがあります。【膀胱内注入法】膀胱内に上皮内癌や多数の乳頭状癌のある場合はBCGや抗ガン剤を注入することがある。外来で週に一度の注入を数回行うことがあります。

緩和医療（ペインコントロール）

緩和ケアとは「生命を驚かす病に関連する直面している患者と家族の痛み、そのほかの身体的、心理社会的、スピリチュアルな問題を早期に同定し適切に評価し対応することを通して、苦痛（ｓuffering）を予防し緩和することにより患者と家族の【Quality　of　life】を改善する取り組みである。①痛みの評価・・・(1)侵害受容性疼痛は内臓痛と体性痛がある。内臓痛は腹部腫瘍の痛みなど局在があいまいで鈍い痛み：ズーンと重い（オピオイドが効きやすい）体性痛は骨転移など局在がはっきりした明確な痛み。ズキとする。即効型鎮痛薬が必要となる。
(2)神経障害性疼痛・・・・神経叢浸潤、脊髄浸潤等、びりびり電気が走るような、しびれる、ジンジンするような痛み。難治性で鎮痛補助薬が必要となる。
痛みの経時的出現パターンは持続痛と突出痛、持続痛＋突出痛の混合型。
②三段階除痛ラダー。第一段階。非オピオイド鎮痛薬。NSAIDｓの定期投与。®サイトテック、®セレコックスかアセトアミノフェンか®ロキソニン。第２段階（第一段階の除痛が困難な場合）。麻薬性鎮痛剤を使う。コデイン、ペチジン、トラマドール®トラマール第３段階。強オピオイド。モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン、非オピオイド鎮痛薬。（レスキュードース）血中濃度を維持するための徐放性製剤とともに体動時や神経障害性疼痛による突発痛に対する速放製剤をレスキュードース処方といいます。経口で一日の６分の１、持続点滴で１の２４をレスキュードースとする。®ソセゴン®ペンタジンなどの拮抗性鎮痛剤は癌性疼痛に推奨されません。（オピオイドの種類）モルヒネ・・・経口（速放性製剤、徐放性製剤）静注、皮下注、座薬などがある。鎮咳、嘔吐、縮瞳、蠕動運動抑制するので便秘など起こりやすい。オキシコドン・・・経口と注射剤。腎障害による副作用少ない。フェンタニル・・・注射剤と貼付剤。
③骨転移の痛みや高CA血症による意識障害。ビスホスホネート製剤®ゾメタの適応がないかを検討する。この際抜歯などの口腔外科手術や歯周外科の際には顎骨壊死が起こりやすいので投与前には口腔と露出骨のチェックが必要です。万が一起こったなら抜歯窩を掻把し生食で洗浄し抗生剤を投入しヨードホルムガーゼを挿入し骨が露出しないように縫合しシーネを作りしばらくガーゼ交換します。痛みがなくなったら抜糸で終わり。
ステージⅣの場合の【癌共存療法】癌も含めた全ての生物は成長し存在を維持するためエネルギーと栄養を必要としている。そして限りなく分裂、増殖する癌はその代謝維持として大量の糖質を必要としている。①癌細胞の増殖を抑制する目的で癌が必要としている糖質を制限し糖質に代わるエネルギー源として高脂肪食とする。糖質制限下で高脂肪食は新たなエネルギー源となりかつ基本的に癌には利用されない抗がん効果のあるケトン体も産生する。「糖質制限ケトン食」。体力維持するためには総カロリーを減らさない。蛋白質もしっかりとる。②食後の上昇した血糖値を下げるインシュリンは癌細胞の増殖因子でもある。そこで食後血糖値の上昇を抑え結果としてインシュリンの分泌を抑え、癌細胞の増殖を抑えるためにメトホルミンを食前に服用。抗ガン作用のあるビタミンD（活性化）やEPAを併用する。「MDE糖質制限ケトン食」。③安全性を確認しながらがん抑制効果のある「クエン酸療法」④消化器系癌に適応のあるTS－１を低用量から開始する「小量抗がん剤治療」。⑤がん組織の酸性化や癌細胞内アルカリ化を抑制して癌細胞の増殖抑制を目的とした「アルカリ療法」。（標準治療との比較）【山崎章郎dr】
 

⑫口腔頭頚部癌

頭頚部癌は口腔癌（舌癌、歯肉癌）上咽頭癌、中咽頭癌、下咽頭癌、喉頭がん、副鼻腔癌（上顎癌、鼻腔癌）唾液腺癌、甲状腺癌に分かれます。口腔頭頚部癌は全悪性腫瘍のおおよそ5％を占めますが口腔癌、咽頭がんは増加傾向です。ちなみに２０２４年は８５８０人です。【原因】アルコールの多飲と喫煙ですが最近では中咽頭がんは約半数がHPVが関係していると言われてます。舌癌は歯などによる慢性機械的刺激が発生にかかわるとされている。【組織】扁平上皮がん【手術療法】局所進行頭頚部癌の手術では腫瘍切除後に組織欠損部を縫合閉鎖できないことが多く、他部位から患者自身の組織（皮弁）を移植して組織欠損の再建を行う必要があります。以前は前胸部など隣接部位から皮弁を有茎性に（栄養血管を切り離さず）採取して移植していましたが現在は腹直筋など離れた部位から皮弁を栄養血管とともに採取し皮弁と頸部の血管を吻合して移植する遊離皮弁が標準的である。頭頚部癌は非清潔術野の手術であり、術後に嚥下障害が起こるため創部感染や肺炎がしばしば問題となります。術後の口腔ケアは標準的な支持療法となります。【頭頚部癌の化学放射線療法（CRT）】頭頚部の癌は扁平上皮癌で放射線感受性が高い癌です。放射線療法にシスプラチンなどの白金製剤を同時併用により生存率が向上することがあきらかになっています。最近は抗EGFR抗体であるセツキシマブ併用CRTも行われます。頭頚部のCRTは口腔咽頭の粘膜炎、皮膚炎、味覚障害、口腔乾燥、嚥下障害などおこることが多く疼痛管理、栄養管理、口腔ケアが必要です。①口腔癌・・・放射線治療の有用性は低く手術が原則。局所進行例では腹直筋皮弁の遊離皮弁による再建が必要です。下顎歯肉癌や口腔底がんなどは下顎骨浸潤のため下顎骨の切除と遊離腓骨皮弁などを用いた骨性再建が必要となります。２０２１年から腫瘍に伴う広範囲顎骨欠損に対するインプラント治療が保険適応になり再建骨皮弁にインプラントを埋入して咬合再建を図ることができるようになった。上顎歯肉癌では硬口蓋切除が必要となることが多くその場合は口蓋欠損に顎義歯を作り咬合閉鎖が図られます。②上顎洞癌・・・・空洞である上顎洞を原発とするため早期には症状ありません。歯痛、鼻閉、鼻出血、複視、頬部腫脹などの症状があります。治療は手術が基本で多くは硬口蓋切除が行われ進行例では眼球摘出、頬部皮膚切除を要します。多くの場合は放射線療法を併用します。通常の頸静脈的投与によるCRTは完治難しく、顎動脈などの腫瘍栄養血管へのカテーテルを挿入してシスプラチンなどを投与する【超選択的動注化学療法】動注CRTが良い成績を収めている。

⑪悪性リンパ腫

悪性リンパ腫はリンパ球系悪性腫瘍でリンパ球が癌化し増殖して腫瘤を形成する疾患である。多くはリンパ組織（リンパ節、扁桃）に発生しますがリンパ節以外の組織からも発生する。【原因】染色体異常が腫瘍化に重要な役割を担っている。EBウイルスやピロリ菌、HTLV-1など特定の病原体との関連を認めるリンパ腫もあります。【分類】ホジキンリンパ腫とB細胞リンパ腫、T/NKリンパ腫【症状】初発症状として最も多いのがリンパ節の腫脹である。無痛性で弾性硬である。口腔内の扁桃や口蓋に腫瘤を形成することも稀ではありません。ホジキンリンパ腫では頸部リンパ節から隣接するリンパ節へ進展するが非ホジキンリンパ腫では頸部、腋窩、鼠径部などあらゆる部位に非連続的にリンパ節腫脹を生じます。肝臓や脾臓の腫大、皮膚病変が診られることもあります。鼻腔に発生する節外性NK/T細胞リンパ腫では口蓋に容易に進展し潰瘍や腐骨形成を認める。【治療】①ホジキンリンパ腫・・・放射線や化学療法に感受性が高い。限局期・・・・化学療法（ドキソビルシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）（ＡＢＶＤ療法）＋病変部３０～３６㏉の放射線、進行期ＡＢＶＤ６～８コース。（予後）限局期約９０％進行期７０％。②非ホジキンリンパ腫・・・・濾胞性リンパ腫では限局期では領域放射線療法で進行期では症状がなければ経過観察。ＣＨＯＰ療法（シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）やＣＶＰ療法（シクロホスファミド、ビンクリスチン、プレドニゾロン）にリツキシマブ（抗ＣＤ抗体）Ｒ－ＣＨＯＰやＲ－ＣＶＰ。瀰漫性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫・・・限局症例ではＲ－ＣＨＯＰ３コース、放射線併用進行期Ｒ－ＣＨＯＰ８コース。【合併症と支持療法】免疫不全による日和見感染があるため予防を行います。肺炎予防と口腔カンジタ症に関しては抗真菌薬やST合剤。化学療法後の好中球減少に関してはG-CSFの投与を行います。
 

⑩白血病

白血病は進行のスピードにより急性型と慢性型に分かれ腫瘍血球により血髄性とリンパ性に分かれます。
【急性白血病】急性骨髄性白血病（AML）と急性リンパ球性白血病（ALL）に分かれます。急性白血病は抗がん剤に感受性が高く治療が期待できるため
多剤化学療法や造血幹細胞移植が行われます。（病態）急性白血病は染色体異常および遺伝子変異により分化能を失うとともに増殖能を獲得した幼若骨髄細胞が自律的に増殖するクーロン性の疾患です。白血病細胞の増殖による正常造血の抑制による症状と白血病細胞の浸潤による症状が出現します。（症状）正常造血の抑制に基づく症状。汎血球減少。貧血による全身倦怠感や動悸・息切れ、血小板減少による出血傾向。正常白血球減少による易感染。発熱。口腔内では歯肉出血。抜歯後出血。播種性血管内凝固症候群（DIC）合併。（浸潤）急性骨髄性白血病は歯肉や皮膚に浸潤。急性リンパ球性白血病はリンパ節や脾臓、中枢神経に浸潤しやすい特徴を有します。意識障害や神経障害を伴うことがある。（検査）骨髄検査で白血病細胞が骨髄の全有核細胞中20％以上シメル場合に白血病と診断。（治療）急性白血病の治療理念は最終的に白血病細胞の完全駆逐です（TOTAL　CELL　KILL）。白血病細胞が5％未満を目指し寛解導入療法。残像白血病細胞の駆逐を目的とした寛解後療法（地固め、維持療法、造血幹細胞移植法）【AML】・・・寛解導入療法ではシタラビンAraーCとダウノルビシン点滴投与。寛解後療法では高用量シタラビン３コース。シタラビンとアントラサイクリン系抗がん剤。【ALL】・・・・寛解導入療法地固め維持療法からなりビンクリスチン、アントラサイクリン系アドリアマイシン、プレドニン、シクロホスファミドの組み合わせ。バーキット型ではCD20陽性であることからリツキシマブ（抗CD２０抗体）とMTX療法。フィラデルフィア型はイマチニブの導入（造血幹細胞移植）５５才の症例で化学療法では長期の予後が期待できない症例が適応。（支持療法）化学療法を成功さすために合併症や副作用対策が必要です。感染症管理が大事です。特に口腔ケアが大事です。（予後）AML48％ALL３０％。【慢性骨髄性白血病】は症状がなくイマチニブでBCR-ABLを阻害しチロキシナーゼ活性化阻止。（病態）BCR-ABLキメラ蛋白がATPを取り入れなくしてチロキシナーゼ活性して白血病の原因になります。この白血病細胞は幼若な細胞だけ増殖する急性白血病と違って分化・成熟能を有するため進行速度や病態が異なる。（診断）脾腫による腹部膨満感、倦怠感体重減少が症状となる。白血病増多や血小板増多。（末梢血にフィラデルフィア染色体の存在）（治療）イマチニブ投与。第二世代のダサチニブ、ニロチニブも使える。慢性期には歯科治療は行える。

 

⑨卵巣がん

➇食道がん

【疫学】性別男女比が６：１年齢６０代70代に好発し全体の世代の約６８％占める。胸部食道が５１，６％次に胸部下部２４，２％胸部上部１３，４％、腹部食道4，5％頸部食道4％。組織は扁平上皮がん（92，9％）、腺癌が２４％。食道がんの症例の他臓器重複がんは約20％に認められる。【原因】喫煙、過度の飲酒が危険因子。あるいは低栄養。アルブミンは傷が出来ると修復する力があるが低いと傷がなかなか治らないから発がんしやすい。【症状】嚥下痛、刺激物が凍みる。腫瘍が大きくなるとつかえるようになります。食物がつかえると徐々に体重減少がみられ唾液も飲み込めないようになります。反回神経に癌が浸潤すると反回神経麻痺がおこりいわゆる「嗄声」が起こります。癌が肺、大動脈や胸椎を圧迫することや深い潰瘍が穿痛することにより胸背部痛、咳嗽、発熱や血痰を起こす。【診断】（０期）癌が粘膜にとどまりリンパ節、別の臓器、胸膜、腹膜（体腔の内面を覆う膜）に癌が認められないものです。T0,T1a、N0（Ⅰ期）癌が粘膜にとどまっているか近くのリンパ節に転移があるかあるいは粘膜下層まで浸潤しているがリンパ節に浸潤していないT1b、T1aN1（Ⅱ期）癌が食道の粘膜固有層を超えて食道の外膜にわずかにこえた場合。癌が粘膜下層までとどまっていてもリンパに浸潤している場合。（Ⅲ期）癌が食道の外に明らかに出ている場合。リンパ節に転移している場合。（Ⅳ期）癌が食道周囲の臓器に癌があり遠く離れたリンパ節に転移があるか遠隔転移がある場合。【治療】①内視鏡的治療ステージ０の適応。②頸部食道がん・・・下咽頭から頸部食道では喉頭合併症として発音機能の喪失。遊離腸管移植。胸部食動癌・・・縦隔のリンパ節を取るためにリンパ節郭清と胸腹部食道は全摘し転移頻度の高い胃小彎側リンパ節を切除。
【化学療法】適応は遠隔転移や術後の遠隔転移を有する場合のみ。ピリミジン系％－FU、プラチナ系シスプラチン、タキサン系ドセタキセル、パクリタキセル。現在は術前にEP療法を行い手術。【放射線療法】放射線単独より放射線療法と化学療法同時併用。

 

⑦泌尿器癌（腎細胞がん）

腎臓の主な機能は①尿生成を通じて体液（細胞外液）の恒常性の維持②N2などの蛋白質代謝産物の排出③内分泌と代謝異常（ビタミンD活性化、エリスロポエチン産生、レニン生成）。腎腫瘍のうち近位尿細管由来の腎細胞が９割を占める。【組織学的】淡明細胞がんが最も多い。乳頭状、色素嫌性、集合管癌、紡錘細胞がんなどがある。【疫学】癌全体の2％。５０代～70代。【原因】肥満と喫煙【症状】発見時限局癌４５％、転移癌３０％。血尿、腹部腫瘤、疼痛は１０％で無症状のことが多い。発熱、貧血、多血症、高CA血症で見つかることが多い。【診断】Dynamic　CT（９４％）腹部超音波検査（７４％）【手術】根治。Ⅳになると薬物療法。サイトカイン（インターフェロン、Ｉｌ－２）血管新生阻害薬（スニチニブ、アキシチニブなど）mTOR阻害薬（エベロリムス）
 

⑥胃がん

胃がんはかっては罹患率、死亡率が1位であった。検診による早期発見やピロリ菌の感染率の低下、治療の発達などにより死亡率は減少傾向となっています。【症状】初期は痛みなどの症状ないが進行癌の場合上腹部痛（心窩部痛）胃もたれなどが発見のきっかけとなることがあります。【診断】上部消化管内視鏡検査による生検などが確定検査になります。上部消化管造影検査。深達度は粘膜層、粘膜下層、固有筋層、漿膜下層、漿膜外、周囲浸潤に分けられる。ＣＴなどでリンパ節転移や遠隔転移を検索し進行度に応じた治療法が選択されます。【治療】①内視鏡治療。分化型と未分化型。分化型では粘膜下層にわずかに浸潤した程度では内視鏡治療の適応です。(内視鏡的粘膜下層剥離術）で（色素内視鏡）の併用。②外科手術。粘膜下層以深が疑われ遠隔転移がない場合は外科手術。標準術式は3分の２以上の切除とリンパ郭清術。③切除不可能な場合の化学療法明らかな遠隔転移があり手術困難な場合。手術後に再発した場合。経口のＴＳ－１とシスプラチンの組み合わせ。シスプラチンの代わりにオキサロプラチン。手術や内視鏡生検でHER２が（＋）であればトラスツズマブ®ハーセプチン®カドサイザーの分子標的薬にカぺシタビン（ピリミジン代謝拮抗薬）とシスプラチンの併用。術後補助化学療法。TS-1の使用。

⑤大腸癌

【症状】早期がんでは症状なし。進行がんでは血便、腹痛、便が細くなったりします。繰り返す便秘と下痢も進行大腸癌を疑う症状となります。【診断】便潜血（＋）や下血の精査で内視鏡検査が有用です。ポリープがあれば内視鏡的ポリープ切除術が行われます。癌の確定診断は内視鏡下生検による組織診断です。CTやMRI、PETでリンパ節転移、肺や肝臓の血行性転移の有無で病気が決定します。直腸の場合は骨盤内で精査ではMRIが有効です。【治療】①ステージ０では腺癌、軟膜内癌の可能性が高い場合は内視鏡的切除。適応は粘膜内病変であること大きさが2センチ以内であること。内視鏡的に切除されたポリープの病理的組織検査結果次第においては追加外科的処置になります。②ステージ０～Ⅲ。ステージ０は大半は内視鏡治療であるが屈曲部では頸部郭清術がステージにおいて行われます。腹腔鏡下手術の適応は結腸癌に適している。③ステージⅣ。大腸癌の遠隔転移は肝臓と肺が好発部位です。他の固形癌は遠隔転移があれば根治手術の適応にならないが大腸癌の場合はステージⅣでも切除可能ならば原発巣とともに手術療法が適応です。【術後補助化学療法】手術にて切除が行われたステージⅢが対象となります。経口抗がん剤や点滴による治療になります。六か月。【切除不能進行再発大腸癌に対する化学療法】抗がん剤として５－FU、イリノテカン、オキサリプラチン、レボホリナートの組み合わせ。FOLFIRI（５－FU,レボホリナート、イリノテカン）FORFOX（５－FU,レボホリナート、オキサリプラチン）【分子標的薬】抗VEGF抗体ベバシズマブ®アバスチン、抗EGFR抗体セツキシマブ、パニツムマブ