広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

不整脈、ペースメーカーを使用している患者の歯科口腔外科的処置

歯科口腔外科的配慮として１ストレスの軽減　心室性期外収縮など発作以外は問題ないので不眠、過労、コーヒー、たばこの飲みすぎなどで発作があるので処置当日は気をつける。２確実な除痛を得るためにエピネフリン含有の局麻を用いる。３治療中の患者の体位　心不全と同じで起座位４ペースメーカーの患者は特に問題ない５不整脈発作の処置
急性発作として起こるのは心室性期外収縮、心房細動の頻度が高い。【１】処置を中止【２】脈拍の触診と血圧の測定。脈拍の強さとリズムを確認。【３】安静にして酸素吸入【４】嘔吐反射を起こす。【５】心房細動による頻拍、心室性期外収縮が頻発すれば救急搬送。

咬合性外傷による歯根膜炎

咬合性外傷は咬合不全など外傷性咬合に起こる歯周組織の損傷である。特定の歯に異常な力が加わると歯根膜に外傷性の炎症反応が起こるのが歯根膜炎である。異常な力とは①生理的適応範囲を超えた力（力の強さ）②異常方向の力③長時間の作用である。この外傷性変化が１次的咬合性外傷（可逆的）として体性痛としての痛みが生ずる。歯根膜に痛みの受容器があるからで歯髄炎との鑑別が重要である。【原因】は咬合不全によるもの、片側性咀嚼、親知らずによる咬合変化（２０代、３０代に多い）歯の形態異常（下顎４番の舌側咬頭の消失によるもの）矯正後の経過によるもの（補足）歯は特に小臼歯に関しては上下の力に対しては強い耐性を持つが斜めの力には弱い。斜めの力に対しては弱いので歯に斜めの力が当たり続けたら歯の周囲の血液循環が悪くなるだけでなく歯が欠けたり倒れたりして２次的に細菌感染により歯周病になったりしやすくなったりする。【治療】咬合不全治療により咬合の安定化


 

悪性腫瘍の治療を受けた患者の歯科口腔外科的処置

一般的に抗がん剤による白血球減少、赤血球減少、血小板減少による出血傾向などの血液所見の変化、全体倦怠感、脱毛，掻痒の皮膚症状、口内炎や潰瘍形成が副作用としておこる。たまにや臓器からの転移が口腔内に現れることがある。肺、乳房、泌尿器、消化器、女性生殖器、男性生殖器、甲状腺など腺癌が多い。顎骨では下顎に多い。特に臼歯部。軟組織では歯肉が多いとされている。その他歯牙の動揺、抜歯窩治癒不全、歯痛、腫瘤形成や知覚麻痺などの症状がある。
歯科的口腔外科的処置として１精神的、心理的側面についての配慮２観血的処置の出血に対する配慮（骨髄機能の低下に伴う貧血や血小板異常あるいは薬物などによる出血傾向に注意する）３易感染に対する配慮（白血球減少により歯周病、根尖病巣、智歯周囲炎から敗血症などの全身性感染症に移行する可能性もある）４そのたの臓器の障害（薬物投与の際は腎機能、肝機能への注意が必要５口腔病変について（造血器の腫瘍の場合は歯肉出血、歯肉腫脹など特に注意を払う。多発性骨髄腫は顎骨の抜き打ち状の透過像、疼痛や知覚麻痺、歯肉出血。悪性リンパ腫は顎下、頸部のリンパ節腫脹、口蓋扁桃部腫脹など、胃癌の二次的症状として貧血と平滑舌（糸状乳頭の萎縮、灼熱感いわゆるハンター舌炎）これは胃の内因子欠乏によるビタミンB12の吸収阻害によるものである。

アレルギーの患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

アレルギー反応はすべて抗原抗体反応により説明できるものではない。例えば喘息では寒冷や運動負荷による発作の誘発さらに心身医学的因子（ストレス）による誘発も考えられる。
心身医学的因子や物理的化学的刺激は体液内酵素活性によりこれが自己抗原となりアレルギー症状が発生するとしている。又抗原抗体反応によりおこるアレルギー症状に心身医学的因子が加わると症状が憎悪する。その中で気管支喘息、蕁麻疹、鼻アレルギーなどは特に心因の関与は重要である。
【気管支喘息】気管支の収縮と気管支粘膜の浮腫によって空気の肺胞への出入りが障害される発作的な呼吸困難な状態である。幼児期のときは遺伝的素質（アトピー）が基盤となっている。中年以降の場合はアレルゲンは認められず気管の感染症を認める。（治療）アドレナリン、ステロイド剤抗、ヒスタミン剤、β刺激薬
【アレルギー性鼻炎】鼻粘膜の充血、浮腫、粘膜分泌亢進、掻痒感伴うアレルギー。季節性アレルギーを花粉症という。（治療）抗ヒスタミン剤
【蕁麻疹】皮膚血管の一過性かつ限局性の血管透過性亢進（治療）アドレナリン、エフェドリン。
【薬剤アレルギー】皮膚症状（蕁麻疹、紅斑、水疱、丘疹）が８０％占める。重篤な場合はアナフィラキシーショックがある。歯科口腔外科的処置においてはピリン系やペニシリン系が多い。局麻剤やヨード系の過敏症に気をつける。局麻剤は循環器系や中枢神経系への中毒作用である。ヨード系はヒスタミン遊離作用が推測されていたが最近では補体成分C３aC５a（アナフィラトキシン）遊離作用などが考えられる。
【接触性皮膚炎】Ⅳ型アレルギーで金属アレルギーもその一つである。パッチテスト有効
アレルギー性疾患と歯科口腔外科的処置として問題になるのは長期ステロイド投与中患者のほかに投薬が重要である。一般的にアナフィラキシーはペニシリン系（ペニシリンショック）が多い。気管支喘息はアスピリン（アスピリン喘息）蕁麻疹はぺニシリン系が多い。抗生剤はマクロライド系抗生物質消炎鎮痛剤は非ピリン系が少ない。

SLE、シェーグレン症候群、ベーチェット病、進行性強皮症、天疱瘡など患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

これらの疾患は全身の結合組織中でコラーゲン形成に異常が起こり、その結果、結合組織中にフィブリノイド変性をきたす膠原病である。共通点は疾患に特有な自己抗体が血中に乱され発生過程に自己免疫が関与しいずれも難治性でステロイド、免疫抑制剤を中心とした治療がなされていることである。膠原病は肺線維症、心筋障害、腎不全を伴う。
【SLE】（口腔内症状）硬口蓋、頬粘膜に類円形の発赤、糜爛、潰瘍を伴い接触痛がある。口唇では剥離性の紅斑、血痂の付着がみられる。（治療）糜爛、潰瘍には副腎皮質ステロイド塗布
【シェーグレン症候群】（口腔内症状）口腔内において乾燥を覚えて、粘膜の萎縮をきたす。舌乳頭萎縮して低色素性貧血により赤色平滑舌となり口角糜爛も合併する。唾液の分泌が減少するので咀嚼、嚥下障害を起こす。多発性う蝕にかかりやすい。（治療）人口唾液サリベート、唾液ホルモンパロチン、潰瘍、びらんに関しては副腎皮質ステロイド塗布。
【ベーチェット病】再発性アフタを特徴とする。（口腔内症状）１再発性アフタ2皮膚の紅斑３外陰部潰瘍４眼の前房蓄膿性虹彩炎が特徴的であるが口腔内においては再発性アフタ性口内炎である。（治療）口腔ケアと再発アフタに関しては副腎皮質ステロイド塗布。
【進行性強皮症】（口腔症状）口唇は薄く小さく硬化が進み口唇周囲皮膚にしわができる。舌小帯は強直を起こす。開口障害が起きる。歯列不正が起きる。（治療）舌小帯切除。副腎ステロイド服用患者では感染しやすくなり歯周病になりやすい。口腔ケアの必要性がある。
【天疱瘡】（口腔症状）広範囲に及ぶ潰瘍びらん性口内炎でこすると剥がれ鮮紅色のびらん面が露出する。（診断）上皮細胞間の結合の消失と上皮内に水疱が形成される。上皮細胞間物質に対する抗IC抗体検出（治療）潰瘍びらんは副腎皮質ステロイド塗布
【副腎皮質ステロイド療法の患者口腔外科手術】１副腎皮質ステロイド服用者の患者管理は急性副腎不全ショックの予防である。このような患者に副腎ステロイド剤を投与しないで抜歯するとこれがストレスになり副腎皮質ステロイドが早く分泌しつくすから血圧下降などが起こる。２感染症対策感染症に対しては副腎皮質ステロイドはそのまま維持して強力な抗生物質（ガンマーグロブリン）を投与する。




 

甲状腺疾患の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

甲状腺機能亢進症（病因）何らかの機序により遺伝的負荷のある人の中に甲状腺刺激物質が出現して発症し精神ストレスが引き金になることが多い。甲状腺クリーゼは極端な憎悪（臨床症状）眼球突出、甲状腺腫、頻脈【メルゼブルグ３徴候】（口腔内所見）舌の神経症状、歯槽骨の吸収、骨粗鬆症（治療）抗甲状腺剤【メルカゾール】甲状腺摘出
甲状腺機能低下症（橋本病）（病因）粘液水腫を特徴とする。自己免疫疾患。（臨床症状）皮膚の浮腫状肥厚、特有の顔貌、徐脈、血圧低下（口腔内所見）口腔粘膜の乾燥、巨大舌、エナメル質形成不全、根未完成歯（治療）【チラージン】
歯科口腔外科的処置にあたってストレスに過敏な状態であること、情緒不安定、血圧の異常、電解質の異常に注意してできるだけ無痛的に行うこと。局麻剤はエピネフリン無添加が望ましい。薬物投与中は感染予防が必要であること。

 

貧血（鉄欠乏性貧血、再生不良性貧血、悪性貧血）の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

一般的には貧血により末梢循環障害、血圧の下降、ヘモグロビン減少による低酸素症、炭酸ガスの蓄積によりめまい、息切れ，動悸、眼瞼結膜蒼白、創傷治癒不全などがあることから歯科口腔外科的処置において１出血に対する処置2口腔清掃と管理3出血源となるうるものの予防と処置４感染に対する処置（特に再生不良性貧血や悪性貧血は特に注意また投薬も再生不良性貧血はかえって憎悪するので注意が必要である。
１鉄欠乏性貧血（疫学）初潮～閉経期の女性に多い頻度高い約半分（原因）鉄分不足、鉄分吸収阻害、頻回の妊娠など（全身所見）貧血症状とspoonnail（口腔所見）舌乳頭萎縮による舌炎、口角炎、舌の灼熱感、食道萎縮性変化による嚥下痛などPLUMMER-VINSON症候群がある。（治療）鉄剤投与
２再生不良性貧血（疫学）日本に多い性差年齢差なし（原因）骨髄低形成（造血幹細胞障害）による汎血球性減少症を主徴とする（全身所見）貧血、出血傾向、感染（口腔内所見）粘膜下出血、歯肉出血、粘膜の潰瘍（予後）急性の経過をたどると死亡する場合もある。（治療）原因の除去、ステロイド
３悪性貧血（疫学】中年以降の成人男女差なし（原因）ビタミンB１２欠乏（全身所見）貧血症状、神経症状、消化器症状（口腔内所見）口腔粘膜萎縮、舌症状が特徴的で糸状乳頭萎縮し、舌の平坦化、刺激痛などのいわゆるハンター舌炎が知られている。（治療）ビタミンB12、葉酸、鉄剤投与

慢性白血病または寛解期にある白血病患者が来院したときの口腔外科的処置

白血病は白血球の自律性増殖を特徴とする造血臓器の腫瘍性疾患である。急性は未分化な白血球芽球が増加に対して慢性は分化した白血球いわゆる白血病成熟球が増加したものである。顆粒球が増殖したものを骨髄性、リンパ球が増殖したものをリンパ球性と区別している。慢性骨髄性白血病は造血細胞にフィラデルフィア染色体が認められるのが特徴とする。急性白血病は１骨髄における造血機能の低下２白血病細胞の肝臓、すい臓、リンパ節に浸潤するが歯肉腫脹は急性単球性白血病に多い。この場合は疼痛も伴う。慢性白血病は緩慢で無症状に経過する。脾腫が特徴的で左上腹部不快感。微熱、体重減少、倦怠感が現れる。慢性白血病で怖いのは急性転化である。これは７０～８０％起こる。治療は寛解導入療法（抗白血病薬）寛解維持療法（エンドキサン、メソトレキセート）慢性の場合は（アルキル化薬ミレラン）予後は慢性骨髄性白血病の急性転化した場合である。口腔外科的処置においては１強度の貧血２易感染状態3出血傾向４脾腫であることから口腔ケアもちろんですが観血的処置において気つけないといけないのは敗血症である。特に抜歯に関しては以前は禁忌であったが寛解導入療法により白血病細胞を含めて白血球減少が起こりその後回復好中球が増えているときに抜歯を行う。

 

肝硬変患者の歯科口腔外科的処置

一般的注意事項として長時間の処置や急激な疼痛などのストレスが肝血流量を減少させ肝機能を低下させることがある。そのため処置前には安静と高たんぱく食の必要性あり。観血処置が必要ならば血清アルブミン値３ｍｇ／ｄｌ以上、血清ビリルビン値２ｍｇ／ｄｌ以下、プロトロンビン時間１０～１２秒、腹水は（－）の判定基準が参考となる。出血傾向がみられる場合は血液凝固因子ではビタミンｋの吸収生成障害によりビタミンｋの依存因子である第Ⅱ第Ⅸ第Ⅶ第Ⅹ因子が減少し線溶系も亢進するため出血傾向になるため創部の縫合すると容易に止血ができる。それでもできない（無力性出血）場合はレーザーや電気メスを用いる。さらにシーネを用いるとよい。止血剤はビタミンｋの投与や抗プラスミン剤が補助的効果をもたらす。全身的に使用する止血剤はＤＩＣ併発の恐れがあるから控えた方がいい。局所的に使用する場合はスポンゼル、オキシゼルの創部補填、トロンビンなど血液凝固促進剤やエピネフリンやアドレナリン含有の局麻剤で血管を収縮させ出血を抑制させる方法がある。あとは食道静脈瘤については肝硬変患者は肝の線維化により肝臓に入る血液量が限られているため門脈内で血液が鬱滞し門脈圧亢進がおき食道静脈瘤がおきやすい。これは無症状な場合が多く無謀なデンタルミラー操作や印象採得により破裂する場合もあるから気を付けないといけない。起きた場合は出血性ショックがおきる。すぐ静脈確保してハイドロコーチゾン投与１００～５００ｍｇ血圧、脈拍、呼吸数などチェックして速やかに救急搬送する。投薬では酸性抗炎症薬
アスピリン、インドメタシンは肝障害が起こりやすいとされ特にアスピリンは抗血小板薬なので慎重を要する。

気管支喘息の歯科口腔外科処置の注意点

気管支喘息は各種刺激に対する気管、気管支の反応性の亢進（気道過敏性）により広範な気道狭窄を起こし、呼吸困難、咳、喘鳴となりこれらの症状が自然にあるいは治療により短時間に変化する。症状の発作性と可逆性が大きな特徴である。病態は1気道平滑筋の攣縮２粘膜浮腫３粘液分泌過多
作用機序は副交感神経優位により気管支を収縮するがヒスタミンによる１型アレルギー反応である（即時性）ちなみにアスピリン喘息は機序は異なる。アスピリン喘息は解熱鎮痛剤がシクロオキシゲナーゼをブロックするためプロスタグランジン産生を抑制し炎症は抑えられるがリポオキシゲナーゼに行きＬＴ（ロイコトリエン）が産生され平滑筋収縮が起こるとされている。歯科的には短時間での処置を必要とする。処置内容として健常人の場合と変わらないがＦＣの臭いとかは注意を要する。発作発現時にはコップ一杯の水を飲ませ１，２と吸って３で吐き出す複式呼吸を試みる。一般的には１気管支拡張剤の投与２気管分泌物の除去。大量の水分投与により粘稠痰をとる。ステロイドは重症例に限る。処置後の鎮痛剤はアスピリンは禁忌であることは言うまでもない。