広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

血友病の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

血友病は血漿中第Ⅷ因子あるいは第Ⅸ因子活性の先天性欠乏または低下に基づくトロンボプラスチン生成障害または低下による出血性素因で前者を血友病A後者を血友病Bである。５対１の割合で血友病Aがほとんどである。伴性（x連鎖）劣性遺伝である。男性のみに発現し女性は保因者である。（出血症状）関節や筋肉内等の深部出血（診断）出血時間正常、プロトロンビン時間正常、部分トロンボプラスチン時間延長、凝固因子活性の定量（ほとんどが１％以下）（治療）血液製剤による欠乏因子の補充療法【歯科口腔外科処置】抜歯に関してはエピネフリン含有の局麻剤を用い刺入点は一点のみで粘膜下に徐々に注入する。不良肉芽は完全に掻把。抜歯窩はスポンぜル等を埋入し縫合する。さらにシーネなどの装着を行う。乳歯の自然脱落の際も同様である。外傷に関しては口唇、舌、小帯、歯の亜脱臼が多い。口腔軟組織からの出血は補充療法、抗線溶剤、局所止血処置を併用する。可動粘膜は縫合処置で不動粘膜はシーネとサージカルパックの併用が有効である。

腎炎を加療中、または繰り返す患者が来た時の歯科口腔外科的処置

腎炎は糸球体腎炎と腎盂腎炎があるが歯科外来患者としては慢性期の患者で生活管理、食事療法、薬物療法を主とした治療中の患者が多い。
【慢性糸球体腎炎】糸球体基底膜の抗原抗体反応によって発症しびまん性に広がり、組織障害並びに腎機能障害を起こす非特異的な炎症で慢性に経過する腎疾患である。臨床症状により腎炎型、ネフローゼ型、高血圧型に分類される。（症状）蛋白尿、血尿、高血圧、浮腫（治療）慢性糸球体腎炎は病期により異なるが基本的に生活管理や食事療法が中心。固定期は運動制限で進行期は食事制限で高血圧型では塩分制限ネフローゼ型では塩分と水分制限と十分な蛋白を与える。末期状態では高血圧、心不全、貧血などの対処療法。免疫抑制剤、ステロイド、降圧剤、強心剤、抗凝固剤、非ステロイド系抗炎症剤が使用される。
歯科口腔外科処置を円滑に行うには固定期は問題ない。進行期には口腔内の感染症など口腔ケアや抗生剤の十分な投与が必要である。特にネフローゼ型では浮腫と低蛋白があるので感染に気をつける。末期状態では高血圧、心不全、貧血、出血傾向が出てくるので顎骨炎、智歯周囲炎、蜂窩織炎などは腎毒性の少ない抗生剤（マクロライド系、セファロスポリン系）を選択し内科主治医に紹介する。


 

胃腸疾患（胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃切除後あるいは経過後、胆道疾患）の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

【胃潰瘍、十二指腸潰瘍】胃、十二指腸潰瘍は壁の一部が塩酸、ペプシンのの作用によって時価消化を受けて生ずる物質欠損である。成因は攻撃因子として胃酸とペプシンでこれらを含む胃液の分泌は迷走神経、胃ホルモンであるガストリンを介して行われ胃粘膜の壁細胞数によって左右されている。防御因子は粘液の分泌量、胃壁の血流量、さらに十二指腸内における中和も関与する。胃潰瘍は防御因子の減弱に対し十二指腸潰瘍は攻撃因子の増強が病因の主な役割。攻撃因子の制御として抗コリン薬、ヒスタミンH2受容体拮抗剤防御因子はプロスタグランジン製剤など。（歯科口腔外科処置）処置後抗生剤はペニシリン系セファロスポリン系で消炎鎮痛剤は塩基性消炎剤が望ましい。処置に当たってはストレスを与えない。
【胃切後あるいは経過後】直後はダンピング症候群と食後低血糖経過後は栄養障害と貧血。ダンピング症候群は食後１０～３０分で悪心、嘔吐、めまい、頻脈、発汗、動悸などが起こる。糖分や水分の少ない食事を摂ることで予防できる。食後低血糖は糖分の多い食事を摂るグルコースのために高血糖になりインシュリンは増えるが血糖がすぐ下降するからインシュリンが過剰になり低血糖をきたすためである。また数年後に鉄欠乏、V12、葉酸の吸収障害により鉄欠乏性貧血、悪性貧血が起こる。（歯科的口腔外科処置）胃切除は口腔機能の改善に努め、食べ物は口の中で十分咀嚼し粉砕して消化管に送り込むようにする。また貧血症状になると口腔粘膜の萎縮がおきて抵抗力が落ち小さな刺激でも糜爛を呈し刺激により疼痛が現れる。
【胆道疾患】歯科的口腔外科で扱うのは胆石症である。症状は疼痛、黄疸、発熱である。疼痛発作は結石が胆道平滑筋の異物排除のための痙攣による発作的激痛である。
（歯科的口腔外科処置）発作が継続している時は侵襲を与えない、長時間の処置は控える。間歇期に入れば健康人と同様に取り扱ってよい。





 

脳血管疾患でリハビリ中または終了後の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

脳血管疾患は脳出血、くも膜下出血、脳血栓、脳塞栓、が主にあり脳の循環障害により急激に倒れ、意識障害を呈し、片麻痺をも合併している症候群である。【脳出血】最も多いのが被殻出血で次に視床出血で頭痛、嘔吐、片麻痺、感覚障害、意識障害、偏視がある。口腔内においては脱落症状として顔面神経下肢麻痺として頬部、鼻、口唇部の運動障害、舌下神経麻痺のため舌提出時に舌尖が麻痺側に傾き構音障害を起こす。咀嚼、嚥下、喉頭の筋肉は両半球から支配されているので麻痺は生じない。【くも膜下出血】脳動脈瘤が破れてクモ膜下に出血し脳が圧迫されて頭蓋内圧亢進が起こる。激しい頭痛薬、嘔吐、徐脈、意識障害を伴う。脳血管攣縮、水頭症、出血の合併症。後部硬直、ケルニッヒ徴候が特徴。再発あり。【脳血栓】高血圧、糖尿病、高脂血症など動脈硬化がおこり動脈の内壁にアテロームプラークが付着しそれが破れ血栓が作られ血管の内腔が詰まる。前駆症状としてＴＩＡがある。【脳塞栓】心原性脳塞栓症で心房細動により心臓内に血栓が作られやすくなり血栓がはがれて塞栓子として脳に運ばれ脳動脈を詰まらせる。脳出血と同じ症状であるが言語障害、半盲症状がある。口腔外科的処置としては脳性片麻痺があるのでユニット座らせる際に補助者が必要である。血圧測定の必要の際には非麻痺側で測定すること。治療姿勢は循環器の負担の少ない仰臥位か水平位あるいは頭部を高くした姿勢で行われるのが理想。特に抜歯のときには注意を要する必要がある。
 

不整脈、ペースメーカーを使用している患者の歯科口腔外科的処置

歯科口腔外科的配慮として１ストレスの軽減　心室性期外収縮など発作以外は問題ないので不眠、過労、コーヒー、たばこの飲みすぎなどで発作があるので処置当日は気をつける。２確実な除痛を得るためにエピネフリン含有の局麻を用いる。３治療中の患者の体位　心不全と同じで起座位４ペースメーカーの患者は特に問題ない５不整脈発作の処置
急性発作として起こるのは心室性期外収縮、心房細動の頻度が高い。【１】処置を中止【２】脈拍の触診と血圧の測定。脈拍の強さとリズムを確認。【３】安静にして酸素吸入【４】嘔吐反射を起こす。【５】心房細動による頻拍、心室性期外収縮が頻発すれば救急搬送。

咬合性外傷による歯根膜炎

咬合性外傷は咬合不全など外傷性咬合に起こる歯周組織の損傷である。特定の歯に異常な力が加わると歯根膜に外傷性の炎症反応が起こるのが歯根膜炎である。異常な力とは①生理的適応範囲を超えた力（力の強さ）②異常方向の力③長時間の作用である。この外傷性変化が１次的咬合性外傷（可逆的）として体性痛としての痛みが生ずる。歯根膜に痛みの受容器があるからで歯髄炎との鑑別が重要である。【原因】は咬合不全によるもの、片側性咀嚼、親知らずによる咬合変化（２０代、３０代に多い）歯の形態異常（下顎４番の舌側咬頭の消失によるもの）矯正後の経過によるもの（補足）歯は特に小臼歯に関しては上下の力に対しては強い耐性を持つが斜めの力には弱い。斜めの力に対しては弱いので歯に斜めの力が当たり続けたら歯の周囲の血液循環が悪くなるだけでなく歯が欠けたり倒れたりして２次的に細菌感染により歯周病になったりしやすくなったりする。【治療】咬合不全治療により咬合の安定化


 

悪性腫瘍の治療を受けた患者の歯科口腔外科的処置

一般的に抗がん剤による白血球減少、赤血球減少、血小板減少による出血傾向などの血液所見の変化、全体倦怠感、脱毛，掻痒の皮膚症状、口内炎や潰瘍形成が副作用としておこる。たまにや臓器からの転移が口腔内に現れることがある。肺、乳房、泌尿器、消化器、女性生殖器、男性生殖器、甲状腺など腺癌が多い。顎骨では下顎に多い。特に臼歯部。軟組織では歯肉が多いとされている。その他歯牙の動揺、抜歯窩治癒不全、歯痛、腫瘤形成や知覚麻痺などの症状がある。
歯科的口腔外科的処置として１精神的、心理的側面についての配慮２観血的処置の出血に対する配慮（骨髄機能の低下に伴う貧血や血小板異常あるいは薬物などによる出血傾向に注意する）３易感染に対する配慮（白血球減少により歯周病、根尖病巣、智歯周囲炎から敗血症などの全身性感染症に移行する可能性もある）４そのたの臓器の障害（薬物投与の際は腎機能、肝機能への注意が必要５口腔病変について（造血器の腫瘍の場合は歯肉出血、歯肉腫脹など特に注意を払う。多発性骨髄腫は顎骨の抜き打ち状の透過像、疼痛や知覚麻痺、歯肉出血。悪性リンパ腫は顎下、頸部のリンパ節腫脹、口蓋扁桃部腫脹など、胃癌の二次的症状として貧血と平滑舌（糸状乳頭の萎縮、灼熱感いわゆるハンター舌炎）これは胃の内因子欠乏によるビタミンB12の吸収阻害によるものである。

アレルギーの患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

アレルギー反応はすべて抗原抗体反応により説明できるものではない。例えば喘息では寒冷や運動負荷による発作の誘発さらに心身医学的因子（ストレス）による誘発も考えられる。
心身医学的因子や物理的化学的刺激は体液内酵素活性によりこれが自己抗原となりアレルギー症状が発生するとしている。又抗原抗体反応によりおこるアレルギー症状に心身医学的因子が加わると症状が憎悪する。その中で気管支喘息、蕁麻疹、鼻アレルギーなどは特に心因の関与は重要である。
【気管支喘息】気管支の収縮と気管支粘膜の浮腫によって空気の肺胞への出入りが障害される発作的な呼吸困難な状態である。幼児期のときは遺伝的素質（アトピー）が基盤となっている。中年以降の場合はアレルゲンは認められず気管の感染症を認める。（治療）アドレナリン、ステロイド剤抗、ヒスタミン剤、β刺激薬
【アレルギー性鼻炎】鼻粘膜の充血、浮腫、粘膜分泌亢進、掻痒感伴うアレルギー。季節性アレルギーを花粉症という。（治療）抗ヒスタミン剤
【蕁麻疹】皮膚血管の一過性かつ限局性の血管透過性亢進（治療）アドレナリン、エフェドリン。
【薬剤アレルギー】皮膚症状（蕁麻疹、紅斑、水疱、丘疹）が８０％占める。重篤な場合はアナフィラキシーショックがある。歯科口腔外科的処置においてはピリン系やペニシリン系が多い。局麻剤やヨード系の過敏症に気をつける。局麻剤は循環器系や中枢神経系への中毒作用である。ヨード系はヒスタミン遊離作用が推測されていたが最近では補体成分C３aC５a（アナフィラトキシン）遊離作用などが考えられる。
【接触性皮膚炎】Ⅳ型アレルギーで金属アレルギーもその一つである。パッチテスト有効
アレルギー性疾患と歯科口腔外科的処置として問題になるのは長期ステロイド投与中患者のほかに投薬が重要である。一般的にアナフィラキシーはペニシリン系（ペニシリンショック）が多い。気管支喘息はアスピリン（アスピリン喘息）蕁麻疹はぺニシリン系が多い。抗生剤はマクロライド系抗生物質消炎鎮痛剤は非ピリン系が少ない。

SLE、シェーグレン症候群、ベーチェット病、進行性強皮症、天疱瘡など患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

これらの疾患は全身の結合組織中でコラーゲン形成に異常が起こり、その結果、結合組織中にフィブリノイド変性をきたす膠原病である。共通点は疾患に特有な自己抗体が血中に乱され発生過程に自己免疫が関与しいずれも難治性でステロイド、免疫抑制剤を中心とした治療がなされていることである。膠原病は肺線維症、心筋障害、腎不全を伴う。
【SLE】（口腔内症状）硬口蓋、頬粘膜に類円形の発赤、糜爛、潰瘍を伴い接触痛がある。口唇では剥離性の紅斑、血痂の付着がみられる。（治療）糜爛、潰瘍には副腎皮質ステロイド塗布
【シェーグレン症候群】（口腔内症状）口腔内において乾燥を覚えて、粘膜の萎縮をきたす。舌乳頭萎縮して低色素性貧血により赤色平滑舌となり口角糜爛も合併する。唾液の分泌が減少するので咀嚼、嚥下障害を起こす。多発性う蝕にかかりやすい。（治療）人口唾液サリベート、唾液ホルモンパロチン、潰瘍、びらんに関しては副腎皮質ステロイド塗布。
【ベーチェット病】再発性アフタを特徴とする。（口腔内症状）１再発性アフタ2皮膚の紅斑３外陰部潰瘍４眼の前房蓄膿性虹彩炎が特徴的であるが口腔内においては再発性アフタ性口内炎である。（治療）口腔ケアと再発アフタに関しては副腎皮質ステロイド塗布。
【進行性強皮症】（口腔症状）口唇は薄く小さく硬化が進み口唇周囲皮膚にしわができる。舌小帯は強直を起こす。開口障害が起きる。歯列不正が起きる。（治療）舌小帯切除。副腎ステロイド服用患者では感染しやすくなり歯周病になりやすい。口腔ケアの必要性がある。
【天疱瘡】（口腔症状）広範囲に及ぶ潰瘍びらん性口内炎でこすると剥がれ鮮紅色のびらん面が露出する。（診断）上皮細胞間の結合の消失と上皮内に水疱が形成される。上皮細胞間物質に対する抗IC抗体検出（治療）潰瘍びらんは副腎皮質ステロイド塗布
【副腎皮質ステロイド療法の患者口腔外科手術】１副腎皮質ステロイド服用者の患者管理は急性副腎不全ショックの予防である。このような患者に副腎ステロイド剤を投与しないで抜歯するとこれがストレスになり副腎皮質ステロイドが早く分泌しつくすから血圧下降などが起こる。２感染症対策感染症に対しては副腎皮質ステロイドはそのまま維持して強力な抗生物質（ガンマーグロブリン）を投与する。




 

甲状腺疾患の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

甲状腺機能亢進症（病因）何らかの機序により遺伝的負荷のある人の中に甲状腺刺激物質が出現して発症し精神ストレスが引き金になることが多い。甲状腺クリーゼは極端な憎悪（臨床症状）眼球突出、甲状腺腫、頻脈【メルゼブルグ３徴候】（口腔内所見）舌の神経症状、歯槽骨の吸収、骨粗鬆症（治療）抗甲状腺剤【メルカゾール】甲状腺摘出
甲状腺機能低下症（橋本病）（病因）粘液水腫を特徴とする。自己免疫疾患。（臨床症状）皮膚の浮腫状肥厚、特有の顔貌、徐脈、血圧低下（口腔内所見）口腔粘膜の乾燥、巨大舌、エナメル質形成不全、根未完成歯（治療）【チラージン】
歯科口腔外科的処置にあたってストレスに過敏な状態であること、情緒不安定、血圧の異常、電解質の異常に注意してできるだけ無痛的に行うこと。局麻剤はエピネフリン無添加が望ましい。薬物投与中は感染予防が必要であること。