広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

フラップ手術

歯肉弁根尖側移動術・・・歯肉弁を根尖側に移動させることで歯周ポケットの除去をはかる手術法である。歯肉弁には骨膜を含む全層弁と骨膜を骨に残し粘膜だけ剥離する部分層がある。歯肉弁を根尖側に移動させるためには確実にMGJをこして歯肉弁を展開しなければならない。部分層弁による歯肉弁を骨膜に縫合することで根尖に位置付けることが出来るが全層弁の場合は歯肉弁が安定しないので歯周パックを用いて歯肉弁を根尖側に位置付けることになる。歯肉弁根尖側移動術はMGJを超えた歯周ポケットにも適応することが出来、歯肉溝内切開または歯肉炎切開を行い根尖に移動させることで角化歯肉を温存し付着歯肉を増加させることが出来る。部分層弁を用いた歯肉弁根尖側移動術では骨膜を露出させることで２次性の創傷治癒により角化歯肉・付着歯肉の増大がはかれる。歯肉弁を上記の方法で歯槽骨から剥離して明視下で不良肉芽を除去し汚染歯根面スケーリング・ルートプレーニングを行い生食にて洗浄しCO2レーザーにて歯肉弁を結合させその上さらに縫合してサージカルパックをする。それによって歯周ポケット除去と結合組織の再生を目的とする。

免疫治療最前線

【免疫とは】免疫は身体に侵入したウイルスや細菌などの異物を排除する防御システムで様々な免疫細胞が強力死体をして体を体を守っている。【風邪で熱や喉の痛みが出るのは何故？】ウイルスを見つけた免疫細胞は炎症性サイトカインという情報伝達物質を分泌し体に臨戦態勢を支持する。これが脳の体温中枢を刺激し体温が上がりウイルスを退治しやすくなる。又炎症が起こり喉の痛みが起こる。【ワクチンで感染症を予防できるのは何故？】ワクチンで投与されるのは無毒化、弱毒化した病原体やその一部の蛋白質またはその遺伝情報。病原体やその一部を発見すると免疫細胞はそれオ敵とみなしそれを排除するとともに一部の免疫細胞は免疫記憶細胞として残り再度同じ病原体が侵入した際素早く対処し感染や重症化を防ぐ。【感染症以外の病気の関係は？】感染症でなく免疫異常があると自己免疫疾患や会えるぎーが起こる。生活習慣病老化も免疫が関係している。【免疫と生活習慣病にどんな関係か？】肥満があげられる。脂肪細胞が大きくなると免疫細胞が集まり炎症性サイトカインを分泌する。これがインシュリンの抵抗性を高くし糖尿病や脂肪肝、動脈硬化の原因になる。【老化と免疫にどんな関係か？】加齢で免疫も老化し病気になりやすくなる。面期には分裂・増殖しなくなった老化細胞を除去する働きもあるが免疫細胞が老化すると老化細胞を除去できなくなる。老化細胞が蓄積すると炎症が起き糖尿病や動脈硬化、認知症のリスクが高くなる。【抗体】病原体の表面にある特徴的な分子（高原）にピッタリするタンパク質。抗原に抗体が結合するとウイルスは細胞に感染できなくなりマクロファージに食べられ易くなる。抗体は病原体を無力化し免疫の攻撃を助ける武器だ。この仕組みを利用したものが「抗体医薬」である。【ブレーキ役は？】ブレーキが効かないと免疫が暴走し自分自身の体を攻撃したり無害なものに過剰反応したりすることがある。自分自身の体を攻撃してしまうのが自己免疫疾患である。前者は1型糖尿病はβ細胞が自分の免疫によって攻撃されること発症する。一方本来は無害なものに過剰反応してしまうのがアレルギーである。花粉食べもの、埃やダニに対して免疫が過剰に反応しくしゃみやかゆみ、炎症が起きる。【免疫のコントロールでがん治療ができるか？】がん細胞は免疫のブレーキを利用して攻撃を逃れようとする。それオ解除する「免疫チェックポイント阻害剤」が開発され癌治療に使われている。Treg細胞表面にあるCTLA-4は免疫のブレーキの一つである。がん細胞は周囲にTregを集めてこのブレーキを強化しCTL細胞の攻撃を阻止する。イピリズマブ®ヤーボイ副作用はがん細胞以外で免疫を強めるので自己免疫疾患が起こる。他はCTLの表面にあるPD-1もブレーキの一つだ。がん細胞のPDーL1とくっ付いて癌細胞の攻撃をやめる。抗PDー１抗体®オブジーボ®キイトールダ抗PD-L1抗体®テセントリク®イミフィンジまだ２～３割しか効かない。肺がん胃がんなど。【ほかの免疫を利用した薬】患者自身のT細胞を機変してがん細胞を攻撃する「CAR-T細胞」®キムリア®イエスカルタがある。自己免疫疾患ではTNFαを押せることで炎症を抑える®レミケード、®ヒュミラ。IL-6を抑える®アクテムラは関節リュウマチ、新型コロナ。他にアレルギー反応に関するサイトカイン（IL4、IL5、IL13）®デュピクセントは喘息、アトピー性皮膚炎、好酸球性炎症。アレルゲン免疫療法はアレルゲンを少量ずつ取り入れて鳴らすアレルゲン免疫療法がある。®シダキュア、ミテキュア
 

三叉神経痛（第Ⅲ枝）

三叉神経は一部が咀嚼筋の運動枝として分布する以外は顔面の知覚の知覚の大部分を司どる。半月神経節を作ったのち３枝に分かれる。第１枝は眼神経であり上眼窩裂から眼窩に入り、眼窩の内容、前頭部、鼻腔の知覚を司る。第２枝は上顎神経となり蝶形骨大翼の正円孔を貫いて翼口蓋に入り、上顔面部の皮膚、口蓋および上顎部粘膜、歯肉、歯髄の知覚を司る。第３枝は下顎神経となり運動性線維とともに卵円孔を通って側頭眼窩に現れ、頬部、側頭部、オトガイ部、舌、下唇、歯肉、歯髄に分布する。一方顔面皮下には眼窩上切痕から前頭神経が、眼窩下孔から眼窩下神経、頬骨の小穴から頬骨神経がオトガイ孔からオトガイ神経が顎関節の後ろから上方へ耳介側頭神経がそれぞれ皮膚に分布している。【原因】末梢の顎や歯の問題ではなく頭蓋内深部において三叉神経が脳幹に入る直前で三叉神経が動脈（上脳動脈）などによって物理的に圧迫されることにある。この圧迫により神経の過敏化（脱髄）異常な痛みのシグナルが脳に伝授される。【診断】MRI【治療】①内科的治療は投薬である。カルバマゼピン®テグレトールが第一選択薬。神経細胞のNAチャネル遮断し神経の異常な昂奮を強力に抑え込む。副作用として眠き、ふらつき、めまいがある。②神経ブロック・・・三叉神経の末梢枝神経節に対してリドカイン注入、高周波熱凝固療法により神経線維を意図的に遮断することで痛みの伝達を断つ方法である。再発が起こるのと顔面のしびれが来る。【放射線治療】γナイフ【外科的治療】微小血管減圧術（MVD）・・・耳介後方の乳様突起後縁付近で開頭し三叉神経から動脈を物理的に分離することで三叉神経への圧迫を解除する方法である。聴神経への影響がある。他には突発性三叉神経痛に対しての神経内剥離手術がある。三叉神経の神経束を数本分離する方法である。痺れ感覚障害が出現するリスクがある。

 

マウスプレートの長期使用の危険性

マウスピースは矯正後の保定や歯ぎしりや食いしばりあるいは顎関節症で用いられることが多いがあくまでも歯と顎を守るものでそれ以外何物でもない。要するに夜間装着しているときだけ歯と顎をガードしていて症状は最初は治るかもしれませんが疾患は治りません。長期装着となると次のようなことが起きる可能性が起きる。夜は装着し昼は外すため筋肉の賦活のため咬合不全が起こりやすい。例えば下顎の奥歯が欠けたり、自律神経の乱れ、睡眠障害、顔のひずみ、顔のむくみ、耳鳴り、頭痛、歯槽骨の吸収により歯根の露出、口内炎などが起こる可能性がある。矯正後の保定用のマウスピースもおそらく外すようになると後戻りも起こるようになる。部分的なインナープレートが望ましい。これなら外す必要もないしワイヤーを内側に保定用として永久につけておく方が後戻りは少ない。

上顎嚢胞（非歯原性）

顎嚢胞は顎の発生時に上皮組織が骨縫合部に上皮組織が骨縫合部に迷入したりあるいは顎骨内で歯胚形成時に上皮組織が遺残したり、上顎洞の根治手術時の手術傷に歯肉又上顎洞粘膜が入り込んだリした局所に感染あるいは炎症が介入すると発症する。嚢胞は内層が上皮細胞からなり、外層を結合組織が取り巻き、嚢胞壁には血清用の内容物が停滞している。内用液の成分値は血清のそれと値を異にする。内容成分のうち低分量の蛋白質が増量する（コレステリン結晶）と嚢胞壁の内圧が亢進し嚢胞が感染すると嚢胞壁の成分の透過性が変わりタンパク質がさらに増量して周囲の骨を圧迫吸収して嚢胞が増大するとされていた。最近は嚢胞壁にアラキドン酸代謝物質特にプロスタグランジンE2が生成し、周囲骨の破骨細胞に作用し骨芽が吸収し嚢胞が増大すという報告がある。嚢胞壁の感染により嚢胞壁のPGE2の生成が増す。嚢胞壁の処置は①内圧を減圧する②嚢胞空の感染を消去する③嚢胞壁を摘出する。嚢胞が感染している場合の治療法はこの菌に対する抗生剤（マクロライド系）を処方する。これによって嚢胞外の感染は改善できるが嚢胞内の感染の消炎は多少感染されないことがある。嚢胞の感染を抑制すると嚢胞壁の性状が改善し嚢胞壁の除去を行う。（適応症）まず歯との関係を観察する。歯が未萌出であり骨の膨隆があれば濾胞性歯嚢胞、歯が虫歯であったり歯内療法の履歴があれば歯根嚢胞、歯にまったく関係なければ裂隙製の嚢胞（ニッチ嚢胞）上顎洞の根治術があれば術後性上顎嚢胞（POKZ）下顎であればエナメル上皮腫が疑われる。（前処置）巨大な嚢胞は嚢胞腔の大きさは縮小する。嚢胞内は流動性なので咬合不全があると片咀嚼なりがちであるので咬合不全を治して片咀嚼を治す。両側性平衡咬合の変形にする（咬合性外傷が臼歯部で起こらないような理想咬合にする）（術式）①閉鎖法（PartschⅡ法）比較的小さい嚢胞で嚢胞壁を全摘する。歯根嚢胞など。基本唇側からアプローチする。②副腔形成法（PartschⅠ）嚢胞の大きい場合に適用する。嚢胞壁の内層が上皮性細胞層からなるという理由から一部を開窓し嚢胞壁と口腔粘膜を縫合する方法である。開窓は通常口蓋側はとらず頬側からアプローチするのが原則である。嚢胞壁の上皮細胞が腺毛上皮細胞からなる場合も術後1週間で化生し扁平上皮になる。POKZの症例にみられる。かなりの日数を伴う。
 

歯性上顎洞炎

歯性上顎洞炎の治療は原因歯（根治、抜歯）、抗菌剤、内視鏡手術（EES）などが行われる。この中で必ず行わなければならないのは第一選択として原因の抜歯です。あるいは根治です。これらの原因はほとんどが抜髄や感染根管治療後である。そうなったら最終的には抜歯となる。抜歯となっても穿孔の直径が小さく抜歯窩が深い場合は自然閉鎖するが上顎洞穿孔の直径が５ｍｍ以上に大きく洞底の骨が薄い場合は周囲より道内へ上皮が入り込み口腔上顎瘻孔を作りやすい。しかし閉鎖副鼻腔での慢性炎症の悪循環に陥った難治性歯性上顎洞炎は治癒せず内視鏡下副鼻腔手術が必要となる。最近は原因歯を再治療せず難治性歯性上顎洞炎に対してESS単独で行う治療だけでも治療成績が良いことが報告されている。多くは歯内療法後の歯の根尖病巣が歯性上顎洞炎の原因であった。ESS術後経過観察中では全例では上顎洞自然口は広く開いており上顎洞の換気と排出は再獲得されていた。これにより術後は抗菌薬で症状のない根尖病巣を伴った歯として保存出来た。中にはESSをしても動揺があり抜歯の症例もみられた。ここで原点に戻りますが歯科的に考えると上顎大臼歯が抜髄あるいは感染根管に至った原因を考えてみる。ほとんどが虫歯で抜髄したり感染根管処置後で一部歯周病で辺縁性歯周炎となり抜髄するケースもある。ここまで至るまで咬合不全により外傷性咬合になり原因の歯が生活習慣により傷害を受けるといずれかは歯は亀裂が起こり（マイクロクラック）崩壊して特に隣接面に穴が開くようになり虫歯による痛みと勘違いし抜髄される。一方では歯と歯の間に食片圧入が起こると咬合性外傷となり歯根膜痛（咬合痛）が起こるようになる。（歯周病の初期）。前者が根尖病巣（根尖性歯周炎）後者が（辺縁性歯周炎）となり歯性上顎洞炎になる。咬合不全とは簡単に言うと咬みにくいので片咀嚼になりやすいので習慣的に噛んでいる方が歯の傷害が起こりやすい。従って咬合不全による片咀嚼を治して（両側性平衡咬合の咬合性外傷が起こらないような咬合）健側でも咬めるようにする（場合によっては抜髄しなくて済むかもしれない）。残念ながら根治療後の歯性上顎炎が起これば通気性や換気性をよくするためにESSを行いさらに咬合を変えて両側で噛めるようにしてしばらくは反対側で噛めば対穴を通じてより通気性や換気がよくなる可能性が考えられる。あとは抗菌薬を投与してCTで経過観察を試みる。歯が動揺を起こしているのは辺縁性歯周炎で抜髄もしくは感染根管に至ったケースと考えられます。
 

ゲノムが拓く新しいがん医療

【初めは偶然見つかった抗がん剤】がんの治療に抗がん剤が一般的な選択肢として採用される様になったのは半世紀前です。それらの薬は「細胞傷害性抗がん剤」と「分子標的治療薬』に分けられる。細胞性抗がん剤はがん細胞の分裂の仕組みを何らかの方法によって阻害してがん細胞の増殖を抑え死滅させる機能を持つ薬物でこれまで多くの種類が開発されてきました。細胞傷害性抗がん剤は天然物質や合成物質の中から偶然に抗がん効果を発見し開発されたものが多くアルカリ化剤（シクロホスファミド）・・・マスタードガスに由来する。薬剤のアルキル基がDNAの塩基に結合してDNAの複製を妨げます。代謝拮抗剤（メトトレキサート、フルオロウラシル、シタラビン）・・・DNA合成に必要な材料である核酸や葉酸の合成を阻害してDNAやRNAをつくれなくする働きを持つ物質です。消化器がんで使われているフルオロウラシルはウラシルに似た構造を持ちウラシルに代わってRNAに取り込まれてDNAの合成を阻害する。抗がん性抗生物質（ドキソルビシン、アクチノマイシン）放線菌が産生する物質から抽出されてのち抗がん剤となった。植物アルカロイド（ビンククリスチン、ドセタキセル）、白金製剤（シスプラチン）・・・使っていた白金電気が溶液と反応して大腸菌の細胞分裂を阻害していることから抗がん剤となった。【細胞傷害性抗がん剤と分子標的薬】従来使われてきた細胞傷害性抗がん剤の作用の仕方はDNAに作用して合成や修復を妨げるもの、核酸の合成や修復を阻害するものいなどがありますがいずれもがん細胞だけ作用するわけではありません。がん特異性が低く、正常細胞にも影響を及ぼすため長期投与は困難であり思い副作用を伴うことも少なくないです。これに対してがん特異性が高く、長期投与も可能な抗がん剤が分子標的薬である。分子標的薬はやがん化やがん細胞の増殖にかかわるタンパク質や酵素の分子に的を絞って狙い撃ちしその働きを抑えることによってがんを攻撃する。分子標的薬には低分子の化合物を使用する低分子薬とがん細胞に発現している増殖にかかわるタンパク質の抗体をつくりこれによってがんを制圧する高分子の抗体薬がある。【チロシンキナーゼ活性を抑える分子標的薬】乳癌の治療薬としてトラスツズマブ®ハーセプチンがあります。抗体薬としての糖タンパク質で遺伝子組み換えにより製造されたヒトモノクローナル抗体治療薬である。マウスに抗体をつくらせその抗原部位を遺伝子組み換えによってヒト由来の抗体分子に移植して作製した薬である。トラスツズマブが分子標的薬として効果を発する前庭となっているのは細胞の表面に存在するHER2（ヒト上皮増殖因子受容体２）タンパク質である。このタンパク質は正常細胞では細胞の分化や増殖を調節する働きを持っているが何らかの原因でHER2遺伝子に変異が起こり細胞増殖の常にONとなりがん化が点灯する。HER2タンパク質は細胞の内から外へと細胞膜を貫通した構造を持ち、膜の内側の細胞質部分にチロシンキナーゼ勝製を持つ領域が外側の細胞表面には細胞外から増殖因子をシグナルとして受け取る領域が連なっている。チロシンキナーゼはタンパクのチロシン残基をリン酸化する酵素である。シグナル分子を受け取るとチロシンキナーゼが活性化されリン酸化をバトンにしてこれを細胞内に伝達する。これによって細胞の分化・増殖のスイッチが入る。正常細胞では適切に調節されていますが遺伝子に異変が生じてチロシンキナーゼの活性化が止まらなくなると細胞増殖が亢進してがん化が始まります。チロシンキナーゼの働きを抑えて細胞の異常増殖を抑制するタイプの薬です。HER2分子を標的にこれに特異的に結合する抗体としてデザインされたトラスツズマブはHER2の細胞外の部分に結合し細胞内のへのシグナル伝達を妨害し結果的に細胞増殖をストップさせる。同時にNK細胞や単球を呼び寄せその抗体が結合している細胞や病原体を殺傷する働きを「抗体依存的細胞障害（ADCC活性）」という。【乳がん治療は個別化へ】HER2は転移性乳がん患者のおよそ２５％～３０％で過剰発現がみられ予後不良である。手術前の乳がんであれば針で組織の一部を採取して手術した場合では切り取った組織でHER2遺伝子とHER2タンパク質の量を検査する。【広がる分子標的薬の選択肢】さらに低分子化合物としてラパチニブ®タイケルプがありトラスツズマブが細胞外の部位に結合しシグナル伝達を阻害するのに対して細胞内の部分に結合する。他にぺルツズマブ®パージェタも抗体医薬ですが別の部位に細胞の外で結合して作用します。一方トラスツズマブとエムタンシンの複合体医薬®カドサイラもある。ここではトラスツズマブは抗がん剤を正しく標的に導き送り届けるガイドと輸送の役割を担当している。さらに細胞周期を制御不能にして無制限な細胞増殖を起こす選択的サイクリンキナーゼ（CDK）４および６を阻害する経口薬バルボシク®イプランスがありHER2陰性の進行性乳がんにも選択性が広がった。【副作用と治療抵抗性】EGFR（上皮成長因子受容体）の阻害剤は上皮細胞が増殖するシグナル受容体を阻害するため正常な歯肉に対しても作用して皮膚炎や肺の粘膜異常である間質性肺炎や肺線維腫を起こす。ゲフィチニブ®イレッサなどがある。薬剤抵抗性もある。【融合遺伝子】ALK遺伝子HER2と同じく受容体型チロシンキナーゼの仲間である。」その遺伝子が何の関係もないまま別の遺伝子EML4と融合するとチロシンキナーゼ活性が異常に更新して細胞増殖が起こりがんの原因になることが明らかになりました。（EML4-ALK癒合遺伝子）ALK阻害剤クリゾチニブ。あとはBCRーABL癒合遺伝子は慢性骨髄性白血病で認められる。これの薬がイマチニブ®グリベックである。【遺伝子を解析して治療薬をつくる時代】最近は遺伝子の解析の技術が進み肺癌の原因となる遺伝子異常とその割合が調べられています。肺がんは分子標的薬ゲフェチニブ、KRAS（１０％）、ARK融合遺伝子（4％）による肺癌はクリゾチニブ、アレクチニブ、せりチ二ブなどがあり副作用も少ない。【がんの分類は原因遺伝子を根拠に】原因遺伝子を目印として分類していくと肺癌で少数の人に見つかるBRAF遺伝子の変異は悪性黒色腫では日本人で３０％大腸がんでは5～10％。ALK癒合遺伝子ではEMLA4と融合すれば肺がん、NPM遺伝子と融合するとリンパ腫、VCL遺伝子と融合すると小児の腎臓がん、FNIと融合すると卵巣肉腫を起こします。【細胞内で遺伝子に直接働く核酸医薬】分子標的薬が効果を発揮する例は変異した遺伝子による細胞表面のタンパク質が標的でした。ところが抑えたい標的がいつも細胞表面に存在するとは限りません。抗がん剤も治療による耐性があらわれて効かない人もいます。効果がない人はDNAを調べるとRPN２という遺伝子が強くはたらいていました。子遺伝子がちよく働くと乳がん細胞は抗がん剤を細胞外に排出するようになり抗がん剤に対する耐性を獲得するのです。これは核内に核内にあり分子標的薬では難しい。そこで核酸医薬の登場です。従来の抗がん剤や分子標的薬では狙えなかった細胞内の遺伝子に直接働きかける核酸分子です。PPN2遺伝子に対して最も得働く核酸医薬はｓiRNA（2本鎖RNA）で標的遺伝子に対して働くｓiRNA（長い2本鎖RNAが酵素によって２１～25塩基に短く切断されたもの）で人工的に合成することが出来る。ｓiRNAは標的の遺伝子から作られたmRNAをRNA干渉の仕組みで特異的に切断して破壊します。その結果mRNAからの翻訳が不可能になりタンパク質をつくることが出来なくなるのです。【核酸医薬に運搬役が不可欠】しかし核酸医薬にがあります。そのまま投与すると生体内で分解され標的である固形がんに届かないことです。RPN2遺伝子を働かないようにするｓiRNA核酸医薬は「TDMー８１２」です。ｓiRNAと運搬役であるA6K分子の複合体である。これが使えるようになればほかの臓器に転移がある進行した乳がんの腫瘤に直接投与して効かなくなった抗がん剤が再び効果を発揮するようになることが期待されます。乳がんで「トリプルネガティブ」の患者さんが１０～１５％存在します（がん抑制因子P５３に変異が生じている）。核酸医薬はトリプルネガティブの患者さんにも効果をもたらす可能性がある。広島大学では手術が出来ず化学、放射線、免疫療法で根治が難しい患者を対象に治療効果を高め副作用を抑え耐性胃かかわるタンパク質PAIー１を分解する「TMー５６１４」の臨床試験を始めた。【分子標的薬の問題点】肺がんの治療でゲフェチニブ®イレッツサはEGFR遺伝子の阻害剤であるが半年過ぎると効かなくなるどころか間質性肺炎になることがある。なぜか？RGFR遺伝子の別の遺伝子の別の部位に新たに突然変異が出来てクリとの結合が低下し再びEGFRの活性が上昇します。それとEGFRとよく似たタンパク質キナーゼがゲフェチニブの溶世により拮抗的に増えて別ルートでキナーゼを活性化させがんの再発に導くことです。

外傷性咬合と歯周病の併発で歯槽骨吸収を憎悪

外傷性咬合は単独では歯槽骨吸収を起こさないが歯周炎に加わると歯槽骨吸収を憎悪させることを分子レベルで解明。歯周病は歯ぎしりなどによる外傷力との関係が示唆されており「過大な咬合力（咬合性外傷）は直接的な原因にはならないが歯周病の悪化には寄与する」。「歯周炎群」「外傷性咬合群」「歯周炎群＋外傷咬合群」にて分類して経過を観察した。その結果歯周炎群＋外傷咬合群では歯周炎群と比べてより重度の骨吸収が認められた。一方外傷性咬合群だけでは歯槽骨吸収は認められなかった。歯周炎群と歯周炎＋外傷性咬合群の骨組織を評価したところ炎症性サイトカインであるＴＮＦ－αなど遺伝子群の発現上昇が認められ、破骨細胞分化を抑制的に調節する遺伝子群は発現が低下していた。

がん予防できるか？

【がんの原因の多くは生活習慣】がんの原因はアメリカでは「たばこ」と「食事」がそれぞれ３０％と多く運動不足、職業、遺伝、ウイルス、細菌、周産期、生育がそれぞれ5％と続きます。一般社会では遺伝や放射線、化学物質などががんの原因として向けられることが多いが実際には生活習慣の方が圧倒的にがんリスク原因として大きな割合を占めている。6割以上です。日本とアメリカは生活習慣が異なるためがんリスク要因は1位が喫煙２位が感染3位が飲酒である。【日本では感染によるがんが多い】に法腕感染によるがんの割合が多いのかというと肝臓がんや胃がんが多いためです。肝臓がんは肝炎ウイルス胃がんはヘリコバクターピロリ菌です。ウイルスや細菌は免疫細胞により排除されますが中には潜り抜け血液中に棲みついて増殖し続けることがあり特殊感染としてがんを引きおこすのである。肝臓がんはB型肝炎ウイルスC型肝炎ウイルスに感染すると慢性的な炎症を起こし20年かけて肝硬変や肝臓がんを引き起こす。他にはヒトパピローマウイルスによる子宮頸がんやヒトT細胞白血病ウイルスⅠ型による成人T細胞白血病・リンパ腫がある。【どんな生活習慣ががんにかんよするのか？】飲酒と喫煙については多くのがんで「確実」で肥満は大腸がんや肝臓がんで「ほぼ確実」となっています。食品では食塩・塩蔵品と胃がんが「ほぼ確実」と評価されています。がんリスクを下げる要因は運動が大腸がんはほぼ「ほぼ確実」野菜と果物の摂取が食道がんで「ほぼ確実」【5つの健康習慣によりがんのリスクがほぼ半減】がんの予防法として「禁煙」「節酒」「食生活」「身体活動」「適正体重の維持」という5つの健康習慣を取り上げる。喫煙は肺がん、肝臓がん、胃がん、食道がんが「確実」飲酒は肝臓がん、大腸がん、食道がんと関連があり飲む量は純エタノール量換算で２３ｇ程度。身体活動はがんだけでなく心疾患のリスクも軽くなる。体重はＢＭＩ２１～２５に抑えましょう。これを行えば男性で４３％女性で３７％がんのリスクが低くなる。【薬でがんを予防する「化学予防」】がんの予防法には生活習慣の改善や感染の予防・検査の他,遺伝的にがんリスクが高い人や癌を治療して再発が心配される日知、がんになる手前の前がん病変がみられる人は薬による予防いわゆる「化学予防」という方法です。1次は生活改善。2次は早期発見に努める。「化学予防は」その中間です。長期にわたり薬を飲み続ける負担はあるが手術よりはハードルは低い。もう一つは遺伝子検査によりがん抑制遺伝子であるBRCA1に生まれつき異常があるため乳房や卵巣・卵管のを切除する手術です。（アンジェリーナジョリー）【ドラッグ・リポジショニング】がん予防薬の開発はあまり進んでないが他の薬で成功例がある。狭心症の治療薬のシルデナフィル®バイアグラ高血圧の治療薬としてミノキシジル®ロゲイン、インフルエンザの治療薬としてのアマンタジン、抗てんかん薬としてのソニサミドがそれぞれパーキンソン薬。がんの予防薬はアスピリンや糖尿病のメトホルミン、スタチン、閉経後骨粗鬆症治療薬であるラロキシフェンなどがある。【アスピリンが大腸がんを予防する？】アスピリンを5年以上服用した人は服用しない人に比べ大腸がんによる死亡率が半減したことが報告されてます。しかし喫煙者や飲酒についてもはアスピリンの予防効果は減弱していました。薬を服用すると分解・排出にかかわる反応を薬物代謝と言い薬物代謝で働く酵素を「薬物代謝酵素」という。これには遺伝子多型が存在する。遺伝子多型はゲノムの塩基配列の個体差のことでいわゆる「体質」のことです。たばこの嗜好品として接種される生体外の異物の解毒代謝にも働きます。たばこのがん原性物質はそのままでは発がんしないが代謝される過程でかっつ成果反応性の高い代謝物質となりDNAに結合して遺伝子の損傷をもたらすことで発がんすると考えられている。喫煙者がアスピリンを服用した際にたばこのがん原物質とアスピリンが代謝される際に起こる相互作用が発がんリスク増加を生み出している。【アスピリンが何故大腸がんを抑制できるか？】何故解熱鎮痛剤であるアスピリンが大腸がんに対して予防効果をしめすのか？それはアスピリンの抗炎症作用と抗血小板作用にあるのでは？大腸がんの予防においてもCOX（シクロオキシゲナーゼ）に結合してプロスタグランジンの働きを阻害して炎症を抑えることががんを抑えることになる可能性があるということです。また抗血小板作用によりがんの抑制に効いているのではとも思われています。【肥満と大腸がん】大腸がんの予防薬としてスタチンやメトホルミンがある。メトホルミンの服用に大腸ポリープの再発率が４０％低下する。メトホルミンは糖新生を抑制する作用があり、中性脂肪やコレステロールの合成の抑制、インスリン抵抗性の改善にも働くことがわかってきました。肥満と大腸がんの悪性サイクルは脂肪と糖質の過食⇒肥満⇒アディポサイトカイン（IL-1,TNFα、IL６）⇒インシュリン抵抗性、炎症反応、脂質異常症⇒肥満⇒肥満⇒（悪性サイクル）⇒大腸がん。この悪性サイクルを断ち切ることでメトホルミン、スタチン。アスピリンが大腸がんに寄与している。

 

がんを見つける、見極める

【現在のがんの発見と診断の方法】症状が現れてから治療を始めたのであれば病気が進行していることがあります。そうならないために予防・早期発見を目的に健康診断が行われます。しかしがんは早期段階から徴候が現れる生活習慣病と違い症状が現れたころには病気が進んでいる可能性のある病気である。現在健康診断で行われている血液検査などで調べられている項目からがんの予兆を捉えられることはできません。個別のがん検診にも問題があります。例えばマンモグラフィーは被ばく量が胸部X線の１００倍なので頻繁に検査を受けれません。大腸がんの内視鏡検査も優れていますが苦痛が伴うため嫌がる人が多いです。結局病変の一部をとってその組織や細胞を顕微鏡で観察する病理検査を行います。病理検査では細胞の形が違っていたり細胞の核が通常より大きかったり、細胞の端によっていたりといった細胞の「異形」を見つけそこからがんの種類や悪性度を判定する。これとは別にがんの広がり血管やリンパ管にがん細胞が入り込んでいるかを調べます。がんの性質が明らかになったらどんな薬物を使うか？放射線療法は必要かなど治療方針も決まります。【腫瘍マーカーはがんを早期発見できない】がんが進行して大きくなり腫瘍の中心まで血液が届かなくなるとがん細胞は死にばらばらになって血液に入り体中を流れるようになります。腫瘍マーカーの多くはこの現象を利用したものだからです。がんが小さいうちは基本的に腫瘍マーカーは検出できません。がんの動態を観察することが出来ます。治療がうまくいっているかの指標になります。他に血液中にがん細胞由来のDNAも流れてきます。（ドライバーミューテーション）【がん細胞のおしゃべりｍⅰＲＮＡに耳を傾ける】ゲノムの塩基配列がどのように代わっているのか？（変異）ゲノムにどのような化学修飾がついているか？（エピゲノム）を調べそれががんの転移にどう関連しているかを解明しようとしています。がんの転移を止められたら多くのを患者を救うことが出来ます。最近はがんが「おしゃべり」だということがわかってきました。他の細胞に自分の味方になってくれるように働きかけたり、敵である免疫細胞をだまして攻撃を回避したりいろいろ悪巧みを持ちかけているみたいである。このおしゃべりの正体が「マイクロRNA（ｍⅰＲＮＡ）」とエクソソームである。ｍⅰＲＮＡは２０塩基ほどの短い一本鎖のRNAでゲノムDNAから転写されて出来るＲＮＡから切り出されます。多くは「遺伝子発現調節」を細胞質の中で行っていてエクソソームに入れられるなどして細胞から分泌され血液中に入り込みます。これは健康な細胞でもおこっているが癌になるとがん細胞特有のｍⅰＲＮＡが分泌される。【いろんな役割を持つmⅰRNA】ｍⅰＲＮＡは基本的に番号が付いていてその番号によってどんな遺伝子を調節しているかわかります。例を挙げると赤血球は451番でｍⅰＲ－451です。これがなくなると貧血になります。【がんとｍⅰＲＮＡ】人間には薬２５００のｍⅰＲＮＡしそのうち特定のｍⅰＲＮＡが増えたり減ったりすることでがんが発生することがわかりました。がんは遺伝子が傷ついて起こる病気ですがその結果として起こるのはタンパク質の異常やｍⅰＲＮによる遺伝子発現調節機能の異常で、それががんの直接の原因です。【ストレスの程度を知りがんの予防につなげる】がんになる大きな要因の一つがストレスだとわかってきました。ストレスが細胞に作用すると正常な反応として細胞はストレスから逃れようとします。この反応ががんのきっかけになっています。ｍⅰＲＮＡを指標にストレスを知ることが出来ます。【ｍⅰを運ぶエクソソームの大事な役割】ｍⅰＲＮＡは血液中に検出されますがそのまま細胞外に出たら壊れるのでそれを防いでいるのがエクソソームである。【エクソソームとがんの転移】エクソソームはｍⅰＲＮＡだけでなくたんぱく質やＤＮＡほかのＲＮなど様々な機能を持つ分子を内包としそれオ働くべき細胞に届けます。その為にエクソソーム表面にどの細胞に行くかを決めるタグとなる分子「インテグリン」があります。そのインテグリンががんの転移にも大きくかかわっています。がん細胞は増殖、浸潤転移といった悪性化を促進する因子やがんが生着しやすい微小環境を整える分子を作ってエクソソームに入れて周囲の細胞へ渡します。METタンパクはメラノーマ転移を促進する因子やMIFが肝臓の転移にかかわっていることが明らかになっています。今注目されているのは膵臓癌が分泌するエクソソームの表面にはグリピカン１（GPC1）が診断法として研究されています。