広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

③乳癌

乳腺組織から発生する悪性腫瘍を乳癌といい８０％は乳管から発生し乳管癌と呼ばれています。次に多いのが小葉癌で多くの乳癌細胞で女性ホルモン（エストロゲン、プロゲステロン）受容体が発現していてホルモン薬による治療効果が期待できる。【診断】癌細胞は原発巣からリンパ管と血管にのってリンパ節や他臓器に転移します。リンパ節では腋窩リンパ節、鎖骨上、下リンパ節に転移しやすいし臓器では骨、肝臓、肺、脳などがあります。疑われたはマンモグラフィー、乳腺超音波検査、確定診断としては穿刺吸引細胞診（FNAC）、乳房針生検、外科的生検がある。【病期分類】腫瘍の大きさや深達度（T因子）所属リンパ節転移の有無（N因子）遠隔転移の有無（M因子）で０期、Ⅰ期、Ⅱ期まで早期癌で外科的切除が必須で放射線や化学療法の併用。ⅢA,ⅢB,ⅢC期は局所進行乳腺は切除だけでは難しく術前の化学療法、術後の放射線療法を行います。Ⅳ期は根治不能な場合は延命と症状緩和を目的として全身の薬物投与を行います。【腫瘍マーカー】CA１５－３の上昇が転移性乳癌患者の約８０％みられる【手術】①乳房温存療法。腫瘍を含めた乳房の一部分を切除する方法。手術後に放射線療法を行います。②胸筋温存乳房切除術。乳房と腋窩リンパ節を切除します。この際に上腕の浮腫が生じるなどの問題があり「センチネルリンパ節生検」を行うことで腋窩郭清を省くことが出来るようになっています。【術後化学療法】腋窩リンパ節転移陽性例では化学療法の有用性が示されている。アントラサイクリン系（ドキソルビシン®アドリアマイシン、ダウノルビシン）微小管系（パクリタキセル、ドタタキセル）。【術後ホルモン療法】乳癌の薬６０％がホルモン受容体が陽性であり閉経前はこれを抑制します。閉経後はアロマターゼによりアンドロゲンがエストロゲンに代わります。閉経前はLH-RHアゴニストとしてリュープロレリン®リュープリン、ゴセレリン閉経後選択的アロマターゼ阻害剤としてアナストロゾール、エキセメスタン抗エストロゲン剤としてタモキシフェン®ノルバデックス術後5年年間の投与。【術後トラスツズマブ療法】HER2が陽性率20％でトラスツズマブ®ハーセプチン【転移性乳癌の薬物療法】手術や放射線療法の局所療法は疼痛などの症状緩和のためホルモン療法と化学療法は症状緩和と延命のため行います。抗腫瘍性抗生物質を中心としたドキソビルシン＋シクロホスファミド、ドタタキセル＋シクロホスファミド、ドキソルビシン＋シクロホスファミド＋ドタタキセル分子標的薬としてトラスツズマブ®ハーセプチン、®カドサイザーHER2阻害剤ラパチニブ、ベバシズマブ®アバスチン（抜歯禁忌）【骨転移】疼痛、病的骨折や高CA血症をきたすため薬物療法や放射線療法やビスホスホネート製剤投与があります。ビスホスホネート製剤は疼痛コントロール、高CA血症や骨転移の骨関連合併症の予防として投与されます。


 

①肝臓がん

肝臓の悪性腫瘍には管内から発生した原発性肝がんと胃がんや大腸癌から血行性に遠隔転移した転移性癌があります。肝がんの９４％は肝細胞癌でのこりは胆管嚢胞腺癌、総胆管がんで1％である。前者は肝細胞から後者は胆管上皮細胞から発生したものでまとめて胆道癌で治療戦略は違います。【病因】C形肝炎ウイルス(67,7％）B形肝炎ウイルスHBV（１５脂肪％）肝硬変、非アルコール性脂肪肝炎がある。【特徴】他の固型癌と比べて遠隔転移が少ない一方で多発し根治療法後の再発率も高いことが特徴です。病勢コントロールが可能なため（ラジオ派焼灼）が可能である。全身化学療法は骨髄抑制をきたすため汎血球減少や肝機能の低下をきたすためあまりしないです。しかし分子標的薬ソラフェニブによっておこなわれるようになった。【治療の選択】肝外転移の有無、肝予備能、腫瘍の個数、腫瘍径、脈管浸潤を評価して選択する。【肝移植】腫瘍径5センチ以下または3センチ以下3個以内６５才以下の症例）【肝切除】肝予備能であるChild-Pughの分類でA／BでBで腹水がなく腫瘍個数３個以内が適応となる。【局所凝固療法】ラジオ波焼灼術腫瘍（RFA）径3センチ以下かつ3個以内または5センチ以下単発の場合が適応です。【肝動脈化学塞栓療法（TACE）】肝細胞癌は栄養血管である肝動脈から血流を受けています。主要の栄養血管を遮断しかつ抗がん剤の局所滞留効果を狙ってます。治療が難しい巨大腫瘍、4個以上の多発例でChildーPughA/Bの肝機能良好な場合が適応となります。【肝動注化学療法（HAIC）】径カーテテル肝動脈から抗がん剤を注入することで標的臓器である肝内の抗ガン剤濃度を高め、最初に肝臓を通過させることで代謝され全身への薬剤分布を減らして副作用の低減を狙った治療法である。局所療法が使えない場合に行われます。【全身化学療法】ソラフェニブのみ。セリン、スレオニンキナーゼを阻害して腫瘍増殖を抑制する一方血管新生に関する血管内被増殖因子等のチロキシナーゼ活性を阻害するマルチキナーゼ阻害薬。副作用は手足皮膚反応が特徴。【肝細胞癌患者と歯科治療】他の固形癌は骨髄抑制をきたす全身化学療法を行われていることは少ないですが背景に肝硬変があり汎血球減少やプロトロンビン機能低下、アルブミン低下などを意識することを念頭に置いて周期的治療を行います。
 

誤嚥性肺炎と歯周病

誤嚥性肺炎とは老人性肺炎と同意語になっていて食べものや唾液をきちんと食道だけ導きいれる【嚥下反射】や間違えて気管に入った唾液を咳によって押し出す【咳反射】の低下が関係してます。この二つの反射は普段は脳でドーパミンが放出され、その影響下で生じるサブスタンスという物質が咽頭や気管に放出されることによる自己防衛反応である。しかし老人では脳血管障害により（黒質ー線条体のドーパミンの分泌が減ることにより【嚥下反射】【咳反射】が低下することにより口腔内の細菌が唾液とともに肺に入っていく（不顕性肺炎）によるものだと考えられるようになりました。そうだとすれば口腔ケアをしておけば例え不顕性誤嚥があったとしても肺に流入する細菌は減少し肺炎を抑制できるのではないでしょうか？

早産や低体重児と歯周病菌

通常の妊娠分娩では妊娠末期になるとＰ・Ｇ、炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-1β）、筋肉収縮させる作用があるオキシトシンなどの産生が上昇し子宮が縮が促されて分娩、出産に至ります。実はこれらの物質は歯周病によって産生される物質と同じでこれらが血管を通して子宮に到達すれば予定日より早く子宮収縮や頸管熟化が起こり早産が誘発される可能性が起こりうることがあります。プロスタグランジンは子宮収縮促進剤として用いる薬剤でありＰ・Ｇが切迫早産などの出産異常に影響している可能性もあります。早産の妊婦では口内炎の炎症が強くIL-1β、IL-8などのサイトカインの濃度が高かったり、羊水中のIL-６やP・G濃度が高かったり口腔内の細菌総数と比例していたり口腔内の感染から（慢性炎症）引き起こされた炎症が羊水サイトカインに影響し出産まで影響を及ぼす可能性があります。実際悪玉菌であるポルフィロモナス・ジンジバーリスが早産であった妊婦から検出された報告がありこれらの細菌感染が早産だけでなく胎児の発育不全の原因の一つと考えられています。

認知症の原因タンパクと歯周病菌

認知症の中で最も多いアルツハイマー型認知症は、脳内にアミロイドβ線維というタンパクが蓄積することで脳の神経細胞が壊され認知機能障害が起こるとされている病気である。では歯周病と認知症はどのように関係しているでしょうか？歯周病菌はその毒素により血行や神経系を介して脳に移行し、アミロイドβ線維と共同して脳の免疫細胞であるミクログリア（食細胞）を活性化させます。その結果【自然炎症反応】が起こりインフラソームがIL-1βを成熟させてミクログリア内で成熟させて外に放出され神経細胞を障害するとされている。このような神経炎症や神経細胞の組織変性の慢性化がアルツハイマー型認知症の病態を憎悪している可能性があるとされてます。ただ歯周病だけでは発症するのではなく発症時期を早めたり、程度や進行を早めたりしやすい傾向があるということです。特に毒性が強い（各種酵素、有機酸、LPS）P・G菌は脳内に移行しやすい性質があり血管内皮細胞による白血球要請シグナルを出しにくくし白血球から難を逃れることが他の菌に比べて特殊脳力があるからです。実際アルツハイマー型認知症だった患者の脳からこのP・G菌（ポルフィロマネスジンジバリス）が発見され健康な人から発見されなかったことなどによる。

歯周病⇒動脈硬化

狭心症や心筋梗塞といった動脈硬化のリスク因子は年齢、性別、総コレステロール、収縮期血圧、喫煙などに加えて脂質異常症、糖尿病、肥満もリスク因子さらに高感度CRP,IL-6の値も冠動脈疾患発症のリスクの指標となります。これらのリスク因子と歯周病のかかわりがどのように関係しているか？歯周病は慢性炎症であり高感度CRPや炎症性サイトカイン（IL-６，TNF-α、IL-1）などにより全身性の炎症応答の亢進が血管内皮障害を発症、進行します。又悪玉菌の一つであるポルフィロモナス・ジンジバーリス（PG菌）が血管内皮細胞に侵入できることや動脈硬化病変から検出されることも示唆されています。これらから歯周病によって引き起こされた炎症は動脈硬化疾患の一つのリスクとなりえます。

糖尿病⇔歯周病

糖尿病は膵臓のβ細胞から分泌されるホルモンのインシュリンが分泌不足か？分泌されても十分に働かない（抵抗性が高い）ために血糖値が高くなる病気ですが以前は糖尿病になると感染しやすいために歯周病がひどくなると言われてました。しかし最近では歯周病があると糖尿病の症状（抵抗性高くなること）つまり血糖コントロールがうまくいかなくなることと逆に２型では歯周病治療により血糖値（HbA1c）が改善される可能性がわかってきています。糖尿病のガイドラインにも手帳にも記載されています。【歯周病が糖尿病の血糖コントロールに影響を与えるメカニズム】。血中のグルコースはそれぞれの細胞、肝臓、骨格筋、脂肪組織やその他の細胞にグルコースを取り込みエネルギーや筋グリコーゲンとして保存されています。すると血中の糖が減少し正常な状態に取り込まれます。この細胞にとりこむという作用の働きがインシュリンです。インシュリンが働かないと高血糖になります。歯周病は慢性疾患でありますから常に歯周病由来の炎症性サイトカイン（IL-１β、IL-6、TNF-α）が血中に放出され、細胞側からするとインシュリンに対する受容体の反応が鈍くなり（抵抗性高い）細胞が当を取り込むための入り口がブロックされてしまいます。結果的に高血糖になります。高血糖を放置しておくとインスリンを分泌する膵臓のβ細胞が疲弊し糖尿病を進行させたりすい臓がんの要因にもなる可能性があります。
 

【噛む運動】をコントロールする脳の司令塔

人間の奥歯は顎の関節や筋肉に近いため、強い力を発揮することが出来硬いものをかみ砕くのに適してます。一方前歯や犬歯は噛みついたり嚙み切ったりするのに適してますがそれだけでなく顎の位置を繊細にコントロールする役割も担ってます。これらの歯の歯根膜には「圧力」の変化を感知するレセプターが多いため横方向に力がかかった時にその逆の方向に顎をコントロールして上下のかみ合わせの咬みあわせる位置を正しく調節しているのです。物を噛む運動は脳内の２つの司令塔によってコントロールされています。具体的には「奥歯で噛む」ときは咀嚼筋の筋活動の上昇に応じて【小脳】などの運動の命令を送る領域の脳活動が活性化し逆に「前歯で噛む」ときは咀嚼筋の上昇に応じて【大脳皮質運動野】をはじめとする繊細なコントロールに関与する領域の脳活動が減少する。つまり「奥歯で噛む」時強く噛めば噛むほど「脳内の力強く噛む機能がより強く働き、「前歯で噛む」ときは噛む力が小さいほど「脳内の力をコントロールする機能」が強く働くことが明らかになった。

歯周病の分子生物学的なメカニズム

歯周病のメカニズムにおいて悪玉菌（」PG菌、TF菌、TD菌、）などの嫌気性桿菌が入ってくると歯肉に侵入して接合上皮細胞を刺激することで細胞からIL8などの物質が出来き感染部位に白血球が敵と戦うために集まってきます。又これらのサイトカインは病原体や炎症物質を除去するマクロファージを誘導して免疫の第一防御ライン（自然免疫）さらに炎症が進行するとT細胞とB細胞が出現して免疫の第二防御ラインを作ります（獲得免疫）ここまで歯肉炎でさらに炎症が広がると好中球やマクロファージが放出する炎症性サイトカインIL1、IL6、TNF-αによって組織の破壊が始まります。その結果破骨細胞が活性化され歯を支えている歯槽骨が溶けて減ってしまいます。又これらの炎症の進行のには生理活性物質であるＰＧが関与し歯槽骨が溶けるのを助長します。破骨細胞の活性化は骨吸収促進因子⇒骨芽細胞（間質細胞）サイトカインＭＣＳＦとＲＡＮＫＬのシグナルが必要⇒破骨細胞前駆細胞⇒分化成熟⇒破骨細胞。

外来小手術例と口腔疾患（ここ近年当クリニックの症例数）

歯根嚢胞摘出（歯根端切除）多数例　　　　　　外傷（歯肉裂傷）　25例　　　　　　　　　　歯槽骨骨折１例                              外傷性顎関節炎５例　歯牙再植３例
エプリース　　１例　　　　　　　　　　　　白板症　　　5例　　　　　　　　　　　　　　　ブラキシズム多数例　　　　　　　　　下顎隆起切除術２例
Quinke浮腫１例　　　　　　　　　　　　　　エリテマトーデス２例　　　　　　　　　　　　　inplant 352                                   血管腫1例
舌痛症　１５例　　　　　　　　　　　　　　　顎関節症　多数例(月に３症例～５症例）　　　　咬合性外傷多数例                       
顔面神経麻痺　　２例　　　　　　　　　　　頸肩腕症候群４例　　　　　　　　　　　　　　　開口障害　10例
粘液嚢胞摘出　　　７６例　　　　　　　　　　三叉神経痛　１例　　舌咽神経痛１例　　　　　　　　　　　　再発性アフタ性口内炎　多数例
歯牙再植（外傷）　　　　　　　　　　　歯原性角化嚢胞（開窓療法）１例　　　　　　　　　　睡眠時無呼吸症候群　３例
Fope　　　多数例　　　　　　　　　　　　　　口内炎（難治性）多数例　　　　　　　　　　　習慣性顎関節脱臼　１例
口腔カンジタ症　7　例　　　　　　　　　　舌繊維腫　１例　　　　　　　　　　　　　　　　歯性上顎洞炎　　　　１例
口腔内切開　　多数例　　　　　　　　　　　　口唇ヘルペス　多数例　　　　　　　　　　　　正中埋伏過剰歯　　　３例
唾石摘出術　4　例　（腺体内唾石１例）　　　膠原病５例　　　　　　　　　　　　　　　　　　舌小帯頬小帯癒着症　多数例
ANUG　　　１例　尋常性天疱瘡　　　川崎病１例　甲状腺機能亢進３例　橋本病５例　　関節リウマチ多数例
悪性腫瘍生検　５例
扁平苔癬　　　3例　埋伏智歯抜歯　多数例        　クローン病2例巨細胞性動脈炎１例成人スチル病 １例線維筋痛症１例 上顎埋伏過剰歯２例      舌癒着剥離手術。   令和６年１２月現在