広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

アレルギーが疑われたら

24~４８時間以上経過してから症状が現れる「Ⅳ型の遅延型アレルギー反応」で金属アレルギー（NI、COなど）もこのタイプで発赤、丘疹、水疱を形成する。【原因】歯科においては局所麻酔、抗菌薬、鎮痛剤に対するアレルギーの頻度が高い。それ以外にも歯科用金属や修復材料（金属充填物、レジン、セラミックス、ジルコニア、チタン）等に対するアレルギーにも注意を要する。【症状】紅斑や水疱などの接触性皮膚炎が主な症状である。扁平苔癬、アトピー性皮膚炎、膿疱症がみられる。【予防策】局所麻酔薬は一般用外用剤（鎮痛、殺菌消毒剤、坐剤、歯槽膿漏治療薬）に高頻度に配合されており、これらの薬剤はバリアの破壊されている皮膚炎部、外傷部に使用されるため、感作されやすく、配合された局所麻酔薬によるアレルギー性接触皮膚炎が増加している。局所麻酔薬アレルギーが疑われる偶発症は心因性反応、迷走神経反射麻酔時の不安や痛みが誘因となって脳貧血様発作を発症していることが大半なので適切な局所麻酔剤の選択と痛みのない局所麻酔や心理面での配慮が必要である。【予防策】初診時に問診を行うことが重要であるが既往歴や家族歴にアレルギー疾患やアレルギー素因（気管支喘息、アレルギー性鼻炎、食物アレルギー、化粧品アレルギー、アトピー）薬剤や食物に対するアレルギー反応の有無や過去のエピソードを聴取する。その後に血液検査やパッチテストを行いアレルゲンを特定する。

 

四肢冷感・冷や汗がみられたら

【原因】交感神経緊張による末梢血管の収縮、ショックによる循環虚脱によることが多い。①歯科治療による不安・緊張②痛み刺激：歯の切削、局所麻酔③ショック：末梢循環不全で交感神経系の緊張により起こる。皮膚は蒼白。④低血糖：インシュリンの過剰投与。糖尿病患者が歯痛等で食事がとれないにも関わらず飲み続けた場合。【予防策】①待合室、診療室を適温に保つ。②精神鎮静法や除痛を積極的に取り入れる。締め付ける衣服を避け、患者にとって無理のない体位で治療する。【対処法】①四肢冷感・冷や汗がみられたら診療を中断して汗を払い、バイタルサイン測定・記録する。②除痛が原因であれば局所麻酔を行う。低血糖であればブドウ糖点滴。ショックがあればショック体位で酸素投入。

気管・食道に異物が落ちたら

補綴装置や歯科器材等の異物が、気管および食道に陥入するいわゆる誤飲・誤嚥事故は、歯科治療中に高頻度に発生する医療事故である。【現状】陥入部位・・・食道９２％気管８％誤嚥物の種類インレー・・・６３％クラウン２２％リーマー７％その他８％【対処法】異物の確認⇒消化管⇒症状なければ気道撮影⇒問題なければ経過観察⇒自然排出。持続的な痛みがあれば気管の可能性あり。気管⇒ハイムリック法、胸部突き上げ法⇒呼吸困難であれば（誤嚥直後に呼吸困難、声が出ない、チョークサインやチアノーゼあり）⇒救急搬送⇒頭頚部・胸部・腹部の２方向からの画像検査による異物確認、排出法の検討。気管⇒気管支内視鏡。消化管⇒内視鏡。排出異物の確認。

喘息の発作がみられたら

気管支喘息とは気道の慢性炎症を本態として臨床症状として変動性を持った気道狭窄（喘鳴、呼吸困難）や咳で特徴づけられる疾患。減少傾向であるが死亡例がある。【原因】気管喘息にはアレルギーに対する特異的なIgE抗体亢進によるもの（アトピー性）子供、発作型IgE抗体（＋）と気道の過敏性（非アトピー）、慢性、重症で通年型、IgE抗体（ー）、鼻茸、アスピリン喘息。（増悪因子）①薬物・・・NSAIDs、β遮断薬、造影剤、歯科用レジン②環境因子・・・喫煙、ダニ、真菌、花粉、粉塵③その他・・・冷気、ストレス【症状】気道狭窄による喘鳴・呼吸困難・咳や起座呼吸が特徴。【喘息発作の対応】①やや苦しいSPO２９６％以上・・・β２刺激吸入薬、ブテソニド/ホルモテロール吸入②中程度の発作（起座呼吸）・・・SPO2９１～９５％・・・β２刺激薬ネブライザー吸入。酸素投与。ステロイド薬全身投与、抗コリン薬吸入③高度（歩行不可能、会話困難）SPO2９０％以下・・・β２刺激刺激ネブライザー吸入。酸素投与。ステロイド全薬投与。抗コリン薬吸入併用可。④重篤・・・呼吸減弱、チアノーゼ、呼吸停止・・・SPO2９０％以下・・・治療継続しながら、呼吸機能悪化で挿管、人工呼吸。⇒入院管理。
 

チアノーゼがみられたら

チアノーゼとは皮膚や粘膜が暗紫赤色を呈する状態。血中の還元ヘモグロビン量、異常ヘモグロビン誘導体が増加することにより現れる。重症な低酸素症を意味する。口唇、口腔粘膜、鼻先、指先の末梢でみられ易い。何故ならメラニン色素が少なく、薄い表皮、毛細血管が豊富であること等の理由により毛細血管の色を反映するものである。健康な人でも寒冷や精神的に異常な緊張状態で現れることがある。【病態】還元ヘモグロビン値が５ｇ/dl以上であることと異常ヘモグロビンによる。【原因】①呼吸疾患によるもの（呼吸障害）・・・気道狭窄、気道閉塞、肺胞低換気（鎮静法）慢性閉塞性肺疾患②循環障害によるもの・・・分離性と末梢性がある（両方ともＳpＯ２低下）。分離性はファロー四徴症のような先天性疾患末梢性は血中の還元ヘモグロビンは正常で末梢に行くまで酸素を離して結果的に還元ヘモグロビンになってしまう。下肢静脈瘤，閉塞性動脈硬化症（ASO）、レイノー現象など。③異常ヘモグロビン・・・メトヘモグロビン血症（シタネストーオクタプレシン大量投与）この中で歯科治療中によるものは末梢性チアノーゼでショック、心拍出量減少、動脈、静脈閉塞、気道狭窄⇒原因の除去（吸引・印象剤の除去）⇒気道確保⇒酸素投与⇒点滴静脈路確保、各種薬剤投与。（BLSの必要性あり）

かみ合っていない歯の歯根膜の変化

歯がかみ合っている場合は歯根膜（機能的に適応した健康な歯の支持組織は相当な咬合力でも耐えうる構造をしている）は問題ないのですが反対に強い力が加わったときはどうでしょうか？事故などの衝撃的な力や歯軸と平行に押し込む以外の方向に作用した場合にはその力の強さによっては歯周組織に損傷を与えます。軽度なものは歯が響いて痛いという程度ですが重篤なものは歯が高度にぐらつきます。一時的に強い圧迫を受けてもシャーピ線維の離断など歯根膜が損傷しても組織は修復され治癒します。しかし慢性的な生理的な許容範囲を超えた力が作用しますと咬合性外傷となり歯周組織は破壊され不可逆的な病態にまで発展します。

歯根膜の働きと傷害

【歯根膜の機能的働き】・・・歯のセメント質と歯槽骨の間ある０，１～０，３㎜位の隙間に存在するのが歯根膜である。歯根膜を構成する主なものはコラーゲン線維束であり歯根膜のものをシャーピー線維といいます。シャーピー線維とシャーピー線維の間は疎な結合線維で埋められています。疎な結合組織の部分に血管や神経が存在します。「血管」は根尖部では歯髄に至る動脈の分枝を、他では歯槽骨の骨髄腔より歯槽壁を貫いて骨髄腔の血管を受け多くの吻合がある。一部は歯頚部歯肉より血管支配を受けている。歯髄は側枝や根尖孔を通じて歯根膜に移行してます。「神経」支配は上顎では上顎歯槽神経、下顎では下歯槽神経の枝に属し、主として歯髄に入る神経の分岐により、そのほか歯槽骨内の神経末梢が脈管とともに歯槽骨を貫いて分布する。神経線維、血管、リンパ球の周囲にはまばらな結合組織があり、炎症時（痛みがある場合体性痛）に組織反応に重要な役割を演ずる多くの組織球が作動する。そのために歯根膜は口の感覚や栄養供給に重要な役割を果たしている。そしてもう一つは硬組織である歯と歯槽骨の間に歯根膜が存在して両者を結合していることです。そのために強靭に歯を歯槽骨に植立させるためにクッションの役目をしています。自動車でのサスペンションに相当します。ちなみにインプラントはありません。歯根膜という軟組織のために生理的動揺が、健康な歯でも少し動きます。この動揺は０，０１～０，１㎜程度ですがかみ合ったときに衝撃的な力を受けないようにしています。軟組織のために多くの神経を含むことが出来き非常に鋭敏な歯の触覚（体性感覚）をゆうすることを可能にしてます。さらに歯根膜には体の位置関係を察知する自己受容器が存在しており臼歯では６０キロに及ぶ力を自己受容器が顎を反射的に制御することにより障害的な作用なしに働かせているのです。歯根膜が傷害を受けると力学的にシャーピー線維が伸びたり、水分を多く含んだ軟組織であるからしみてきます。

②歯痛錯誤

歯痛のある部位と異なった場所に痛みがあるように感じたり、口腔領域外疾患の痛みがあたかも歯に痛みがあるように感じたれることがあり歯痛錯誤と呼んでいる。その歯の処置では痛みは治まらず焦れば焦るほど間違った処置を重ねることになり処置による刺激で痛みの無かった歯に痛みを起こしてますます混乱を起こしたり原因歯はほとんど無症状であるため見逃されたまま放置され患者は他院を受診し長期間にわたる痛みと鎮痛剤の使用で重篤な全身疾患を引き起こすことがある。【原因】①定位の悪い痛み・・・歯肉や歯根膜の痛みには圧覚が働き傷害性の刺激が加えられている部位を知ることが出来ますが（体性痛）神経障害性の歯髄の痛みはその部位がはっきりしない。②放散痛・・・痛みを引き起こす刺激が引き続き加えられていると痛みを中継する知覚核を過剰に興奮させて歯に分布されている知覚神経の枝全体から痛みが起こっているように感じたり、時には他の枝まで痛みが起こっているように中枢に伝える。痛みは神経の走向に従って放散する。③関連痛…歯に異常がある場合、その歯から離れたところ、例えば歯の限局した皮膚面に痛みが現れることがある。狭心症の心臓痛が左腕全体に放散する心窩痛を起こしたり、左上顎６番７番辺りの痛みを起こすなど同じ脊髄節より知覚神経を受けている異所に痛みを生ずるように高位の中枢で間違えて判断されることがある。このような痛みを関連痛という。④異所痛（Diopatic 　Pain）・・・根の処置がうまくいっているのに隣接歯の歯髄炎の疼痛反射により処置歯の歯周組織の抵抗減退が起こり殴打や異常感を訴えるものもあり処置歯の歯根膜炎を見逃して誤った処置を繰り返すことがある。

歯痛①歯髄の痛みと歯根膜の痛み

歯とその歯周組織のの痛みを歯痛という。象牙質・歯髄の痛み、歯根膜の痛み（歯槽骨）歯肉の痛みに分けられるが歯痛を代表とするものは歯髄の痛みと歯根膜の痛みである。問診の主訴の５８％は歯痛であるがそのうち７７％は歯痛である。そのうち急性歯髄炎や歯周炎のような明らかな痛みの他に、歯が気になる？咬みにくい、歯痛として感じられない痛みがあるなどです。①歯髄の痛みと歯根膜の痛み。痛みには自発痛と誘発痛があり刺激の種類によって冷刺激、温熱痛、化学痛などの体性痛である。それに対して特別な刺激を与えないで起こる痛みを自発痛という。虫歯などの神経傷害性の痛みである。１）歯髄の痛み・・・誘発痛もあるが炎症時には自発痛がある。痛みは間歇的に痛んだり止まったりする。疲労、空腹、睡眠不足など体調で痛みが強くなったり就寝などの体位の変化により強さが変わることが特徴である。①象牙質知覚過敏症②歯髄充血③急性歯髄炎④慢性歯髄炎２）歯根膜の痛み・・・歯髄の痛みより鈍く、歯根膜には圧痛があるので痛みの定位がよい。主に打診痛か傷害性咬合など咬合痛があり歯髄の痛みと違って痛みの強さが一定である。根尖性の痛みも辺縁性の痛みも変わらない。①急性辺縁性歯周炎・・・歯間乳頭の経度発赤と腫脹と歯髄炎は似た症状を起こす。歯髄炎と違い定位を示すことが多い。②急性根尖性歯髄炎・・・明らかな咬合性外傷や定位の良い持続性の鈍痛を訴える。

呼吸の異常が乱れたら（呼吸困難、窒息感、呼吸抑制）

呼吸困難とは・・・努力して呼吸しなければならない状態で窒息感と同様に苦痛や不快感を伴う。呼吸抑制・・・何らかの原因で呼吸回数や一回換気量が減少する。【原因】①歯科治療じにおける呼吸困難の原因・・・１）補綴装置・充填物の口腔内落下直後⇒上気道閉塞、気管内異物２）形成・咬合採得時の水分、血液の貯留⇒誤嚥３）薬剤投与後・・・アナフィラキシーショック４）痛みを伴う処置直後・・・疼痛性ショック、過換気症候群５）処置とは関係なく突発的に起きた場合・・・気胸、気管支喘息、肺塞栓、心筋梗塞、過換気症候群
【対処法】①異物誤飲直後・・・１）発語不能、シーソー呼吸、吸気時喘鳴⇒上気道閉塞２）激しい咳嗽・・・気管異物②ショック症状なし・・・１）胸痛⇒自然気胸⇒救急搬送２）口すぼめ呼吸、喘鳴⇒気管支喘息⇒ステロイド吸入、アドレナリン０，２～０，３ｍｇ皮下注。アミノフィリン。３）過換気症候群⇒息後らえ③ショック症状あり③ショック症状あり１）血栓性静脈炎（右脚ブロック、右心室肥大⇒肺塞栓⇒静脈路確保、輸液、酸素吸入、心電図モニター⇒救急搬送２）胸部痛、圧迫痛⇒急性心筋梗塞⇒救急搬送３）チアノーゼ、呼吸音消失⇒緊張性気胸⇒救急搬送