広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

歯の痛みの伝導経路

受容器（歯髄、歯根膜知覚神経終末）⇒三叉神経Ⅱ枝Ⅲ枝⇒半月神経節【第１次ニューロン】⇒歯根膜枝（三叉神経上知覚核）と歯髄枝（三叉神経脊髄路核）に分かれるが歯根膜の方は三叉神経背側２次上昇路。歯髄の方は延髄、橋、中脳を通って三叉神経腹側２次上昇路。⇒三叉神経毛帯⇒視床の後内腹側核（VPM）【第２次ニューロン】⇒大脳皮質の頭頂葉の中心後回にある体性感覚領に達している。

疼痛反射による痛み

歯の痛みは意志や注意の転換（例えば左側のが痛ければ右側を使う）によっても抑制できる反面、痛みがあると反射的に交感神経優位になり血圧上昇、脈拍上昇、瞳孔散大、汗の分泌、呼吸数の増大など自律神経の支配下にあるほとんどすべてのの器官に対し促進的に働く。このような高い中枢の反射だけでなく脊髄性ニューロンには側副氏があり付近の他のニューロンと連携し簡単な反射を起こし痛みのある部位に発赤、鳥肌、拘縮などの防御反応を起こし脳脊髄中枢のかかわらないものもあるとされている。（軸索突起反射）。痛みの反射で血管の筋肉、血管壁の攣縮、壁に分布している細い痛線維が刺激されて直接痛みを起こしたり、循環障害による貧血で筋肉に痛みを起こすこともあり、異なったところに痛みが起こる。このような反射は弱い刺激がぼつぼつ引き継いて加えられるときに起こりやすいとされている。以上のような歯痛錯誤は末梢に起こった痛みが大脳皮質の頭頂葉の知覚領域に達するまでの途中の中継で痛みの大きさが変わったり、部位を間違えたり勘違いして感知されるものと痛みに対する反射（軸索突起反射）で異なった部位に痛みや知覚過敏症を起こすことがある。

歯髄の痛みと歯根膜の痛みの鑑別法

【歯髄の痛み】①定位定まらない（どこが痛いか定まらない）②痛みの性状（鋭い、拍動性、間歇的で疲れた時や寝ているとき痛い）③温度刺激、化学刺激に反応④打診痛（ー）⑤歯の挺出（－）⑥歯冠の状態（齲窩・詰め物）⑦リンパ節の腫脹、圧痛（－）⑧体温上昇（ー）⇒神経の処置
【歯根膜の痛み】①定位定まる。（どこの歯が痛いかはっきりしている）②痛みの性状（強さは不変、持続的、体位や一日の時間で変わらない。③温度刺激、化学刺激に反応なし④打診痛（初期加圧すると痛みはなくなるが末期になるとかなりある）⑤歯の提出（咬合時に最初にあたる）⑥歯冠の状態・・・健全な場合もある⑦リンパ節の腫脹、圧痛（＋）⑧体温上昇（＋）⇒基本的には咬合性外傷とプラークコントロール。

高血糖・低血糖が疑われたら

【原因】①Ⅰ型糖尿病・・・インシュリンを合成・分泌する膵ランゲルハンス島β細胞の破壊・消失がインスリン作用不足の主要な原因。②Ⅱ型糖尿病・・・インシュリン分泌低下やインシュリン抵抗性をきたす素因を含む複数の遺伝因子に過食、運動不足、肥満、ストレス等の環境因子および加齢等が加わり発症する。③遺伝子異常や他の病気が原因の糖尿病・・・遺伝子異常、免疫異常、感染症、肝臓病などが原因で発症する。④妊娠性糖尿病・・・妊娠の影響で発症する糖代謝異常。【症状】①初期症状・・・多尿、口喝、多飲、全身の倦怠感、だるさ②代表的な急性症状・・・インシュリン使用の患者では低血糖ショックに注意が必要である。大量のヒア汗、手足の震え、動悸、意識障害の場合は低血糖ショック。③急性症状がみられる血糖値の目安。・・・１）低血糖・・・異常な空腹感（７０mg以下⇒無気力、倦怠感（５０ｍｇ以下）⇒ヒア汗、動悸（４０ｍｇ以下）⇒異常行動や意識障害（３０ｍｇ以下）⇒昏睡（２０ｍｇ以下）２）高血糖（３００ｍｇ以上）喉の渇き⇒吐き気嘔吐⇒激しい腹痛⇒呼吸困難、意識障害⇒昏睡。【低血糖対処法】①意識障害なし⇒空腹感、無気力、倦怠感⇒砂糖や飴玉を摂取。②意識障害あり⇒大量のヒア汗、手足の震え⇒低血糖（ブドウ糖投与。５％ブドウ糖５００ｍｌ点滴静注。⇒応答がなくなってきたら（ＢＬＳ）【歯科治療時の注意点】易感染性、創傷治癒不全、虚血性心疾患の問題がある。さらに歯科治療のストレスによる血糖値の変動や歯科疾患による摂食困難から血糖値コントロール不良に陥ることがある。歯周病は６番目の合併症だから治療的プラークコントロールの必要性あり。

骨吸収抑制剤を使用している患者の抜歯をすることになったら

ビスホスホネート製剤（BP）剤は骨粗鬆治療の第一選択薬であり、悪性腫瘍（前立腺がん他）による高カルシウム血症、癌の骨転移、多発性骨髄腫、骨代謝による骨量減少等の場合でも使用されている。これに加えて抗RANKL抗体製剤が使われるようになり骨吸収抑制薬という。それにより骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（ARONJ）が問題となった。MRONJ（血管新生阻害薬）の報告も多くなった。【症状】１）痛み、軟組織の腫脹、感染、歯の動揺、排膿、骨露出。２）オトガイ部の近く異常一部歯・歯周病疾患に類似するが通常の歯科治療に反応しない。３）感染がみられる場合とみられない場合がある。４）数週間～数か月間、症状がみられないことがある。５）症状は明らかな局所的な誘因がなく、自然に発生することがなく多くの場合は過去の抜歯窩から発生する。【鑑別】１）現在、過去にBP製剤あるいはデノスマブによる治療歴がある。２）顎骨への放射線治療歴がない。顎骨へのがん転移がない。３）口腔・顎・顔面領域に骨露出や骨壊死が８週間以上持続している。ただし病気分類でステージ０の場合はこの基準に適応されない。【BP製剤投与患者の歯科治療時の対応】可能であれば歯科治療が終了して口腔状態が改善してからBP製剤、抗RANKL抗体製剤を投与するのが望ましい。原則的には注射用BP製剤を継続している場合は侵襲的な歯科治療は出来る限り控える。万が一抜歯になる場合はリスク因子例えば骨路出面があるかどうか？インフォームドコンセントの必要性。抜歯前の口腔ケアを徹底する。予防的抗菌薬の投与（ペニシリン系）。抜歯窩にデンタルコーン投与し縫合する。血が出るようになったらシーネを骨面を露出させないように装着する。定期的に抜歯窩の骨治癒を確認する。骨吸収抑制薬の再開を医師と連携。

浮腫・気腫がみられたら

【浮腫】・・・血管外の細胞外液が増加、皮下組織に水分が増加した状態。（むくみ）【原因】①全身因子・・・腎臓における糸球体濾過量の減少。アルドステロンによるNA再吸収増加。抗利尿ホルモンによる水分の再吸収の増加。②局所因子・・・毛細血管透過性の亢進。毛細血管内圧の亢進。血漿浸透圧の低下（Albの減少）リンパうっ滞。【病態】①心臓性浮腫・・・うっ血性心不全として浮腫が起きる。下肢に現れ、心不全の悪化とともに全身に及ぶ。起座呼吸、チアノーゼ、労作性呼吸困難。②腎性浮腫・・・急性腎不全による浮腫。眼瞼部に現れる。一過性。③肝性浮腫・・・低蛋白血症で現れる。腹水、腹壁静脈怒張、女性化乳房、肝硬変の症状。④内分泌性浮腫・・・甲状腺機能低下症の皮下にムコ多糖の沈着がある。⑤血管神経浮腫（クインケ浮腫）・・・突発性でアレルギーや自律神経失調で血管拡張と血管透過性亢進が原因。抜歯などの外科的侵襲が誘因となる。じんましん様の限局した浮腫。数時間で消失。⑥脚気による浮腫・・・ビタミンB1欠乏によるもので下肢に現れる。【対処法】クインケ浮腫は数時間で消えるが稀に口底部、咽喉頭ぶの浮腫で嚥下痛や呼吸困難を訴えることがあるので気道確保や酸素吸入を行う。
【気腫】・・・皮下または組織間隙に空気あるいはある種のガスが侵入した状態。【原因】①下顎埋伏智歯抜歯の分割に用いたエアタービンのエア（５倍速マイクロモーターを使う）。犬歯の根管治療②根管乾燥に用いた3ＷＡＹシリンジのエア。③抜歯窩や根管の消毒に用いた過酸化酸素の気泡。【症状】①急激に腫脹と疼痛が始まる。②空気の侵入は頸部、上胸部に及ぶ。③雪を握ったときの感覚（握雪感）【対処法】①局所に限局した場合は１）感染予防として抗菌薬投与。口腔連鎖球菌と嫌気性菌に感受性のあるβラクタム系がファーストチョイス。２）安静指導・・・口腔内圧の上昇をきたさないように息止め、くしゃみなど避ける。腫脹部を押さない。②少しでも呼吸に関する症状がある。（縦隔気腫、咽頭気腫）呼吸器に受診。

興奮がみられたら

痛みや不安・緊張による交感神経緊張状態」。【原因】局所麻酔中毒及び血管収縮薬に対する過敏反応、ヒステリー、過換気症候群、脳貧血様発作の初期症状、不適切な精神鎮静法、精神・神経性疾患のコントロール不良時である。【対処法】①局所麻酔薬中毒・・・水平位にして気道を確保、酸素吸入を行いながらバイタルサイン測定。必要に応じて人工呼吸。痙攣があればジアゼパム®セルシン®ホリゾン5～15ｍｇ投与。ミダゾラム®ドルミカム１０ｍｇ静注。②血管収縮薬に対する過敏反応。・・・症状は一過性なので酸素吸入③ヒステリー・・・バイタルサインに問題なければ落ち着かせる。必要に応じてジアゼパム、ミダゾラム④過換気症候群・・・呼気の再吸入。ジアゼパム、ドルミカム⑤脳貧血様発作・・・酸素吸入。昇圧剤。【症状】①局所麻酔薬中毒の初期症状・・・下顎伝達麻酔薬時に誤って下顎管に強圧で薬液を注入されると逆流して内頸動脈内に入り、脳循環の血中濃度の上昇によって中枢神経症状が出現する。リドカインでは５～１０μｇ以上で中枢神経症状が現れる。数分で中枢神経系の刺激症状が現れ興奮状態呈する。大脳の頭頂葉の感覚野の亢進により（めまい、耳鳴り、温感）吐き気が出現する。延髄の血管運動中枢の刺激により血圧上昇、頻脈、呼吸数と拍出量が増加する。②血管収縮薬に対する過敏反応・・・興奮、不安、恐怖心が強いため内因性のカテコールアミンが多量に分泌した状態。興奮、心悸亢進、不安、拍動性の頭痛、顔面蒼白、冷や汗、目まい、震え、血圧上昇、呼吸数増加、頻脈、不整脈。アドレナリンの作用時間が短いため回復しやすい。③精神神経疾患・・・薬剤によるコントロールが不十分であったり、精神薬の服用を忘れた時に緊張状態の亢進や疼痛刺激が引き金になり交感神経系過敏反応から興奮状態を呈することがある。④ヒステリー・・・心因性疾患の一種であり様々な症状を呈する。興奮、空ごと、虚言、健忘の精神症状や体温異常、動悸、呼吸困難痙攣がある。⑤過換気症候群・・・ＰＣＯ２の値が５０以下になると起こる。筋硬直を伴い、呼吸困難、口唇や四肢末端の痺れ感がある。⑥脳貧血様の発作の初期症状・・・ごく初期の症状として興奮、血圧上昇、脈泊数の増加がみられる。⇒徐脈を伴った血圧低下が生じる。その結果、顔面蒼白、ヒア汗、脳血流量減少による悪心、意識喪失が生じる。⑦不適切な精神鎮静法１）亜酸化窒素吸入鎮静法・・・３０％以下で興奮状態になる。筋緊張が高まり、開口障害になることがある。⇒中止して純酸素を吸入させる。２）静脈内鎮静法・・・ベンゾジアゼピン系抗不安薬（ジアゼパム、ミダゾラム）過剰投与により興奮状態になる。⇒抗不安薬が代謝され鎮静効果が弱まるのを待つ。拮抗薬（フルマゼニル）の投与の処置。

 

アナフィラキシーが疑われたら

【原因】歯科においてアレルギー反応を生じる可能性がある薬品は次のとおりである。局所麻酔やゴム製グローブは使用頻度が高いからアナフィラキシー反応を生じる可能性が高い。エステル型の局麻剤は注意すべき薬剤であるがほとんどの局麻剤はアミド型で直接の原因は保存剤のメチル安息香酸エチルに対するアレルギー反応である。これは化粧品に含まれる防腐剤と同じであるため化粧品にアレルギーがある人は要注意である。保存剤の入ってないのは®スキャンドネストであるためより安全である。遅延型は金属アレルギーや接触アレルギーである。局麻剤によるアレルギー反応・・・①Ⅰ型は抗原刺激により産生されたIgE抗体が肥満細胞、好塩基球に感作する。⇒再度抗原が侵入しIgE抗体に作用するとこれらの細胞によりヒスタミン等のケミカルメディエーターが遊離する。②Ⅳ型は抗原により感作されたTリンパ球より分泌されるリンホカインに集まってきたマクロファージ１により炎症を誘発する。③アナフィラキシー類似反応局麻剤が直接肥満細胞に作用してヒスタミンを遊離する。【症状】気分不快、脱力感、顔面蒼白、血圧低下、喘鳴、頻脈、呼吸困難、胸痛がみられる。重症では意識障害、痙攣、呼吸不全など生じる。【対処法】静脈あるいは筋注としてアドレナリン（気管拡張作用、ヒスタミン遊離抑制、心泊数の増加）ステロイド（気道粘膜浮腫の抑制と末梢循環不全の予防）、昇圧剤、気管支拡張剤、抗ヒスタミン薬があるがファーストチョイスとしてアドレナリン筋中®ボスミン１ｍｇ/ｍｌであるが０，１～１．０ｍｇに薄めないといけません。最近では®エピペン注射液０，３ｍｇ小児には０，１５ｍｇがある。【鑑別】急性心筋梗塞、脳出血の鑑別ですが呼吸困難、粘膜の浮腫、血圧低下が特徴的だから容易に鑑別出来る。

出血が止まらなくなったら

観血処置（抜歯、インプラント治療、歯周外科手術）において、通常の止血処置を行っても出血してくる、または十分な止血が出来ない状態。【原因】出血は抜歯やインプラント体埋入および歯周外科処置後、外傷や歯ブラシ等の患者自身による損傷当が原因としてあげられる。局所的・・・局所の炎症、周囲組織や血管損傷、止血処置の不十分。全身的・・・①出血性疾患・・・血友病、血小板減少症紫斑病、ビタミンｃ欠乏症や肝疾患、腎疾患②抗血栓療法・・・不整脈、梗塞疾患既往。③血圧の上昇。【症状】①動脈からの出血：鮮紅色の血液が血管断端から拍動性に噴出②静脈からの出血：暗赤色の血液が血管の断端から流れ出る。毛細血管（骨面）からの出血：創面から染み出して手術弥野にたまる。【対処法】局所止血法・・・圧迫止血、®オキシセル®スポンゼル、テルプラグ、縫合、レーザー、ｂｏｎｅ　ｗａｘ。全身的止血・・・トラネキサム酸投与/凝固因子輸血【予防策】①問診で出血性素因が確認されている。ワルファリン患者の場合はＰＴ－ＩＮＲのコントロール。３未満。高血圧のコントロール。新薬のＤＯＡＣ。②止血困難な人は止血用シーネを準備する。③ペニシリン系はワルファリンの効果を増強する。NSAIDsは抗血小板作用を有するため注意が必要である。
 

アレルギーが疑われたら

24~４８時間以上経過してから症状が現れる「Ⅳ型の遅延型アレルギー反応」で金属アレルギー（NI、COなど）もこのタイプで発赤、丘疹、水疱を形成する。【原因】歯科においては局所麻酔、抗菌薬、鎮痛剤に対するアレルギーの頻度が高い。それ以外にも歯科用金属や修復材料（金属充填物、レジン、セラミックス、ジルコニア、チタン）等に対するアレルギーにも注意を要する。【症状】紅斑や水疱などの接触性皮膚炎が主な症状である。扁平苔癬、アトピー性皮膚炎、膿疱症がみられる。【予防策】局所麻酔薬は一般用外用剤（鎮痛、殺菌消毒剤、坐剤、歯槽膿漏治療薬）に高頻度に配合されており、これらの薬剤はバリアの破壊されている皮膚炎部、外傷部に使用されるため、感作されやすく、配合された局所麻酔薬によるアレルギー性接触皮膚炎が増加している。局所麻酔薬アレルギーが疑われる偶発症は心因性反応、迷走神経反射麻酔時の不安や痛みが誘因となって脳貧血様発作を発症していることが大半なので適切な局所麻酔剤の選択と痛みのない局所麻酔や心理面での配慮が必要である。【予防策】初診時に問診を行うことが重要であるが既往歴や家族歴にアレルギー疾患やアレルギー素因（気管支喘息、アレルギー性鼻炎、食物アレルギー、化粧品アレルギー、アトピー）薬剤や食物に対するアレルギー反応の有無や過去のエピソードを聴取する。その後に血液検査やパッチテストを行いアレルゲンを特定する。