広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

咬合不全治療としての咬合安定法(理想的咬合）

咬合安定を考えるあたって顎の位置（関節窩と下顎関節頭の位置）が中心位（習慣性）と機能的中心位（物を噛んだとしての位置）にズレが生じないようにする。そのためには➀左右の関節の位置が安定した位置で均等な咬合負荷であること。②安定した咬合接触であること。そのためには前歯を含む左右４左右７（最後大臼歯）の【５点接触による咬合】（PLATE療法）が理想的な咬合である。前歯部を1点とする犬歯誘導である。このことより左右最後臼歯と顎関節の位置がズレなければ顎関節障害もブラキシズムも左右７の歯牙周囲の歯根膜炎（咬合性外傷）も知覚過敏も装着物の脱離、頬粘膜の傷など起こりにくくなる可能性もある。しかしながら実際には口腔内は個人によってはかみ合わせやプラークコントロールができてないのが現状である。

 

過換気症候群の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

過換気症候群は発作的に過呼吸を起こすことによって全身的に多彩な症状を起こす機能疾患である。（原因）心因的な因子として不安、緊張、恐怖感、興奮などがある。身体的な因子として疲労、温冷刺激、飲酒、激しい運動などがある。身体的因子に身体的な因子が加わると発生することが多い。歯科領域では局麻剤時の不安、恐怖感、興奮、疼痛により発作を誘発しやすい。情緒不安定で神経症的傾向の強いものに過換気症候群は多いとされている。女性が多く２０歳前後に集中している。（発生機序）過換気症候群患者は情緒の変動が過呼吸発作を誘発すると呼吸によってCO２は体外に排出され動脈血PCO2ガス分圧は低下する。そのため呼吸性アルカローシスに陥る。このことより筋肉系、末梢神経系、中枢神経系、循環系に様々な症状を引き起こす。一方β受容体の感受性が亢進していると言われており情緒変動に伴うアドレナリン分泌で交感神経優位になる。正常な人はなぜ起こらないかというと過呼吸発作が起きて動脈血PCO2ガス分圧が起きてもそれに反応して呼吸中枢の興奮が抑えられて、自然に平静な呼吸に戻る生理的フィードバック機構を有している。βー受容体の亢進に対しても正常のカテコールアミンレベルで交感神経症状である。（症状）【呼吸器系】呼吸困難息苦しさ、過呼吸【筋肉系】四肢の筋肉の痙攣、テタニー、筋硬直、【循環器系】頻脈、胸痛、【末梢神経系】知覚異常【中枢神経系】頭痛、めまい、失神（鑑別）神経性ショック。過換気症候群は交感神経優位神経性ショックは迷走神経緊張亢進により抑制症状
歯科口腔外科処置においては治療内容を十分説明し患者を安心させることが重要。局麻剤においても表面麻酔で侵襲を少なくする。不安であればセルシンなどの経口も有効。もし発作が起きたなら２～３回呼吸に1回呼吸を止める。呼吸数を減らす。それでも収まらないなら紙袋を患者の口および鼻に覆うようにあて呼気の再吸入をはかる。



 

紫斑病の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

紫斑病は血小板異常によるものと血管の異常によるものとに分けられる。この中で特発性血小板減少性紫斑病を取り上げる。血小板減少をきたす原疾患や遺伝的要因を認めず血小板の産生は正常で破壊が亢進し貧血や好中球減少を示さず薬剤などの外的要因や基礎疾患がないものを言う。（原因）感染から抗原抗体免疫複合体が血小板の複合体につき脾臓で破壊し慢性になると抗血小板抗体反応により血小板が破壊される。（症状）血小板減少のため出血傾向を示し紫斑が主で点状出血、斑状出血が特徴とする。口腔内症状は大小多数の血種が特徴特に頬部、軟口蓋、咽頭粘膜に著明。（診断）血小板数が５万以下。（治療）急性型慢性型ともステロイド投与。成人で４０～６０ｍｇ／日、小児で２０～４０ｍｇ／日。免疫抑制剤の投与。
【歯科口腔外科処置における注意事項】➀小児は急性型が多いので６か月で寛解するので問題なし。②成人では慢性が多いので疾患と共存して日常生活を過ごしている（ステロイド投薬中）抜歯後の止血処置は完全を期すべきである。③慢性型はステロイド投与中なので感染症対策が必要である。抗生剤を十分投与し、ステロイド増量する。万が一感染したら抗生剤を増量する。
 

血友病の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

血友病は血漿中第Ⅷ因子あるいは第Ⅸ因子活性の先天性欠乏または低下に基づくトロンボプラスチン生成障害または低下による出血性素因で前者を血友病A後者を血友病Bである。５対１の割合で血友病Aがほとんどである。伴性（x連鎖）劣性遺伝である。男性のみに発現し女性は保因者である。（出血症状）関節や筋肉内等の深部出血（診断）出血時間正常、プロトロンビン時間正常、部分トロンボプラスチン時間延長、凝固因子活性の定量（ほとんどが１％以下）（治療）血液製剤による欠乏因子の補充療法【歯科口腔外科処置】抜歯に関してはエピネフリン含有の局麻剤を用い刺入点は一点のみで粘膜下に徐々に注入する。不良肉芽は完全に掻把。抜歯窩はスポンぜル等を埋入し縫合する。さらにシーネなどの装着を行う。乳歯の自然脱落の際も同様である。外傷に関しては口唇、舌、小帯、歯の亜脱臼が多い。口腔軟組織からの出血は補充療法、抗線溶剤、局所止血処置を併用する。可動粘膜は縫合処置で不動粘膜はシーネとサージカルパックの併用が有効である。

腎炎を加療中、または繰り返す患者が来た時の歯科口腔外科的処置

腎炎は糸球体腎炎と腎盂腎炎があるが歯科外来患者としては慢性期の患者で生活管理、食事療法、薬物療法を主とした治療中の患者が多い。
【慢性糸球体腎炎】糸球体基底膜の抗原抗体反応によって発症しびまん性に広がり、組織障害並びに腎機能障害を起こす非特異的な炎症で慢性に経過する腎疾患である。臨床症状により腎炎型、ネフローゼ型、高血圧型に分類される。（症状）蛋白尿、血尿、高血圧、浮腫（治療）慢性糸球体腎炎は病期により異なるが基本的に生活管理や食事療法が中心。固定期は運動制限で進行期は食事制限で高血圧型では塩分制限ネフローゼ型では塩分と水分制限と十分な蛋白を与える。末期状態では高血圧、心不全、貧血などの対処療法。免疫抑制剤、ステロイド、降圧剤、強心剤、抗凝固剤、非ステロイド系抗炎症剤が使用される。
歯科口腔外科処置を円滑に行うには固定期は問題ない。進行期には口腔内の感染症など口腔ケアや抗生剤の十分な投与が必要である。特にネフローゼ型では浮腫と低蛋白があるので感染に気をつける。末期状態では高血圧、心不全、貧血、出血傾向が出てくるので顎骨炎、智歯周囲炎、蜂窩織炎などは腎毒性の少ない抗生剤（マクロライド系、セファロスポリン系）を選択し内科主治医に紹介する。


 

胃腸疾患（胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃切除後あるいは経過後、胆道疾患）の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

【胃潰瘍、十二指腸潰瘍】胃、十二指腸潰瘍は壁の一部が塩酸、ペプシンのの作用によって時価消化を受けて生ずる物質欠損である。成因は攻撃因子として胃酸とペプシンでこれらを含む胃液の分泌は迷走神経、胃ホルモンであるガストリンを介して行われ胃粘膜の壁細胞数によって左右されている。防御因子は粘液の分泌量、胃壁の血流量、さらに十二指腸内における中和も関与する。胃潰瘍は防御因子の減弱に対し十二指腸潰瘍は攻撃因子の増強が病因の主な役割。攻撃因子の制御として抗コリン薬、ヒスタミンH2受容体拮抗剤防御因子はプロスタグランジン製剤など。（歯科口腔外科処置）処置後抗生剤はペニシリン系セファロスポリン系で消炎鎮痛剤は塩基性消炎剤が望ましい。処置に当たってはストレスを与えない。
【胃切後あるいは経過後】直後はダンピング症候群と食後低血糖経過後は栄養障害と貧血。ダンピング症候群は食後１０～３０分で悪心、嘔吐、めまい、頻脈、発汗、動悸などが起こる。糖分や水分の少ない食事を摂ることで予防できる。食後低血糖は糖分の多い食事を摂るグルコースのために高血糖になりインシュリンは増えるが血糖がすぐ下降するからインシュリンが過剰になり低血糖をきたすためである。また数年後に鉄欠乏、V12、葉酸の吸収障害により鉄欠乏性貧血、悪性貧血が起こる。（歯科的口腔外科処置）胃切除は口腔機能の改善に努め、食べ物は口の中で十分咀嚼し粉砕して消化管に送り込むようにする。また貧血症状になると口腔粘膜の萎縮がおきて抵抗力が落ち小さな刺激でも糜爛を呈し刺激により疼痛が現れる。
【胆道疾患】歯科的口腔外科で扱うのは胆石症である。症状は疼痛、黄疸、発熱である。疼痛発作は結石が胆道平滑筋の異物排除のための痙攣による発作的激痛である。
（歯科的口腔外科処置）発作が継続している時は侵襲を与えない、長時間の処置は控える。間歇期に入れば健康人と同様に取り扱ってよい。





 

脳血管疾患でリハビリ中または終了後の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

脳血管疾患は脳出血、くも膜下出血、脳血栓、脳塞栓、が主にあり脳の循環障害により急激に倒れ、意識障害を呈し、片麻痺をも合併している症候群である。【脳出血】最も多いのが被殻出血で次に視床出血で頭痛、嘔吐、片麻痺、感覚障害、意識障害、偏視がある。口腔内においては脱落症状として顔面神経下肢麻痺として頬部、鼻、口唇部の運動障害、舌下神経麻痺のため舌提出時に舌尖が麻痺側に傾き構音障害を起こす。咀嚼、嚥下、喉頭の筋肉は両半球から支配されているので麻痺は生じない。【くも膜下出血】脳動脈瘤が破れてクモ膜下に出血し脳が圧迫されて頭蓋内圧亢進が起こる。激しい頭痛薬、嘔吐、徐脈、意識障害を伴う。脳血管攣縮、水頭症、出血の合併症。後部硬直、ケルニッヒ徴候が特徴。再発あり。【脳血栓】高血圧、糖尿病、高脂血症など動脈硬化がおこり動脈の内壁にアテロームプラークが付着しそれが破れ血栓が作られ血管の内腔が詰まる。前駆症状としてＴＩＡがある。【脳塞栓】心原性脳塞栓症で心房細動により心臓内に血栓が作られやすくなり血栓がはがれて塞栓子として脳に運ばれ脳動脈を詰まらせる。脳出血と同じ症状であるが言語障害、半盲症状がある。口腔外科的処置としては脳性片麻痺があるのでユニット座らせる際に補助者が必要である。血圧測定の必要の際には非麻痺側で測定すること。治療姿勢は循環器の負担の少ない仰臥位か水平位あるいは頭部を高くした姿勢で行われるのが理想。特に抜歯のときには注意を要する必要がある。
 

不整脈、ペースメーカーを使用している患者の歯科口腔外科的処置

歯科口腔外科的配慮として１ストレスの軽減　心室性期外収縮など発作以外は問題ないので不眠、過労、コーヒー、たばこの飲みすぎなどで発作があるので処置当日は気をつける。２確実な除痛を得るためにエピネフリン含有の局麻を用いる。３治療中の患者の体位　心不全と同じで起座位４ペースメーカーの患者は特に問題ない５不整脈発作の処置
急性発作として起こるのは心室性期外収縮、心房細動の頻度が高い。【１】処置を中止【２】脈拍の触診と血圧の測定。脈拍の強さとリズムを確認。【３】安静にして酸素吸入【４】嘔吐反射を起こす。【５】心房細動による頻拍、心室性期外収縮が頻発すれば救急搬送。

咬合性外傷による歯根膜炎

咬合性外傷は咬合不全など外傷性咬合に起こる歯周組織の損傷である。特定の歯に異常な力が加わると歯根膜に外傷性の炎症反応が起こるのが歯根膜炎である。異常な力とは①生理的適応範囲を超えた力（力の強さ）②異常方向の力③長時間の作用である。この外傷性変化が１次的咬合性外傷（可逆的）として体性痛としての痛みが生ずる。歯根膜に痛みの受容器があるからで歯髄炎との鑑別が重要である。【原因】は咬合不全によるもの、片側性咀嚼、親知らずによる咬合変化（２０代、３０代に多い）歯の形態異常（下顎４番の舌側咬頭の消失によるもの）矯正後の経過によるもの（補足）歯は特に小臼歯に関しては上下の力に対しては強い耐性を持つが斜めの力には弱い。斜めの力に対しては弱いので歯に斜めの力が当たり続けたら歯の周囲の血液循環が悪くなるだけでなく歯が欠けたり倒れたりして２次的に細菌感染により歯周病になったりしやすくなったりする。【治療】咬合不全治療により咬合の安定化


 

悪性腫瘍の治療を受けた患者の歯科口腔外科的処置

一般的に抗がん剤による白血球減少、赤血球減少、血小板減少による出血傾向などの血液所見の変化、全体倦怠感、脱毛，掻痒の皮膚症状、口内炎や潰瘍形成が副作用としておこる。たまにや臓器からの転移が口腔内に現れることがある。肺、乳房、泌尿器、消化器、女性生殖器、男性生殖器、甲状腺など腺癌が多い。顎骨では下顎に多い。特に臼歯部。軟組織では歯肉が多いとされている。その他歯牙の動揺、抜歯窩治癒不全、歯痛、腫瘤形成や知覚麻痺などの症状がある。
歯科的口腔外科的処置として１精神的、心理的側面についての配慮２観血的処置の出血に対する配慮（骨髄機能の低下に伴う貧血や血小板異常あるいは薬物などによる出血傾向に注意する）３易感染に対する配慮（白血球減少により歯周病、根尖病巣、智歯周囲炎から敗血症などの全身性感染症に移行する可能性もある）４そのたの臓器の障害（薬物投与の際は腎機能、肝機能への注意が必要５口腔病変について（造血器の腫瘍の場合は歯肉出血、歯肉腫脹など特に注意を払う。多発性骨髄腫は顎骨の抜き打ち状の透過像、疼痛や知覚麻痺、歯肉出血。悪性リンパ腫は顎下、頸部のリンパ節腫脹、口蓋扁桃部腫脹など、胃癌の二次的症状として貧血と平滑舌（糸状乳頭の萎縮、灼熱感いわゆるハンター舌炎）これは胃の内因子欠乏によるビタミンB12の吸収阻害によるものである。