広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

外来小手術例と口腔疾患（ここ近年当クリニックの症例数）

歯根嚢胞摘出（歯根端切除）多数例　　　　　　外傷（歯肉裂傷）　25例　　　　　　　　　　歯槽骨骨折１例                              外傷性顎関節炎５例　歯牙再植３例
エプリース　　１例　　　　　　　　　　　　白板症　　　5例　　　　　　　　　　　　　　　ブラキシズム多数例　　　　　　　　　下顎隆起切除術２例
Quinke浮腫１例　　　　　　　　　　　　　　エリテマトーデス２例　　　　　　　　　　　　　inplant 352                                   血管腫1例
舌痛症　１５例　　　　　　　　　　　　　　　顎関節症　多数例(月に３症例～５症例）　　　　咬合性外傷多数例                       
顔面神経麻痺　　２例　　　　　　　　　　　頸肩腕症候群４例　　　　　　　　　　　　　　　開口障害　10例
粘液嚢胞摘出　　　７６例　　　　　　　　　　三叉神経痛　１例　　舌咽神経痛１例　　　　　　　　　　　　再発性アフタ性口内炎　多数例
歯牙再植（外傷）　　　　　　　　　　　歯原性角化嚢胞（開窓療法）１例　　　　　　　　　　睡眠時無呼吸症候群　３例
Fope　　　多数例　　　　　　　　　　　　　　口内炎（難治性）多数例　　　　　　　　　　　習慣性顎関節脱臼　１例
口腔カンジタ症　7　例　　　　　　　　　　舌繊維腫　１例　　　　　　　　　　　　　　　　歯性上顎洞炎　　　　５例
口腔内切開　　多数例　　　　　　　　　　　　口唇ヘルペス　多数例　　　　　　　　　　　　正中埋伏過剰歯　　　３例
唾石摘出術　4　例　（腺体内唾石１例）　　　膠原病５例　　　　　　　　　　　　　　　　　　舌小帯頬小帯癒着症　多数例
ANUG　　　１例　尋常性天疱瘡　　　川崎病１例　甲状腺機能亢進３例　橋本病５例　　関節リウマチ多数例
悪性腫瘍生検　５例
扁平苔癬　　　3例　埋伏智歯抜歯　多数例        　クローン病2例巨細胞性動脈炎１例成人スチル病 １例線維筋痛症１例 上顎埋伏過剰歯２例      舌癒着剥離手術。  鼻口蓋管嚢胞、切歯間嚢胞  令和６年１２月現在

5-①着目される痛みの治療薬・治療法

慢性痛の患者の治療はアスピリンに代表される消炎鎮痛剤には胃潰瘍や腎障害や出血傾向があるので選択的なP・G合成酵素阻害剤、方頭痛にはトリプタン製剤、下行性疼痛抑制系を賦活するセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬がある。免疫反応は細菌、ウイルスやがん細胞など非自己と判断した物質や微生物に対して抗体を作りがん細胞をやっつける免疫細胞を活性化して排除する、生体の防御システムです。非自己と認識するタンパクや細菌などの高分子、巨大分子に対して様々な部分を抗原として抗体が出来るのでその中で単一の抗原だけを認識する抗体、モノクローナル抗体が治療に使われている。関節リュウマチにはTNFα抗体、癌性疼痛はモルヒネに加えて抗神経成長因子抗体が試されています。【胃潰瘍を生じない安全なアスピリン】PGは炎症反応だけでなく健康な時も胃粘膜の保護、血小板凝集、血管拡張、利尿、子宮収縮などの様々な役割があります。PG合成の酵素PG合成酵素（COX）がCOX1とCOX２の
酵素がありCOX２は炎症反応にかかわってきます。それにより胃潰瘍などの副作用の少ないCOX２に選択的な阻害薬の開発が進められてきた。【副作用で鎮痛薬にならなかったカプサイシン受容体拮抗薬】カプサイシンを生まれたての動物に注射すると脱感作して無痛状態になりました。高濃度のカプサイシンは脱感作で鎮痛作用を発揮するので帯状疱疹後神経痛にカプサイシンクリームが用いられていた。ところがカプサイシンの刺激の方が強いのであまり使われなくなりました。それに代わってカプサイシン受容体拮抗薬が開発されました。しかしこれもカプサイシンの作用と反対に熱の損出を減らして体温の上昇を引き起こした。実際親知らずの抜歯時にカプサイシン受容体拮抗薬を使用した場合４０℃を超える状態が続いたので薬は使えなくなりました。この拮抗薬は体温調節に重要な役割を果たしている。【生物製剤の登場で変わった関節リュウマチの治療】関節リウマチは関節滑膜の炎症が主な主症状の慢性疾患で免疫システムが自分の関節を攻撃する自己免疫疾患です。関節リュウマチで関節に侵入してきた免疫細胞からTNF-αをはじめとする炎症性サイトカインが出ます。関節炎が進行しますと関節軟骨や骨が破壊されて関節機能が低下し激しい痛みと発熱といった症状が出ます。今までは選択的COX-2が使われていたがTNFα抗体レミケードによる治療法に変わりました。診療ガイドラインは抗リュウマチ薬で生物製剤を用いるようになった。補助的にステロイド、選択的COX-2阻害薬が消炎鎮痛剤として用いられています。【１５０年治らなかったカウザルギー（神経損傷）神経再生治療。】末梢神経が障害されて慢性痛になる原因は様々で感染、化学物質、アルコールや糖尿病などの代謝異常により末梢神経に病的変化をもたらす。しかし座骨神経など脊髄から皮膚や筋肉を支配している末梢神経は中枢神経系より強い神経再生能力を持っている。末梢神経は再生能力が強いので損傷された神経線維は目的を失うと糸玉のように神経の魂が出来、体を動かしたり熱の刺激を受けたりすると痛みを引き起こす発生源になる。髄鞘の通り道や手足の末梢組織から分泌される神経成長因子が再生神経の伸張を促し伸びる方向を決定する。【末梢神経線維の増加で生じるがん性疼痛】膵臓癌、骨肉腫などでは癌が出来たところに痛みは生じますが乳がん、肺がん、前立腺がん、腎がんなどは脊椎、肋骨、骨盤などの骨に転移をして強い痛みを生じます。第一段階はアスピリン、アセトアミノフェンなどの非オピオイド鎮痛剤。第２段階は効果の弱いオピオイド第３段階はモルヒネを用います。がんが進行するに従ってがん性疼痛における神経成長因子の明らかになってます。骨に転移したがん細胞から遊離された「神経成長因子」が無髄の感覚神経を増殖させがん組織の神経線維の密度は１０～７０倍に増大する。その結果少しの胎動により自発的に活性化され「突発痛」の原因になる。【光刺激による片頭痛発作の前兆】ずきずきと心臓の拍動に合わせるように激しく痛む片頭痛は顔面を支配する三叉神経とそれが取り囲む脳の血管系の活性化による発作性の頭痛です。大脳を包む膜にある動脈や頭の表面にある動脈で生じる痛みは三叉神経を介して大脳皮質の体性感覚に伝えられます。さらに視神経と三叉神経の神経線維は視床で合流し視床から体性感覚野や視覚野に情報が流れると片頭痛の悪化や光刺激の前兆が起きることになります。片頭痛は血管を収縮される５HT１の減少と血管を拡張させるNO1が産生され血管が拡張することにより血管を取り巻く三叉神経の興奮性が増して発作が起切ると考えられている。治療は５HT1受容体に選択的に作用させるとともに三叉神経からの神経ペプチド（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）CGRPの放出を抑制させるトリプタン系が使われる。

 

4-②脊髄での中枢性感作

末梢神経の神経線維は脊髄後角ニューロンの細胞体や樹状突起とシナプスを形成して侵害情報が伝えられます。軸索を伝わって神経線維のシナプス終末到達した活動電位が引き金となって、シナプス終末から神経伝達物質のグルタミン酸が放出されます。脊髄後角のニューロン上のグルタミン酸受容体と結合して、受容体チャネルが開き細胞外からNAチャネル、CAチャネルが脊髄ニューロン内に入ってきて内向きの電流が流れシナプス後電位が発生します。シナプス後部の局所的な膜電位の変化により脊髄後角ニューロンの軸索上のNAチャンネルが活動電位が八すぇいしますと脊髄から脳に神経伝達が行われます。侵害受容器やNAチャネルの性質の変化によって痛みが増強するのが（末梢性感作）に対して脊髄後角のニューロン上のグルタミン酸によるシナプス後電位の変化や脊髄回路網の変化により痛みが増強するのが（中枢性感作）と言います。【急性痛と慢性痛にかかわるグルタミン酸の２種類の受容体】神経伝達物質としてグルタミン酸を利用している中枢神経系の興奮シナプスはシナプス終末から遊離されるグルタミン酸をシナプスに集めて効率よく受け取ってます。その形態から「シナプス後肥厚」と呼ばれています。グルタミン酸受容体チャネルにはAMPA受容体（NAイオン）とNMDA受容体（NAイオンとCAイオン）の２種類あります。【中枢性感作はNMDA受容体のリン酸化】神経障害性疼痛ではカプサイシン受容体やNAイオンチャネル受容体のリン酸化で末梢性感作が生じているようにNMDA受容体のリン酸化により中枢性感作が起きている。【NMDA受容体のリン酸化により活性化されるNO合成酵素】一酸化窒素は大気汚染、光化学汚染などの原因物質であるが血管を弛緩させて、血圧を下げる物質であること一方NOが産生し続けると低血圧になりショック症状を起こすことがわかりました。強心薬の治療薬として用いられるニトログリセリンの作用は血管を拡張させることで理解できるようになりました。その他にグルタミンを放出させることや白血球に取り込んだ細菌を殺すことなど血管の緊張や神経伝達、生体防御において生理作用を持っています。急性痛は一過性にグルタミン酸がシナプス終末から遊離されて神経伝達が一方向に行われます。慢性痛では侵害刺激が持続的に入力することによりシナプス後部ではNMDA受容体が活性化されCAイオンが流入しCA依存性リン酸化酵素や神経型一酸化窒素合成酵素（ｎNOS）が活性化されNOが細胞外に出る。後根神経節ニューロンではCOXが合成されPGが合成されシナプス外に遊離されることで脊髄後角での神経伝達は一方的でなくなる。NMDA受容体もリン酸化され中枢性感作が起こり痛みが持続するようになります。【触刺激が痛みとなる仕組み】健康な時は感覚神経の活動電位とシナプスでの瞬間的なグルタミンの放出し静止膜電位近くでAMPA受容体が活性化され一方向に情報が伝達され神経伝達が終了。弱い触刺激に対する触受容器の様々な情報が単位ごとに脊髄後角に集められ触覚として知覚される。炎症や神経損傷ではAMPA受容体だけでなくNMDA受容体も活性化され痛みが持続するようになる。中枢性感作が起きるとNO、PG、ATPが神経伝達するようになり脊髄が炎症となる。その結果触刺激が痛みに変わる新たな神経回路が出来痛みの原因が取り除かれるまで誤って「アロディニア」が持続するようになる。【痛みはチャンネル病】①熱の侵害刺激、受容器電位、カプサイシン受容体⇒陽イオンチャンネル、CAイオンNAイオン⇒リン酸化（末梢性感作）②膜電位、活動電位NAチャンネル⇒NA選択的イオンチャネル、AMPA受容体⇒リン酸化（末梢性感作）③グルタミン酸、シナプス後電位、NMDA受容体⇒陽イオンチャネルＣＡ２＋、NA＋、リン酸化（中枢性感作）


 

4-①何故痛覚過敏反応は生じるのであろう？末梢性感作

冷たいものを飲んで歯が凍みたり、捻挫して足が腫れて歩くのも触るのも痛いという経験をお持ちでしょう。皮下の侵害受容器で電気エネルギーに変換された侵害情報が感覚神経を通って脊髄への入力が増えることにより痛みが増強します。歯や皮下で起こっている変化を「末梢性感作」と呼ぶ。熱、機械的、化学的な侵害刺激が受容器で電気エネルギーに変換され、受容器電位が発生します。皮下の感覚線維の先端にあるNAチャンネルは受容器電位より活動電位を発生してその侵害情報が脊髄に伝えられます。受容器電位の発生がなくなると痛みはなくなりますが侵害受容器が刺激に敏感になり受容器電位が持続して発生すると痛みが持続します。軸索で活動電位を発生させるNAチャンネルと現在わかっている熱侵害受容器TRPV１がどのように痛みを増強させているのかお話します。【遺伝性有痛症患者とNAチャネル】先天性無痛症の患者はNAチャンネルファミリーの一つNAⅴ１，７が後根神経節やその神経線維に発現していないことが原因でした。逆に遺伝性有痛症患者がいてこの遺伝的に痛みが生じる原因がNAv１，７の一つのアミノ酸が別のアミノ酸に変わっていることがわかりました。【NAチャンネルのタンパクの構造】NAチャンネルは薬２０００個のアミノ酸からなる分子量2７万の大きな細胞です。構造的によく似た4つの機能領域Ⅰ～Ⅳがあり４つのドメインが集まってその真ん中にNAイオンが通る穴があります。それぞれのドメインの４番目のセグメントにある正に帯電したアミノ酸残基は細胞膜の電位センサーの役割をしている。熱侵害受容器のカプサイシン受容体が熱刺激で活性化されて受容器電位が発生し、静止膜電位が性の方向に変化して膜電位がある閾値を超えるとNAチャネルの電位センサーが感知してNAイオンを通すゲートが開く様に制御されている。「指先の切開や歯の治療の場合」は処置する場所に局所麻酔を注入して神経線維状のNAチャンネルが活性化されないようにして一時的に痛みを感じないようにします。「無痛分娩」も硬膜外腔に局所麻酔薬を注入することにより無痛状態になる。【NAチャネルアミノ酸一つの変異で生じる遺伝性有痛症】遺伝性有痛症の患者は熱の刺激で両方の手足が焼けつくような痛みの発作で起こるが体性感覚の異常であると考えられました。たった一つのアミノ酸の変異がこの家系の熱刺激がひきがねとなって痛みが生じる病気の原因であることがわかりました。ロイシン⇒ヒスチジンに変わる。常染色体優性遺伝。NAチャネルイオンの通り道をふさぐのが局麻で漏れが起こると遺伝性有痛症の原因になる。【タンパクのリン酸化は生後に起こるアミノ酸の変異】NAチャネルの細胞の内側には1番目と２番目に水酸基を持つセリン残基が５つありタンパクリン酸化酵素を活性化させる薬剤よりNAチャネルは李い酸化されて電流が増加する。逆にセリン残基を持たないアミノ酸に置換した変異体は電流の増加がみられなくなりました。タンパクのリン酸化は生後に起こる可逆的なアミノ酸の変異ともいえる。【炎症に伴う痛覚過敏反応】熱の侵害受容器はカプサイシン受容体です。熱の刺激によって神経線維が活動電位を発生するのに十分なカプサイシン受容体TRPV1のイオンチャネルが開くと活動電位は軸索上を伝わって脊髄後角に温度情報を伝えます。その際に発熱や痛みに中心的な役割をするのがプロスタグランジン（PGE2）でありそれを抑制するのがアスピリンにて鎮痛作用を示します。【アスピリンの鎮痛作用PGR２合成の抑制】炎症部位で産生されたPGE２（局所ホルモン）はホルモン感受性リン酸化酵素を活性化してカプサイシン受容体やNAチャネルをリン酸化します。その結果末梢性感作が起こります。【カプサイシン受容体のリン酸化による活性化温度の低下】リン酸化される前は４２℃で急にチャネルが開いて電流が流れますがカプサイシン受容体のセリン残基がリン酸化されますと３０℃付近からチャネルが開く様になる。炎症部位で産生されたPGE2は受容体に結合してタンパク質リン酸化酵素の一つホルモン感受性酵素を活性化します。リン酸化酵素がカプサイシン受容体⇒リン酸化⇒活性化される温度を下げさらにNAチャネル⇒リン酸化⇒活動電位の発火数を増やすことによりPGE2は痛みをます感作物質として作用する。

3-③痛みは何故主観的なのか？

痛みには感覚面と情動・感情面の二面性があります。侵害刺激で侵害受容器が活性化され大脳の体性感覚野に侵害情報が痛みを知覚します。侵害情報は自律神経系にも伝えられて発汗、心拍数の増加や血圧の上昇など情動反応が無意識に起こります。意識は知覚、思考、行動など精神活動の多くの側面に必要ですが、神経系は様々な刺激からある一部の情報を抽出して他の多くを無視します。従って痛みを含め意識的な知覚は大脳皮質で認知される侵害情報とは違います。【安静時に活性化されるデフォルトモードネットワーク】大規模な脳の神経回路網を研究する中で安静時に脳の自発的な活動が動悸する空間的パターンが出来ました。安静時に前部前頭葉と大脳辺縁系の後部が連動して活性化され作業時には不活化されます。このデフォルトモードネットワークの機能は何でしょう？全部前頭葉と感覚情報を受け入れ大脳辺縁系、視床下部や中脳水道周囲灰白質に情報を流す部位であり（個人の人格にかかわる社会的行動）（気分の制御）（動機づけ）もう一つは大脳辺縁系の後部である。（記憶の固定）【痛みの強さの揺らぎとマインドワンダリング】人の脳はテレビの番組を見ているときのように無意識に注意を向けるときと向けない時をくりかえしている。これをマインドワンダリングという。痛みの注意とデフォルトモードネットワークは相互作用します。痛みに注意が向いているかいないかによって３のネットワークがあることがわかりました。①デフォルトモードネットワーク②痛みに意識が言っているときの作業モードネットワーク③下行性疼痛抑制系。痛みがない健な時は安静時にデフォルトモードネットワークが活性化する。痛みに注意がいっているときは作業モードネットワークが活性化。痛い状態ではあっても痛みから痛みから気が紛れているときは下行疼痛抑制系が強く働く。痛みが強くなったり感じなくなったりするのは下行性疼痛抑制系とデフォルトモードネットワークの連結の強さの変動による考え方が提唱されています。

３ー②痛みの中枢はどこにあるのだろうか？

【痛みの司令部が中脳水道周囲灰白質】パブロフの条件反射は犬に対してメトロノームの音を使って餌をもらうという報酬は中脳のドーパミン系のニューロンから大脳辺縁系ある部位に伸びる神経線維が関係し行動として尻尾を振るといった嬉しさの感情表現として現れます。思いがけない餌をもらったら大脳辺縁系でドーパミンの分泌が増えます。餌がもらえる合図としてメトロノームの音楽で条件を付けますとメトロノームがなった時と餌をもらった時の両方でドーパミンの分泌が増えます。メトロノームの音で餌がもらえる条件付けがされてしまうとメトロノームの時だけドーパミンの分泌が増え餌をもらった時にはドーパミンの分泌は増えませんでした。餌をもらうことが当たり前になってしまうのです。しかし条件がなされた後メトロノームの音が鳴っても餌がもらえなかった場合ドーパミンの分泌が増え餌だけの時はドーパミンの分泌が増えました。痛みを伴う電気ショックという侵害刺激を与えた場合は反応の中心が脳水道周囲灰白質（PAG）【意識レベルの調節を行う脳幹は神経伝達物質の配送センター】麻酔下の手術で侵害情報が大脳に伝わらなければ痛みが生じない。脊髄や大脳皮質ではニューロンが集まって神経回路網を作り上げているのに対し脳幹の神経回路網はニューロンからなる灰白済つを作らず網目状になり神経線維束の白質と混在します。脳幹の橋の下部の脊髄を切断しても猫は覚醒するが橋の上部の脳側で切断すると睡眠状態になったことから脳幹のこの部分が意識レベル関係している『脳幹網様体賦活系』と名付けられた。（京大ミス）網様体は感覚情報を受け取り、感覚、運動、自律神経へ強い影響をおよぼしている。報酬系のドーパミン、セロトニン、ノルアドレナリン、ヒスタミンからなる。脳幹が意識レベル関係していることは抗ヒスタミン薬が眠気を引き起こすことからも理解できる。これらは下行性疼痛とかかわってきます。ドーパミン、ノルアドレナリンはチロシン、セロトニンはトリプトファン、ヒスタミンはヒスチジンから合成できます。グルタミン酸はアミノ酸そのものです。【下行性疼痛抑制系はモルヒネの作用点】中脳水道周囲灰白質を刺激すると脊髄からの侵害状の脳への出力が抑制されました。中脳水道周囲灰白質を刺激しながら開腹手術すると痛みを引き起こさないからこれを『刺激誘導性鎮静法』これらのことから脳幹から脊髄に神経線維を出して侵害情報の伝達を強力に抑制する経路は『下行性疼痛抑制系』となずけられてます。モルヒネはその代表格です。オピオイド受容体は視床、中脳水道周囲灰白質や脊髄に分布します。鎮静作用を持つペプチドは『内在性オピオイドペプチド』と呼ばれてますがその中でモルヒネが作用する受容体に強力に作用したのはβーエンドルフィンです。この前駆体タンパクは鎮静作用とステロイドホルモンの産生を促進するです。分娩時のようなストレスの時は前駆体プレプロオピオメラノルチンが脳下垂体から分泌されACTHとβーエンドルフィンが大量に血中に分泌されます。
 

3-①痛みの中枢はどこにあるのだろう・・・痛みは脊髄から脳にどのように伝えられるでしよう

【痛みの感覚と痛みに伴う情動、気分と感情】がん患者例で痛みには感覚成分と感情成分があることがわかりました」。痛みは生命体にとって直接傷害を及ぼす危険を知らせる警告システムとして最も基本的な感覚で進化の過程で保存されてきました。大脳皮質が発達するにつれ、行動に感情が伴うようになります。つまり情動、気分、感情などがあり情動は警告システムが作動したときに動悸、血圧の上昇、発汗など短期の生理的な反応に気分は情動反応が長く続く状態に用います。感情は意識的な情動反応に用いられ主観的になります。痛みに注意がいくと痛みが強まり、気がそれると弱まるように痛みの認識はその時の注意の度合い、精神状態、その人の過去の過去をはじめ多くの因子により影響を受けます。【脳の構造と痛みの脳への伝達経路】脊髄に続く脳幹は（全身の感覚・運動情報を様々な
領域に伝える神経線維）（脳で処理された情報を脊髄でフィードバックする神経線維）（脳から運動ニューロンに指令する神経線維）の３つです。脳幹は延髄、知覚と運動機能を統合する小脳の出入り口にある橋と中脳に分けられます。間脳には視床と視床下部があります。視床は感覚情報の大脳皮質の中継点である。（嗅覚以外）視床下部はストレス分泌や血管収縮、拍動、発汗など自律神経系を制御しています。大脳皮質は前頭葉、頭頂葉、後頭葉、側頭葉に分けられます。（体性感覚野、運動野、聴覚野と決まった感覚情報を処理する部位）と（意思決定と運動行動の制御する前頭部前頭葉）と複雑な脳の統合機能に関する（連合野）と呼ばれる部位があります。記憶形成の（海馬）、恐怖や情動の情動の表現に関係する（偏桃体）などは大脳辺縁系と呼ばれている。喜び、愛情、怒り、痛みなどの情動で役割をはたしているので情動脳と呼ばれている。痛みの脳への伝達は脊髄後角のニューロンから出た神経線維が脊髄の正中線を越えて視床で感覚識別する外側系と痛みを伴う感情認識を行う内側系に分かれます。例えば脳梗塞は体性感覚に傷害を受けた場合痛み部位や性質をいえず侵害刺激を受けた場合ははっきりしない不快感で終わる。【痛みにかかわる部位のｆＭＲＩ】痛みの感覚成分に受容な役割を果たすのはイオンチャネルであるがもう一つは経験をへて形成された脳の神経回路網が関係します。ニュウロンの神経活動は生体の一日に使うエネルギーの約２０％である。多くは静止膜電位の維持に使います。脳の血流量と酸素消費の増加が関係してます。ｆＭＲＩは脳の酸素消費の変化を見ることにより機能的な脳の神経活動を記録しています。侵害刺激により体性感覚野だけでなく痛みで活性化される脳の部分がパッチ上にとらえられる。脊髄から外側系により視床から体性感覚野が活性化される部位の集団です。それらを刺激すると急性痛となります。最近は脳が活発に働いている時ではなく安静の時に活動するデフォルトモードネットワークという神経回路網があることがわかり下行性疼痛抑制系と関連付けて痛みと強い関係が提唱されています。
 

2-⑤痛みはどのように脊髄に伝えられるのでしょう

【痛みの最初の中継点・脊髄とゲートコントロール説】冷たいものや熱いものに触れた時にその刺激がどのように伝えられるかというと後根神経節にあるニューロンから出た神経線維はすぐに枝分かれして皮膚や筋肉に向かいもう一方は脊髄に向かい後ろ側から脊髄に入ります。灰白質の脊髄ニューロンは後角の浅いところから第１層第２層になっていて脊髄にあるニューロンは①皮膚などの末梢神経から感覚神経の終末②脳幹から入力する下行性疼痛抑制系のニューロンの神経終末③脊髄から脳に出力するニューロンPその出力を制御する④介在ニューロンがあります。無髄神経と有髄の細い神経は体表の温度変化を伝えます。有髄の太い神経は脊髄後角の深い層に触刺激を与えます。脊髄から脳に侵害情報を出力するニューロンは表層の第１層にあり第２層にはニューロンの活動を調節する小型の介在ニューロンが密集してます。温度変化や痛覚を伝える神経線維は反対側の前側索を通り触覚刺激を伝える神経線維は同じ側の後索を通って感覚情報が脳に伝えられると考えられている。ゲートコントロール説とは第２層をゲートの役割をはたしていて下行性疼痛抑制系が痛みの閾値のレベルを調節しているという考え方です。脳幹からのノルアドレナリンとセロトニンと脊髄のオピオイド受容体（μ受容体）が脳へ出力調節を行います。【シナプスーニューロン間の神経伝達】感覚神経が脊髄に到達した神経終末は脊髄ニューロンの樹状突起と細胞体とシナプスを形成して皮膚などの末梢神経から感覚情報を伝えます。シナプスは軸索端末が他のニューロンやその樹状突起と接して信号連絡をしている特殊な接合部である。軸索を伝わって神経線維のシナプス終末に到達した活動電位が引き金になってシナプス終末から神経伝達物質グルタミン酸が放出されます。グルタミン酸は脊髄後角ニューロンのシナプス後部の細胞膜にあるグルタミン酸受容体と結合して脊髄のシナプス後ニューロンの電位変化を引き起こすことにより神経伝達が行われます。NAチャンネルと異なりグルタミン酸受容体のシナプス後電位変化は小さくそれ自身で自己増幅するほどの興奮はしません。脊髄のグルタミン受容体は皮下の感覚受容器の役割をはたしている。受け取った情報を脊髄から怒り出すニューロンが活性化されると脳に情報が伝えられます。最終的に痛みが大脳皮質体性感覚野で認識されることになります。脊髄には感覚受容器から受け取った情報を脳に送り出すニューロン（Ｐ）以外に送り出すニューロンに働きかけて門番の役割をする介在ニューロンがあります。

2-④痛みはどのように神経線維を伝わるのであろう

【感覚神経を伝える後根神経節ニューロンと感覚神経】後根神経節ニューロンから出た感覚神経も軸索構造になっています。長い軸索は手足の指先から脊髄に情報を送る感覚神経、脊髄から筋肉に指令を出す運動神経、大脳皮質の運動野から足の筋肉を動かす脊髄の運動ニューロンに情報を送っている神経の軸索で長いものでも１ｍになります。一般的に軸索は神経が活動していない時でもNA＋イオンをくみ出しK＋イオンを取り込むポンプを常に動かして細胞や神経線維内外のNA＋イオンとKA＋イオンの濃度差を維持しています。神経が活動していないときは軸索の内部は府になっています。「静止膜電位」と言います。（ー６０～ー７０mV）熱や機械的な刺激で感覚受容器が活性化され神経終末に近いところのNA＋が開くと負の電極に流れ込み一過性にその部分の膜電位がーからゼロになります。（脱分極）ある閾値を超えあると活動電位が発生し神経伝達（電気的インパルス）が行われます。それに対して後根神経節ニューロンの細胞体は神経線維の機能に必要なタンパクの合成を行い正常な神経伝達を行うためにNAチャンネルや感覚受容器をはじめとする様々なタンパクを軸索、感覚神経の神経終末に配置します。ミトコンドリアも電気を起こすために軸索上に配置します。炎症や神経損傷に応じてタンパク合成の量や種類を変化させて、痛みの発生や持続に関係します。【神経伝達の仕組みとそのスピード】後根神経節ニューロンが大きいほど（固有知覚）神経線維が出て伝達速度が速くなります。遅い痛みや温覚など細かい線維は髄鞘で覆われてないので伝達速度が遅くなります。皮膚刺激が脊髄に伝わる分子と神経伝達の仕組みは冷温触圧により皮下の神経終末での受容器電位、軸索でのNAチャンネルによる活動電位、脊髄のシナプスでのグルタミン酸受容体によるシナプス後電位により神経伝達が行われます。腰痛などある痛みをを感じるときに「電気が走る」のは電線mの中を電流が通るように神経線維の中を走るのではなく感覚受容器は熱刺激の熱エネルギーや機械的エネルギーを電気エネルギーに変換して活動電位を発生させる。どんな種類の神経伝達も軸索の活動電位、細胞膜を挟む電位変化という形とるところは共通です。【正座すると足がしびれるのはなぜか？】正座することにより血流が絶たれた」状態が続くと、準備状態を維持できなくなり足がしびれ感覚がなくなります。正座をくずすと血流が再び流れ始めると感覚が戻ってきます。【先天性無痛症の原因はNAチャネルの欠如】NAチャンネルの遺伝子に異常があり後根神経節で感覚情報の神経伝達にかかわるNAチャンネルタンパクが作られていないことがわかりました。フグの毒であるtetrodotoxinはNAチャンネルを阻害して知覚麻痺、筋肉の麻痺、自律神経障害を引き起こす。【コカインから生まれた局所麻酔薬】コカインは歯痛とか患者に痛みを感じさせず白内障の手術をかっては行っていました。しかし現在では麻薬に指定されているように副作用があるので使われていません。合成化合物にとって代りました。機序は軸索の内側からNAチャンネルを阻害して一時的に活動電位を発生させなくします。先天性無痛症と同じです。軸索は細いほどNAチャンネルが少なく活動電位による脱分極の影響範囲が狭いので痛みを伝える線維の方がより効きやすいのです。





 

ガマ腫・リンパ管腫

ガマ腫【概念】舌下腺の停滞、溢出が原因で唾液が組織内に流出、貯留したものをガマ腫という。【臨床所見】片側性に舌下部に舌を押し上げるような形で腫脹を生じる。表面の粘膜は圧迫されて薄くなり内容液が透けて見えるようになる。多くは顎舌骨筋上方（舌下部）に限局しているが顎下部まで及んでいる場合もある。時には顎下腺が原因で顎下部に腫脹をきたすことがあり顎下型のガマ腫である。男女差は２：１で女性が多い。【病理組織的所見】嚢胞壁は薄い結合組織であるが古いものでは線維化した厚いものもある。一部は立方上皮あるいは円柱上皮を持つものもある。内容液は唾液である。【診断】類皮嚢胞であるが正中に好発する。内容物がおから上である。【治療、予後】全摘を試みるが壁の薄いものは破損して失敗することが多い。開窓療法で嚢胞壁と口底粘膜を縫合する。最近はOK-432（ピシバニール）を使った局所注入法が行われています。炎症により唾液の吸収が促進されるとともに漏れ出ているところがふさがれるようになり結果として病巣が縮小、消失していきます。