広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

⑩白血病

白血病は進行のスピードにより急性型と慢性型に分かれ腫瘍血球により血髄性とリンパ性に分かれます。
【急性白血病】急性骨髄性白血病（AML）と急性リンパ球性白血病（ALL）に分かれます。急性白血病は抗がん剤に感受性が高く治療が期待できるため
多剤化学療法や造血幹細胞移植が行われます。（病態）急性白血病は染色体異常および遺伝子変異により分化能を失うとともに増殖能を獲得した幼若骨髄細胞が自律的に増殖するクーロン性の疾患です。白血病細胞の増殖による正常造血の抑制による症状と白血病細胞の浸潤による症状が出現します。（症状）正常造血の抑制に基づく症状。汎血球減少。貧血による全身倦怠感や動悸・息切れ、血小板減少による出血傾向。正常白血球減少による易感染。発熱。口腔内では歯肉出血。抜歯後出血。播種性血管内凝固症候群（DIC）合併。（浸潤）急性骨髄性白血病は歯肉や皮膚に浸潤。急性リンパ球性白血病はリンパ節や脾臓、中枢神経に浸潤しやすい特徴を有します。意識障害や神経障害を伴うことがある。（検査）骨髄検査で白血病細胞が骨髄の全有核細胞中20％以上シメル場合に白血病と診断。（治療）急性白血病の治療理念は最終的に白血病細胞の完全駆逐です（TOTAL　CELL　KILL）。白血病細胞が5％未満を目指し寛解導入療法。残像白血病細胞の駆逐を目的とした寛解後療法（地固め、維持療法、造血幹細胞移植法）【AML】・・・寛解導入療法ではシタラビンAraーCとダウノルビシン点滴投与。寛解後療法では高用量シタラビン３コース。シタラビンとアントラサイクリン系抗がん剤。【ALL】・・・・寛解導入療法地固め維持療法からなりビンクリスチン、アントラサイクリン系アドリアマイシン、プレドニン、シクロホスファミドの組み合わせ。バーキット型ではCD20陽性であることからリツキシマブ（抗CD２０抗体）とMTX療法。フィラデルフィア型はイマチニブの導入（造血幹細胞移植）５５才の症例で化学療法では長期の予後が期待できない症例が適応。（支持療法）化学療法を成功さすために合併症や副作用対策が必要です。感染症管理が大事です。特に口腔ケアが大事です。（予後）AML48％ALL３０％。【慢性骨髄性白血病】は症状がなくイマチニブでBCR-ABLを阻害しチロキシナーゼ活性化阻止。（病態）BCR-ABLキメラ蛋白がATPを取り入れなくしてチロキシナーゼ活性して白血病の原因になります。この白血病細胞は幼若な細胞だけ増殖する急性白血病と違って分化・成熟能を有するため進行速度や病態が異なる。（診断）脾腫による腹部膨満感、倦怠感体重減少が症状となる。白血病増多や血小板増多。（末梢血にフィラデルフィア染色体の存在）（治療）イマチニブ投与。第二世代のダサチニブ、ニロチニブも使える。慢性期には歯科治療は行える。

 

⑨卵巣がん

➇食道がん

【疫学】性別男女比が６：１年齢６０代70代に好発し全体の世代の約６８％占める。胸部食道が５１，６％次に胸部下部２４，２％胸部上部１３，４％、腹部食道4，5％頸部食道4％。組織は扁平上皮がん（92，9％）、腺癌が２４％。食道がんの症例の他臓器重複がんは約20％に認められる。【原因】喫煙、過度の飲酒が危険因子。あるいは低栄養。アルブミンは傷が出来ると修復する力があるが低いと傷がなかなか治らないから発がんしやすい。【症状】嚥下痛、刺激物が凍みる。腫瘍が大きくなるとつかえるようになります。食物がつかえると徐々に体重減少がみられ唾液も飲み込めないようになります。反回神経に癌が浸潤すると反回神経麻痺がおこりいわゆる「嗄声」が起こります。癌が肺、大動脈や胸椎を圧迫することや深い潰瘍が穿痛することにより胸背部痛、咳嗽、発熱や血痰を起こす。【診断】（０期）癌が粘膜にとどまりリンパ節、別の臓器、胸膜、腹膜（体腔の内面を覆う膜）に癌が認められないものです。T0,T1a、N0（Ⅰ期）癌が粘膜にとどまっているか近くのリンパ節に転移があるかあるいは粘膜下層まで浸潤しているがリンパ節に浸潤していないT1b、T1aN1（Ⅱ期）癌が食道の粘膜固有層を超えて食道の外膜にわずかにこえた場合。癌が粘膜下層までとどまっていてもリンパに浸潤している場合。（Ⅲ期）癌が食道の外に明らかに出ている場合。リンパ節に転移している場合。（Ⅳ期）癌が食道周囲の臓器に癌があり遠く離れたリンパ節に転移があるか遠隔転移がある場合。【治療】①内視鏡的治療ステージ０の適応。②頸部食道がん・・・下咽頭から頸部食道では喉頭合併症として発音機能の喪失。遊離腸管移植。胸部食動癌・・・縦隔のリンパ節を取るためにリンパ節郭清と胸腹部食道は全摘し転移頻度の高い胃小彎側リンパ節を切除。
【化学療法】適応は遠隔転移や術後の遠隔転移を有する場合のみ。ピリミジン系％－FU、プラチナ系シスプラチン、タキサン系ドセタキセル、パクリタキセル。現在は術前にEP療法を行い手術。【放射線療法】放射線単独より放射線療法と化学療法同時併用。

 

⑦泌尿器癌（腎細胞がん）

腎臓の主な機能は①尿生成を通じて体液（細胞外液）の恒常性の維持②N2などの蛋白質代謝産物の排出③内分泌と代謝異常（ビタミンD活性化、エリスロポエチン産生、レニン生成）。腎腫瘍のうち近位尿細管由来の腎細胞が９割を占める。【組織学的】淡明細胞がんが最も多い。乳頭状、色素嫌性、集合管癌、紡錘細胞がんなどがある。【疫学】癌全体の2％。５０代～70代。【原因】肥満と喫煙【症状】発見時限局癌４５％、転移癌３０％。血尿、腹部腫瘤、疼痛は１０％で無症状のことが多い。発熱、貧血、多血症、高CA血症で見つかることが多い。【診断】Dynamic　CT（９４％）腹部超音波検査（７４％）【手術】根治。Ⅳになると薬物療法。サイトカイン（インターフェロン、Ｉｌ－２）血管新生阻害薬（スニチニブ、アキシチニブなど）mTOR阻害薬（エベロリムス）
 

⑥胃がん

胃がんはかっては罹患率、死亡率が1位であった。検診による早期発見やピロリ菌の感染率の低下、治療の発達などにより死亡率は減少傾向となっています。【症状】初期は痛みなどの症状ないが進行癌の場合上腹部痛（心窩部痛）胃もたれなどが発見のきっかけとなることがあります。【診断】上部消化管内視鏡検査による生検などが確定検査になります。上部消化管造影検査。深達度は粘膜層、粘膜下層、固有筋層、漿膜下層、漿膜外、周囲浸潤に分けられる。ＣＴなどでリンパ節転移や遠隔転移を検索し進行度に応じた治療法が選択されます。【治療】①内視鏡治療。分化型と未分化型。分化型では粘膜下層にわずかに浸潤した程度では内視鏡治療の適応です。(内視鏡的粘膜下層剥離術）で（色素内視鏡）の併用。②外科手術。粘膜下層以深が疑われ遠隔転移がない場合は外科手術。標準術式は3分の２以上の切除とリンパ郭清術。③切除不可能な場合の化学療法明らかな遠隔転移があり手術困難な場合。手術後に再発した場合。経口のＴＳ－１とシスプラチンの組み合わせ。シスプラチンの代わりにオキサロプラチン。手術や内視鏡生検でHER２が（＋）であればトラスツズマブ®ハーセプチン®カドサイザーの分子標的薬にカぺシタビン（ピリミジン代謝拮抗薬）とシスプラチンの併用。術後補助化学療法。TS-1の使用。

④前立腺がん

前立腺がんによる死亡数は男性の癌死亡の全体の5％を占めます。６５才前後から顕著に高くなります。【診断】PSA（前立腺特異抗原）は前立腺癌の腫瘍マーカーとして広く用いられている。PSAの普及前は血尿・尿閉・骨転移による疼痛により発見できることが多かったが近年はPSA高値の無症状で発見することが多かった。（ただし前立腺肥大でも上昇することがあるので注意）【画像診断】MRI,骨盤内リンパ節の評価としてMRI,CTが広く使われる。【病期】T1：限局癌・・・触知不能、画像診断不能。T2：・・・前立腺に限局T3・・・前立腺被膜を超える。T4・・・隣接組織に固定または浸潤。【前立腺生検】径直腸音波ガイド化に針生検を行い確定診断、分化度，グリソンスコア（悪性度）【治療】手術、放射線治療、ホルモン療法、PSA監視療法。【病期による治療方針】癌が前立腺内にとどまっている限局癌の場合は手術、放射線療法が一般的。「前立腺摘出手術」「小線源治療」（放射線同位元素が密封されたシードを前立腺に埋め込む）転移はないもの癌が前立腺被膜を越えた場合は手術・内分泌療法・放射線の複合的な治療。stageⅣ遠隔転移ありは内分泌療法。【薬物療法】前立腺癌は精巣と副腎から分泌される男性ホルモン依存症に増殖するタイプがほとんどです。①LH-RHアゴニストはLHを過剰に刺激することでLHを枯渇させテストステロンの合成を阻止します。リュープロレリン、ゴセレリン②LH-RHアンタゴニストはＬＨを抑える。デカレリクス③抗アンドロゲン薬フルタミド、ビカルタミド④ＣＹＰ１７阻害薬・・・コレステロールからアンドロゲンになるＣＹＰ１７酵素を阻害する。アビラテロン。抗がん剤・・・ドセタキセル。骨作動薬・・・ゾレドロン、デノスマブ。【予後と再発】低リスク群では予後はいいですが転移癌の予後は不良であり５年生存率は２０～３０％。再発はＰＳＡが再び上昇したりリンパ節または多臓器に転移がみられた時を再発といいます。確認する検査はＰＳＡ値の推移を確認することが一般的です。

⑤大腸癌

【症状】早期がんでは症状なし。進行がんでは血便、腹痛、便が細くなったりします。繰り返す便秘と下痢も進行大腸癌を疑う症状となります。【診断】便潜血（＋）や下血の精査で内視鏡検査が有用です。ポリープがあれば内視鏡的ポリープ切除術が行われます。癌の確定診断は内視鏡下生検による組織診断です。CTやMRI、PETでリンパ節転移、肺や肝臓の血行性転移の有無で病気が決定します。直腸の場合は骨盤内で精査ではMRIが有効です。【治療】①ステージ０では腺癌、軟膜内癌の可能性が高い場合は内視鏡的切除。適応は粘膜内病変であること大きさが2センチ以内であること。内視鏡的に切除されたポリープの病理的組織検査結果次第においては追加外科的処置になります。②ステージ０～Ⅲ。ステージ０は大半は内視鏡治療であるが屈曲部では頸部郭清術がステージにおいて行われます。腹腔鏡下手術の適応は結腸癌に適している。③ステージⅣ。大腸癌の遠隔転移は肝臓と肺が好発部位です。他の固形癌は遠隔転移があれば根治手術の適応にならないが大腸癌の場合はステージⅣでも切除可能ならば原発巣とともに手術療法が適応です。【術後補助化学療法】手術にて切除が行われたステージⅢが対象となります。経口抗がん剤や点滴による治療になります。六か月。【切除不能進行再発大腸癌に対する化学療法】抗がん剤として５－FU、イリノテカン、オキサリプラチン、レボホリナートの組み合わせ。FOLFIRI（５－FU,レボホリナート、イリノテカン）FORFOX（５－FU,レボホリナート、オキサリプラチン）【分子標的薬】抗VEGF抗体ベバシズマブ®アバスチン、抗EGFR抗体セツキシマブ、パニツムマブ

②肺癌

③乳癌

乳腺組織から発生する悪性腫瘍を乳癌といい８０％は乳管から発生し乳管癌と呼ばれています。次に多いのが小葉癌で多くの乳癌細胞で女性ホルモン（エストロゲン、プロゲステロン）受容体が発現していてホルモン薬による治療効果が期待できる。【診断】癌細胞は原発巣からリンパ管と血管にのってリンパ節や他臓器に転移します。リンパ節では腋窩リンパ節、鎖骨上、下リンパ節に転移しやすいし臓器では骨、肝臓、肺、脳などがあります。疑われたはマンモグラフィー、乳腺超音波検査、確定診断としては穿刺吸引細胞診（FNAC）、乳房針生検、外科的生検がある。【病期分類】腫瘍の大きさや深達度（T因子）所属リンパ節転移の有無（N因子）遠隔転移の有無（M因子）で０期、Ⅰ期、Ⅱ期まで早期癌で外科的切除が必須で放射線や化学療法の併用。ⅢA,ⅢB,ⅢC期は局所進行乳腺は切除だけでは難しく術前の化学療法、術後の放射線療法を行います。Ⅳ期は根治不能な場合は延命と症状緩和を目的として全身の薬物投与を行います。【腫瘍マーカー】CA１５－３の上昇が転移性乳癌患者の約８０％みられる【手術】①乳房温存療法。腫瘍を含めた乳房の一部分を切除する方法。手術後に放射線療法を行います。②胸筋温存乳房切除術。乳房と腋窩リンパ節を切除します。この際に上腕の浮腫が生じるなどの問題があり「センチネルリンパ節生検」を行うことで腋窩郭清を省くことが出来るようになっています。【術後化学療法】腋窩リンパ節転移陽性例では化学療法の有用性が示されている。アントラサイクリン系（ドキソルビシン®アドリアマイシン、ダウノルビシン）微小管系（パクリタキセル、ドタタキセル）。【術後ホルモン療法】乳癌の薬６０％がホルモン受容体が陽性であり閉経前はこれを抑制します。閉経後はアロマターゼによりアンドロゲンがエストロゲンに代わります。閉経前はLH-RHアゴニストとしてリュープロレリン®リュープリン、ゴセレリン閉経後選択的アロマターゼ阻害剤としてアナストロゾール、エキセメスタン抗エストロゲン剤としてタモキシフェン®ノルバデックス術後5年年間の投与。【術後トラスツズマブ療法】HER2が陽性率20％でトラスツズマブ®ハーセプチン【転移性乳癌の薬物療法】手術や放射線療法の局所療法は疼痛などの症状緩和のためホルモン療法と化学療法は症状緩和と延命のため行います。抗腫瘍性抗生物質を中心としたドキソビルシン＋シクロホスファミド、ドタタキセル＋シクロホスファミド、ドキソルビシン＋シクロホスファミド＋ドタタキセル分子標的薬としてトラスツズマブ®ハーセプチン、®カドサイザーHER2阻害剤ラパチニブ、ベバシズマブ®アバスチン（抜歯禁忌）【骨転移】疼痛、病的骨折や高CA血症をきたすため薬物療法や放射線療法やビスホスホネート製剤投与があります。ビスホスホネート製剤は疼痛コントロール、高CA血症や骨転移の骨関連合併症の予防として投与されます。


 

①肝臓がん

肝臓の悪性腫瘍には管内から発生した原発性肝がんと胃がんや大腸癌から血行性に遠隔転移した転移性癌があります。肝がんの９４％は肝細胞癌でのこりは胆管嚢胞腺癌、総胆管がんで1％である。前者は肝細胞から後者は胆管上皮細胞から発生したものでまとめて胆道癌で治療戦略は違います。【病因】C形肝炎ウイルス(67,7％）B形肝炎ウイルスHBV（１５脂肪％）肝硬変、非アルコール性脂肪肝炎がある。【特徴】他の固型癌と比べて遠隔転移が少ない一方で多発し根治療法後の再発率も高いことが特徴です。病勢コントロールが可能なため（ラジオ派焼灼）が可能である。全身化学療法は骨髄抑制をきたすため汎血球減少や肝機能の低下をきたすためあまりしないです。しかし分子標的薬ソラフェニブによっておこなわれるようになった。【治療の選択】肝外転移の有無、肝予備能、腫瘍の個数、腫瘍径、脈管浸潤を評価して選択する。【肝移植】腫瘍径5センチ以下または3センチ以下3個以内６５才以下の症例）【肝切除】肝予備能であるChild-Pughの分類でA／BでBで腹水がなく腫瘍個数３個以内が適応となる。【局所凝固療法】ラジオ波焼灼術腫瘍（RFA）径3センチ以下かつ3個以内または5センチ以下単発の場合が適応です。【肝動脈化学塞栓療法（TACE）】肝細胞癌は栄養血管である肝動脈から血流を受けています。主要の栄養血管を遮断しかつ抗がん剤の局所滞留効果を狙ってます。治療が難しい巨大腫瘍、4個以上の多発例でChildーPughA/Bの肝機能良好な場合が適応となります。【肝動注化学療法（HAIC）】径カーテテル肝動脈から抗がん剤を注入することで標的臓器である肝内の抗ガン剤濃度を高め、最初に肝臓を通過させることで代謝され全身への薬剤分布を減らして副作用の低減を狙った治療法である。局所療法が使えない場合に行われます。【全身化学療法】ソラフェニブのみ。セリン、スレオニンキナーゼを阻害して腫瘍増殖を抑制する一方血管新生に関する血管内被増殖因子等のチロキシナーゼ活性を阻害するマルチキナーゼ阻害薬。副作用は手足皮膚反応が特徴。【肝細胞癌患者と歯科治療】他の固形癌は骨髄抑制をきたす全身化学療法を行われていることは少ないですが背景に肝硬変があり汎血球減少やプロトロンビン機能低下、アルブミン低下などを意識することを念頭に置いて周期的治療を行います。