広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

かみ合っていない歯の歯根膜の変化

歯がかみ合っている場合は歯根膜（機能的に適応した健康な歯の支持組織は相当な咬合力でも耐えうる構造をしている）は問題ないのですが反対に強い力が加わったときはどうでしょうか？事故などの衝撃的な力や歯軸と平行に押し込む以外の方向に作用した場合にはその力の強さによっては歯周組織に損傷を与えます。軽度なものは歯が響いて痛いという程度ですが重篤なものは歯が高度にぐらつきます。一時的に強い圧迫を受けてもシャーピ線維の離断など歯根膜が損傷しても組織は修復され治癒します。しかし慢性的な生理的な許容範囲を超えた力が作用しますと咬合性外傷となり歯周組織は破壊され不可逆的な病態にまで発展します。

歯根膜の働きと傷害

【歯根膜の機能的働き】・・・歯のセメント質と歯槽骨の間ある０，１～０，３㎜位の隙間に存在するのが歯根膜である。歯根膜を構成する主なものはコラーゲン線維束であり歯根膜のものをシャーピー線維といいます。シャーピー線維とシャーピー線維の間は疎な結合線維で埋められています。疎な結合組織の部分に血管や神経が存在します。「血管」は根尖部では歯髄に至る動脈の分枝を、他では歯槽骨の骨髄腔より歯槽壁を貫いて骨髄腔の血管を受け多くの吻合がある。一部は歯頚部歯肉より血管支配を受けている。歯髄は側枝や根尖孔を通じて歯根膜に移行してます。「神経」支配は上顎では上顎歯槽神経、下顎では下歯槽神経の枝に属し、主として歯髄に入る神経の分岐により、そのほか歯槽骨内の神経末梢が脈管とともに歯槽骨を貫いて分布する。神経線維、血管、リンパ球の周囲にはまばらな結合組織があり、炎症時（痛みがある場合体性痛）に組織反応に重要な役割を演ずる多くの組織球が作動する。そのために歯根膜は口の感覚や栄養供給に重要な役割を果たしている。そしてもう一つは硬組織である歯と歯槽骨の間に歯根膜が存在して両者を結合していることです。そのために強靭に歯を歯槽骨に植立させるためにクッションの役目をしています。自動車でのサスペンションに相当します。ちなみにインプラントはありません。歯根膜という軟組織のために生理的動揺が、健康な歯でも少し動きます。この動揺は０，０１～０，１㎜程度ですがかみ合ったときに衝撃的な力を受けないようにしています。軟組織のために多くの神経を含むことが出来き非常に鋭敏な歯の触覚（体性感覚）をゆうすることを可能にしてます。さらに歯根膜には体の位置関係を察知する自己受容器が存在しており臼歯では６０キロに及ぶ力を自己受容器が顎を反射的に制御することにより障害的な作用なしに働かせているのです。歯根膜が傷害を受けると力学的にシャーピー線維が伸びたり、水分を多く含んだ軟組織であるからしみてきます。

②歯痛錯誤

歯痛のある部位と異なった場所に痛みがあるように感じたり、口腔領域外疾患の痛みがあたかも歯に痛みがあるように感じたれることがあり歯痛錯誤と呼んでいる。その歯の処置では痛みは治まらず焦れば焦るほど間違った処置を重ねることになり処置による刺激で痛みの無かった歯に痛みを起こしてますます混乱を起こしたり原因歯はほとんど無症状であるため見逃されたまま放置され患者は他院を受診し長期間にわたる痛みと鎮痛剤の使用で重篤な全身疾患を引き起こすことがある。【原因】①定位の悪い痛み・・・歯肉や歯根膜の痛みには圧覚が働き傷害性の刺激が加えられている部位を知ることが出来ますが（体性痛）神経障害性の歯髄の痛みはその部位がはっきりしない。②放散痛・・・痛みを引き起こす刺激が引き続き加えられていると痛みを中継する知覚核を過剰に興奮させて歯に分布されている知覚神経の枝全体から痛みが起こっているように感じたり、時には他の枝まで痛みが起こっているように中枢に伝える。痛みは神経の走向に従って放散する。③関連痛…歯に異常がある場合、その歯から離れたところ、例えば歯の限局した皮膚面に痛みが現れることがある。狭心症の心臓痛が左腕全体に放散する心窩痛を起こしたり、左上顎６番７番辺りの痛みを起こすなど同じ脊髄節より知覚神経を受けている異所に痛みを生ずるように高位の中枢で間違えて判断されることがある。このような痛みを関連痛という。④異所痛（Diopatic 　Pain）・・・根の処置がうまくいっているのに隣接歯の歯髄炎の疼痛反射により処置歯の歯周組織の抵抗減退が起こり殴打や異常感を訴えるものもあり処置歯の歯根膜炎を見逃して誤った処置を繰り返すことがある。

歯痛①歯髄の痛みと歯根膜の痛み

歯とその歯周組織のの痛みを歯痛という。象牙質・歯髄の痛み、歯根膜の痛み（歯槽骨）歯肉の痛みに分けられるが歯痛を代表とするものは歯髄の痛みと歯根膜の痛みである。問診の主訴の５８％は歯痛であるがそのうち７７％は歯痛である。そのうち急性歯髄炎や歯周炎のような明らかな痛みの他に、歯が気になる？咬みにくい、歯痛として感じられない痛みがあるなどです。①歯髄の痛みと歯根膜の痛み。痛みには自発痛と誘発痛があり刺激の種類によって冷刺激、温熱痛、化学痛などの体性痛である。それに対して特別な刺激を与えないで起こる痛みを自発痛という。虫歯などの神経傷害性の痛みである。１）歯髄の痛み・・・誘発痛もあるが炎症時には自発痛がある。痛みは間歇的に痛んだり止まったりする。疲労、空腹、睡眠不足など体調で痛みが強くなったり就寝などの体位の変化により強さが変わることが特徴である。①象牙質知覚過敏症②歯髄充血③急性歯髄炎④慢性歯髄炎２）歯根膜の痛み・・・歯髄の痛みより鈍く、歯根膜には圧痛があるので痛みの定位がよい。主に打診痛か傷害性咬合など咬合痛があり歯髄の痛みと違って痛みの強さが一定である。根尖性の痛みも辺縁性の痛みも変わらない。①急性辺縁性歯周炎・・・歯間乳頭の経度発赤と腫脹と歯髄炎は似た症状を起こす。歯髄炎と違い定位を示すことが多い。②急性根尖性歯髄炎・・・明らかな咬合性外傷や定位の良い持続性の鈍痛を訴える。

呼吸の異常が乱れたら（呼吸困難、窒息感、呼吸抑制）

呼吸困難とは・・・努力して呼吸しなければならない状態で窒息感と同様に苦痛や不快感を伴う。呼吸抑制・・・何らかの原因で呼吸回数や一回換気量が減少する。【原因】①歯科治療じにおける呼吸困難の原因・・・１）補綴装置・充填物の口腔内落下直後⇒上気道閉塞、気管内異物２）形成・咬合採得時の水分、血液の貯留⇒誤嚥３）薬剤投与後・・・アナフィラキシーショック４）痛みを伴う処置直後・・・疼痛性ショック、過換気症候群５）処置とは関係なく突発的に起きた場合・・・気胸、気管支喘息、肺塞栓、心筋梗塞、過換気症候群
【対処法】①異物誤飲直後・・・１）発語不能、シーソー呼吸、吸気時喘鳴⇒上気道閉塞２）激しい咳嗽・・・気管異物②ショック症状なし・・・１）胸痛⇒自然気胸⇒救急搬送２）口すぼめ呼吸、喘鳴⇒気管支喘息⇒ステロイド吸入、アドレナリン０，２～０，３ｍｇ皮下注。アミノフィリン。３）過換気症候群⇒息後らえ③ショック症状あり③ショック症状あり１）血栓性静脈炎（右脚ブロック、右心室肥大⇒肺塞栓⇒静脈路確保、輸液、酸素吸入、心電図モニター⇒救急搬送２）胸部痛、圧迫痛⇒急性心筋梗塞⇒救急搬送３）チアノーゼ、呼吸音消失⇒緊張性気胸⇒救急搬送



 

INNER　PLATE（内臓、歯内PLATE）

咬合不全（うまく物が噛めない状態）が起こるのはいつごろか？不正咬合の場合（反対咬合、OPEN　BITE、過蓋咬合、クロス　バイト）を除いて２０～２５歳から親知らずが映えることにより少しずつ咬合がうまくいかなくなる時が軟組織（舌や頬粘膜、顎関節の関節円板、歯根膜）などを傷つけ痛み（口内炎、顎関節症、偏頭痛、歯根膜炎、歯髄充血、冷水痛）となる場合がある。その場合は上顎の第一小臼歯の近心頬側誘導（犬歯誘導変形）を試みるとよい（左右対称性フルバランスオクルージョン）。もともと第一小臼歯と第二小臼歯を解剖学的にみると咬合面観は第一小臼歯と第二小臼歯と比較すると第一大臼歯ではへこんでいるので上下を噛みあわすと空いている場合がありさらに親知らずが２０代ごろからあおりながら生えてくるのでますます空いてくる。それに従って大臼歯の咬みあわせが少しずつずれてくることにより軟組織である歯根膜の障害や歯髄充血が起こるようになり冷水痛や咬合性外傷が起こるようになる。さらに舌や頬粘膜の障害も起こるようになりカタル性口内炎や再発性アフタ性口内炎も起こるようになる。これを予防的にするには第一小臼歯に犬歯誘導の変形としてINNER　PLATEを永久保定として装着すれば軟組織の障害が防げる。

好酸球性副鼻腔炎（難治性）

蓄膿症と呼ばれた慢性副鼻腔炎は近年患者が減少傾向にある。ところがそのうちの一つで好酸球性副鼻腔炎は年々患者が増えているという。副鼻腔は鼻の奥にある左右４対計８個の空洞。その粘膜がウイルスや細菌の感染によって炎症を起こし１２週以上持続した場合が慢性副鼻腔炎と定義されている。【症状】粘性の鼻水や鼻づまり、喉に鼻水が流れる後鼻漏、咳や頭痛、臭覚障害などで重症例では粘膜の過度な浮腫により鼻茸が形成される。通常の慢性副鼻腔炎は好中球が鼻粘膜に集まるのに対して難治性では好酸球が集積し血中でも増える。それで好酸球性副鼻腔炎と名付けられた。【特徴】①鼻茸が両方に出来る。②初期から臭覚障害がある。③気管支喘息の合併が多い。④成人男性に多い。【治療】抗菌薬や経口ステロイドの投与、鼻茸の手術。術後はステロイドの点鼻薬で再発を防ぐが再発が多い。デュピルマブの抗体薬投与。

手足のしびれ・麻痺がみられたら（手術中、処置中）

痺れは知覚がなくなる、鈍くなる、びりびりする等の症状を言い知覚障害と呼ばれる。運動障害を伴うことが多く、両者を含めて麻痺と呼ぶ。【原因】①脳・・・脳梗塞、脳出血、一過性脳虚血発作。②脊髄・・・椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、変形性脊椎症。③末梢神経・・・橈骨神経損傷、手根管症候群（正中神経損傷）、肘部管症候群（尺骨神経損傷）坐骨神経痛、足根管症候群（足底神経損傷）④末梢循環、代謝性疾患による末梢神経障害。・・・閉塞性動脈硬化症（ASO）跛行、静脈血栓症、糖尿病、アルコール多飲。⑤その他・・・過換気症候群、神経、血管の圧迫、内臓疾患（狭心症、心筋梗塞、肺疾患、胆石症）
痺れ、麻痺の範囲１）片麻痺、意識障害、ろれつ廻らない（構音障害）⇒脳の障害２）脊椎レベルでの広範囲麻痺⇒脊椎の損傷３）手足の麻痺⇒呼吸困難の訴え（＋）⇒過換気症候群、パニック障害。呼吸困難の訴え（－）⇒外的圧迫（＋）⇒急性の末梢循環障害⇒蒸しタオルで末梢を温める。外的圧迫（－）⇒末梢循環障害、末梢神経障害⇒末梢を蒸しタオルで温める。手を振る。足ふみ。手首、足首さする。





 

痙攣が起こったら（手術中、処置中）

痙攣とは急激かつ発作性に全身または一部の骨格筋の収縮に伴う不随運動。【原因】歯科治癒中のストレスによりてんかん発作を誘発したり、ヒステリー、過換気症候群、脳貧血様発作、低血糖等痙攣を認めることがある。てんかんは大脳神経細胞の過剰発射に由来する反復性発作を主徴とする。１）限局性脳障害（脳萎縮、占拠性病変、血管障害）２）瀰漫性脳障害３）脳外傷４）循環呼吸不全（低酸素症、アダムスストーク症候群、心筋梗塞）５）アルコール６）熱性痙攣【症状】突然歯科治療をゆらすような全身性の痙攣を認めたらてんかんの可能性が高い。１～３分で治まることがほとんどである。酸素投与し5分以上続くようだったら抗痙攣剤投与。【対処法】痙攣（意識障害あり）⇒突然⇒①直前に局麻⇒１）局所麻酔中毒⇒酸素吸入、ジアゼパム5～15ｍｇ投与、専門医搬送。２）血管収縮薬過敏⇒酸素吸入。②てんかん（突発性）⇒酸素吸入、ジアゼパム5～15ｍｇ投与③徐脈⇒アダムスストーク症候群⇒専門医。３）熱誠痙攣（小児）⇒熱性痙攣⇒ジアゼパム０、２～０、４ｍｇ投与。横臥位にて誤嚥を予防。
痙攣⇒徐々⇒４）呼吸困難⇒過換気症候群、ヒステリー⇒落ち着かせる、ジアゼパム5～15ｍｇ投与。５）冷や汗⇒低血糖症状⇒糖分摂取６）徐脈、低下⇒脳貧血⇒水平位７）頭痛、吐き気、嘔吐（頭蓋内圧亢進）⇒脳疾患⇒専門医８）頭痛、高血圧⇒高血圧脳症⇒降圧剤。
痙攣（意識障害なし）⇒部分的な不随運動、てんかん⇒安静

吐き気を訴えたり、嘔吐したら（手術中、処置中）

【原因】歯科治療中の切削片や血液、粘貼製の唾液の唾液等の咽頭部刺激、不適切な器具操作、印象剤による刺激も吐き気や嘔吐を誘発する。又口呼吸患者がエアタービン等の注水による水分を大量に飲み込み、嘔吐することや、小児が激しい咳により腹圧が上昇し、解剖的な理由から嘔吐することもある。さらに歯科治療に対して極度の緊張感を抱く患者では、刺激がなくても吐き気を催すことがある。（異常絞扼反射）
【機序】①消化器・腹膜疾患・心疾患・泌尿器疾患等が迷走神経・内臓神経を介して嘔吐中枢を刺激。②頭蓋内圧亢進、循環障害が直接、嘔吐中枢を刺激。脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳虚血。③内耳または咽頭粘膜刺激が小脳、嘔吐中枢を刺激。メニエール病、中耳炎、内耳炎、動揺病④大脳皮質を介する刺激が嘔吐中枢を刺激する。ヒステリー、ノイローゼ、精神ストレス。視覚、聴覚、嗅覚、味覚。⑤血液中の催吐物質⇒化学受容体（ＣＴＺ）（第四脳室底）⇒嘔吐中枢。アルコール、抗がん剤、細菌毒素、異常代謝産物、妊娠）