広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

B細胞による抗体産生

【B細胞抗原認識受容体にくっついた抗原を食べる】リンパ節には侵入した細菌やウイルスあるいはその死骸がリンパの流れにのって絶えず流れ着く。ナイーブB細胞は表面のB細胞抗原認識受容体にぴたっとくっついた抗原を食べる。いかなる抗原にも対応できるように１０００億種類以上が用意されかつ自己成分に反応してしまうのはT細胞抗原認識受容体と同じである。大きな違いはB細胞抗原認識受容体は「抗原そのもの」にくっつく点である。【B細胞も抗原提示】B細胞が抗原提示する相手はリンパ節に残っている活性化ヘルパーTである。B細胞はある程度活性化した状態で抗原を提示し樹状細胞によって活性化したヘルパーTによって完全に活性化してもらうのです。【活性化ヘルパーTによるB細胞の活性化】ある程度活性化したＢ細胞の表面に提示された「MHCクラスⅡ＋抗原ペプチド」に抗原特異的に活性化ヘルパーT細胞が結合する。活性化ヘルパーTによりB細胞が活性化されるためには①TCRがB細胞の「MHCクラスⅡ＋抗原ペプチド」にくっつく。②共刺激の結合。ここではリガンドはICOSL、B7、CD４０L③サイトカイン【出会いは同じリンパ節で起こる】リンパ節の構造はB細胞領域を濾胞といい、T細胞領域にナイーブTがいる。一方リンパ節に残った活性化ヘルパーTもケモカインにより隣接する濾胞との境界に向かう。ここで出会う。【B細胞とヘルパーTは抗原の違うところを見ている】B細胞のBCRは抗原そのもののどこか特定の構造をみていてTCRは「MHCクラスⅡ＋抗原ペプチド」を見ている。これは自分の細胞由来のものにくっつくBCRを持つB細胞がいた場合照合に応じる活性化ヘルパーTが存在しないからそのB細胞は活性化しない。すなわち自己抗体はできない。【抗体産生細胞と記憶B細胞】活性化B細胞は増殖し一部はプラズマ細胞（骨髄に移動）、記憶B細胞、残りは濾胞の中心部へ移動して「胚中心」と呼ばれる組織を形成。胚中心には暗領域と明領域（活性化ヘルパーTと濾胞樹状細胞）があり。暗領域で活性化B細胞はプラズマ細胞になる。【親和性成熟】抗原に対する抗体の強さを親和性という。親和性は抗体分子の抗原結合部位の形状に左右される。抗原についたからと言って親和性が高いとは言い切れない。（クレーンゲームで摂れたかといっても離れるイメージ）①暗領域で活性化B細胞が突然変異を起こしながら増殖②増殖した活性化B細胞が明領域に移り濾胞樹状細胞に陳列された抗原を送り込む。③親和性選別・・・選別の結果として親和性の高さが上位3割が生き残り７割が死ぬる。突然変異で自己反応性の活性化B細胞が出来ることもある。ここから親和しの高いものは形質細胞となり低いものは記憶B細胞になる。中度のものは①～③の過程をたどる。【クラススイッチ】抗体は免疫グロブリンで二股の先端の構造が１０００億種類以上もある。先端以外はいくつもの種類がある。ナイーブB細胞の細胞膜に発現しているのはIgMでプラズマ細胞ではIgGである。これまでクラススイッチ胚。中心形成された後起こると言われたが最近では胚中心が形成される前にクラススイッチが起こることがわかってきた。こうして親和性成熟とクラススイッチを経て活性化B細胞からプラズマ細胞が誕生する。これが細胞外に分泌されていく。骨髄に移動し大量の抗体を作って体中に放出し始める。胚中心形成前にプラズマ細胞IgMが作られるのが病原体の侵入から４～５日胚形成後に親和性成熟、クラススイッチを経てプラズマ細胞IgGで病原体の侵入から１０以上である。【抗体はどう戦うか？】①中和・・・細菌の毒素の中和とウイルスの中和。最終的には抗体が毒素やウイルスに特異的に結合し食細胞が食べて処理する。②オプソニン化【排除できない侵入者】抗体が登場したのに排除できない侵入者がいる。細胞に感染したウイルス。細胞の外を流れているウイルスなら抗体や食細胞の働きで何とかなるが細胞の中に潜り込まれたら手が出せない。同じ理由で細胞に寄生するタイプ細菌に対しても抗体は無力だ。
 

獲得免疫の始動

【免疫の司令塔・樹状細胞による抗原提示】基本的には食細胞としてマクロファージや好中球と同様の働きをしておりパターン認識受容体の中では抗原提示能力が著しく高い。【病原体を食べた樹状細胞がリンパ節に移動】末梢組織で病原体を食べて活性化した樹状細胞は最寄りのリンパ節へと移動する。リンパ節の免疫細胞の中にはマクロファージがいてリンパ管を流れるリンパ液の主たる濾過装置になっている。マクロファージがリンパ節に流れ込む自己細胞の死骸や老廃物、病原体を食べて活性化する。樹状細胞は活性化すると表面にはケモカインと反応する新たな受容体が出てきてケモカインに強く反応する。【抗原を分解して提示する】抗原となる病原体を取り込んだ樹状細胞は細胞内の酵素の力で病原体の体を構成するタンパク質をペプチドと呼ばれる断片にまで分解する。一部のペプチドはMHCクラスⅡという分子と結合して細胞の表面に提示される。MHCクラスⅡに乗っているのは病原体由来のペプチドだけではなく自己細胞の死骸も食べているから自己細胞由来のペプチドもMHCクラスⅡに乗っている。【抗原提示の相手はナイーブ細胞】T細胞はもともと骨髄で未熟型が作られそれが胸腺に移動してナイーブT細胞となって全身のリンパ節を巡回する。【MHCクラスⅡ＋抗原ペプチドにくっつくナイーブT細胞】ナイーブT細胞は表面にT細胞抗原認識受容体を持っている。ほとんどのナイーブ細胞に１０００億種類で同じ形状のT細胞抗原認識受容体は全身で100種類ある。一つのナイーブヘルパーTは基本的に1種類の抗原認識受容体しか発現しない。【ナイーブT細胞の活性化】①TCRが樹状細胞のMHCⅡ＋抗原ペプチド②共刺激分子の結合③サイトカイン【活性化ヘルパーTは増殖して多くが末梢組織に】リンパ節で病原体の抗原を提示した樹状細胞に出会って活性化したヘルパーTは和を増やすのである。しかしここで活性化した樹状細胞に死のタイマーが設定してある。病原体に対して抗原特異的な活性化ヘルパーTは増えた方がいいのだが免疫の過剰反応を避けるため活性化した樹状細胞に余命が設定されている。増殖した活性化ヘルパーTの一部はリンパ節に残り多くは末梢組織に向かう。一部は記憶ヘルパーT細胞になる。【食細胞をさらに活性化】末梢組織に向かう多数の活性化ヘルパーTはリンパ節からリンパ管を経て病原体の感染部位（病原体を食べて活性化した食細胞がいるあたりで血管から出る。（ケモカインの作用）。ここ感染部位で活性化したマクロファージと活性化したヘルパーT細胞が同じ抗原ペプチドにピッタリ合うTCRにより結合ランデブー。その結果活性化したマクロファージがはさらに活性化し相当強力な消化能力と殺菌能力を持つようになる。【免疫細胞は抗原の一部を見ているだけ】抗原ペプチドをもとに獲得免疫が指導されている。【免疫はダブルチェックが必要】①TCRがCDのMHCクラスⅡ＋抗原ペプチドとぴったりとつく②共刺激の結合③サイトカイン。これが誤作動を防ぐ仕組みである。この仕組みは自己反応性ナイーブT細胞が出てきたときに有効である。この自己反応性ナイーブが認識できる自己細胞由来のペプチドが樹状細胞に提示されても病源体由来ではないので②と③の条件がそろわず自己反応性ナイーブTは活性化されない。（そうとも言い切れない場合あり）。もう一つのチェックは末梢でのマクロファージ（抗原特異的、特異的）の活性化にも同じ条件が必要である。自己免疫と獲得免疫のダブルチェックが必要。【自然免疫でユニフォーム獲得免疫で個人の顔を認識】誤作動が起こらないようにする。活性化ヘルパーTは末梢組織のマクロファージを活性化させるだけではなく局面で病原体を攻撃するシステムのスイッチを入れる手助けする。

 

免役自然免疫の初期対応（働く細胞）

【病原体の侵入を阻むバリア】体の表面は皮膚や粘膜で被われ病原体の侵入を阻む強力なバリアとなっている。口から肛門に至る消化管は食べ物と一緒に入ってくる病原体にさらされるので唾液や胃酸、消化液などもバリアを構成している。腸管に住む共生細菌も侵入してくる細菌に対するバリアである。侵入を許すのは転んで膝小僧をすりむいたり、歯磨きや歯石のやりすぎで歯茎が傷ついたり、空気が乾燥して鼻やのどの粘液が失われるとそこから病原体が侵入する【食細胞】転んですりむいた膝から病原体が侵入した際にバリアを突破して体の末梢組織に侵入した病原体の前に最初に立ちはだかるのは食細胞である。代表的なのはマクロファージである。【食細胞は病原体を食べる】食細胞は相手かまわずなんでも食べるが体の生きている正常な細胞には手を出さない。なぜなら死んだ細胞の表面には‘食べて；という目印があるが生きている正常な細胞の表面には´食べないで’という目印がでているからです。【食細胞は活性化して警報物質を出す】食細胞が病原体を食べると食細胞は活性化する（消化脳力や殺菌能力が増す。それに応じて警報物質を出す。これをサイトカインという（情報伝達物質）ILやIFNやTNFやケモカインなどがある。サイトカインの作用として周囲の仲間に気合を入れたり食細胞の活性化促す。又周囲の血管壁を緩める作用がある。サイトカインの作用によって病源体に対し食細胞が続々駆けつけて活性化する。いわゆる『炎症』である。真っ先に駆けつけるのは好中球である。働きだすとマクロファージより強力だ。ただし寿命は２～３日と短い。病原体を倒して死んだ好中球の死骸が膿である。【食細胞は病原体を認識する】病原体を食べたら食細胞は活性化するが体の細胞の死骸や老廃物だったら食細胞は活性化するだろうか？原則としては活性化しない。例外は自然炎症。食細胞は食べた相手が病原体かそうでないかを認識する『センサー』を持っている。それはTRL（TollーLikeReceptor）という受容体である。二量体となっていてタンパク質でできていて特定の物質（リガンド）が受容体に結合するとそれが刺激となって細胞内でシグナルが伝わり細胞が何らかの反応を起こす【解明されたTRLのリガンド】リガンドがTLRに入ったシグナルはMYD88分子に流れるものとする。まず正常なマウスの投与であれば反応が起こるがMYD88ノックアウトマウス（機能を無効にしている）では反応が起こらない物質がTRLが認識するリガンドである。そのような物質を探し出して各TLRののっくに順に投与し反応が起こらないマウスを突き止める。そのマウスでノックアウトマウスされているTLRがその物質のTRLである。【TLRによる病原体の構成成分の認識】グラム陰性桿菌の細胞壁上層を構成するリポ多糖を認識するのはTLR4だ。正常なマウスにリポ多糖を注射するとショックを起こして死んでしまう。人も敗血症ショックを引きおこす。グラム陽性菌ではペプチドグリカンリポタイコ酸でTLR2で化学的に弱い。抗生物質は良く効く。マイコプラズマはリポ蛋白質（二本構造）TLR２/６。フェラジェリンはTLR5。【病原体のDNAやRNAの認識】DNAがTLR9。TLR9が認識するのは「非メチル化CpG配列」を認識する。細菌やウイルスである。｛例外自然炎症｝。1本鎖ＲＮＡはＴＬＲ7とＴＬＲ８である。【センサーの位置にも意味あり】ＴＬＲには食細胞の細胞膜に存在するものとエンドソーム膜に分布するものがある。DNA、RNAを認識するTLR9、TLR8、TLR7、TLR3（二本鎖RNA）【TLRの他の受容体】RIG-1様受容体（細胞質に存在する）ウイルスのRNAを認識。CLR（Cタイプレクチン受容体）細胞膜に存在し真菌の細胞壁を構成する糖鎖を認識する。NLR（ノッド用受容体）細胞質。ウイルスや細菌。【食細胞は病原体を認識して活性化してサイトカインを出す】食細胞はマクロファージと好中球と樹状細胞である。



 

舌癌治療後のリハビリテーション

術式と背景因子の理解（舌癌切除術式を理解するためのチェックポイント）
①切除範囲と再建法・・・可動部舌（部分切除、可動部半切除、半切除、亜全摘、全摘）舌根、中咽頭側壁（切除範囲）口腔底。下顎骨の取り扱い（下顎骨離団、辺縁切除、区域切除）頸部郭清の範囲（内頸静脈、胸鎖乳突筋、副神経）舌骨上筋群などの嚥下関連筋群の支配神経（三叉神経第３枝、顔面神経下顎縁枝、迷走神経、上喉頭神経、反回神経、舌下神経）の切除・温存を確認する。１）舌骨上筋群の切除：喉頭挙上の要・・・舌骨上筋群は嚥下運動の要である。オトガイ舌骨筋、顎二腹筋、顎舌骨筋などは三叉神経の第３枝の支配を受け嚥下第2相開始時の主役になる。舌/口腔底の切除が頸部郭清と患側の舌側常勤群合併切除する場合が多い。２）可動部舌の切除範囲・・・咀嚼運動は上顎と下顎、歯牙に集まるが食物摂取における咀嚼能力は可動部舌の切除範囲が大きく影響する。又咀嚼中に口腔内に食物を保持する働き、咀嚼しながら喉頭蓋へ送りつ込みつつ調節する働きは舌である。②年齢・・・広範囲切除再建例において60才以上で優位な嚥下機能低下を認める。喉頭挙上関連群の筋肉低下や咽頭期に関連する反射の低下などがその要因である。さrに舌癌手術後に失った組織の担当機能を残存組織で代償する必要があり適応能力が要求される。③放射線治療・・・臓器温存治療の代表であるが機能障害について理解が必要である。早期合併症として、粘膜炎、知覚低下、唾液分泌低下が嚥下機能低下の原因となるほか筋の線維化による筋力低下や末梢神経障害、唾液分泌低下が長期にわたる摂食嚥下障害の原因となる。放射線下顎療法の再発例では術後創感染の危険も増える。

 

舌癌の放射線治療について

現在の舌癌の標準的な根治的治療法は外科的切除＋再建法及び密封小線源による組織内照射と抗ガン剤の動注を併用した放射線治療である。【舌癌の疫学】舌癌は舌の前3分の2の部位で舌可動部から発生した悪性腫瘍である。舌有郭乳頭より後方の舌根部は中咽頭に分類されている。舌癌は口腔がんの約半数を忌めるがその舌癌の好発部位は舌縁（約９０％）稀に舌下面や舌背にも発生する。９５％は扁平上皮がンである。原因は飲酒やたばこなどの化学物質による刺激や歯牙トラブルによる機械的な刺激である。歯並びが悪いために歯が常に当たっている場合や入れ歯などの機械的な刺激が舌癌の誘発因子と考えられている。人パピローマウイルスの感染も原因の一つとされている。【舌の解剖】舌は厚い筋肉で形成され舌骨、下顎と舌骨により固定されている。舌は外舌筋（オトガイ舌筋、舌骨舌筋、茎突舌筋）と内舌筋（深・浅縦舌筋、横舌筋、垂直舌筋）より形成されている。舌粘膜は重層扁平上皮からなり舌筋層と結合している。舌の知覚は三叉神経の舌動脈で味覚は顔面神経動きは舌下神経。血流は左右の外頸動脈の舌動脈。【舌癌の診断と臨床病期】初期症状として舌の違和感、しみる感じ、口内炎症状、疼痛、出血などであり粘膜変化として白斑野、潰瘍、びらんなどである。典型的な舌癌は舌縁に糜爛上の発赤や初期硬結として発生し腫瘍の増殖により外向発育性に腫瘤を形成したり潰瘍を形成するが混合型も多い。又腫瘤を形成せずに硬結主体で内向発育性に舌筋層内に浸潤性発育する場合もある。肉眼的には表在型、隆起型、潰瘍型、浸潤型に分かれる。予後が悪いのは浸潤型である。所属リンパ節は頸部リンパ節出るが所属リンパ節転移の頻度は高い。病理診断の確定後は視診、触診の他にCT、MRI,超音波検査などでがんの進展範囲を把握する。遠隔転移は肺が圧倒的に初発転移であるため肺野条件によるCT検査は必須である。【舌癌の治療法】舌癌の治療は臨床病期の他に原発巣のサイズや浸潤範囲や頸部リンパ節有無によって対応が異なる。根治的治療法は手術療法と放射線治療であり抗ガン治療は補助的治療や緩和目的である。密封小線源治療において低線量率と高線量率があるが現在においては低線量率の治療症例は減少している。それに代わって外部照射による舌癌治療も試みられている。しかし外部照射単独による舌癌の局所制御率は低いため動注を含めた化学放射線療法がおこなわれている。

口腔セネストパチー

身体に異常がないにも関わらず奇妙でグロテスクな異常感覚を訴える病的な状態である。体感異常症で慢性的に経過し治療が難しいとされています。【狭義の概念】皮膚寄生虫妄想のように体感異常のみが主症状となる単一症候的な状態。【広義の概念】統合失調症、うつ病、レヴュー型認知症など器質性精神障害などの一症候群としてとらえられる状態。口腔ゼネストパチーは見た目は異常がないにも関わらず口腔内に多様で変動する異物感や不快感が生じる病態です。例えば歯と歯の間に何か物がはさまる、歯に甘いものがついてなかなか取れない、歯の中に糸が入っているとかです。心身症の一つであり歯科での受診率が高い。【症状と特徴】奇異で理解しにくい訴えとして幻覚と妄想と異なり体感感覚の異常。薬物療法は50％の有効率。【治療と対応】ガムを噛んだり、水を飲んだり「対処療法」が一時的に緩和させることがありますがフロスを使ったり、歯石を取ったり、舌磨きなどすれば落ち着くこともあります。異常ないですよと言ってもなかなか帰ろうとしません。抗精神薬など服用している場合が多い。

⑥舌良性腫瘍

【舌の良性腫瘍と腫瘍類似疾患の病理】①乳頭腫・・・重層扁平上皮が乳頭状に増殖する。有茎性広茎性の境界明瞭な隆起性病変である。顆粒状、乳頭状を呈し硬さは弾性軟のことが多い。白色、灰白色が多い。舌背や舌縁部が好発部位である。（治療）摘出とレーザーの併用。レーザーのみでは再発する。②神経鞘腫・・・Schwann細胞が腫瘍化したもので病理組織はAntoniA型がほとんどで正常な粘膜下に弾性硬、周囲組織との境界が明瞭で平面平滑な無痛性の腫瘤とし蝕知することが多い。舌縁、舌尖、舌背部に多い。発育は緩慢。MRI診断Ｔ１低信号Ｔ２高信号（治療）摘出。神経脱落症状は認めない。③多形性腺腫・・・正常粘膜に覆われた無痛性の表面平滑な腫瘤として蝕知できる。弾性軟から弾性硬で周囲組織との境界は明瞭である。上皮成分と粘液、ヒアリン、軟骨様組織が混ざってできている間質成分との混在で腫瘍が構成されている。MRI診断Ｔ１低信号Ｔ２高信号。長期放置すると癌化する。④線維腫・・・繊維芽細胞の増殖による腫瘍で誤咬などによって慢性刺激に対する結合組織の反応性の増殖。コラーゲン線維に富んでいる。粘膜下に硬結として触知したり、球形またはポリープ状の腫瘤性病変である。MRIではT１，T２とも低信号（治療）外科的切除⑤顆粒細胞腫・・・細胞質に好酸性の顆粒有する細胞の腫瘍性増殖である。発生起源は神経鞘細胞。表面が淡黄色の平滑な隆起性病変。境界不明瞭。（治療）周囲組織を含めた腫瘍の切除。⑥脂肪腫・・・粘膜下弾性軟の無痛性腫瘤を蝕知し周囲組織との境界不明瞭。表面はやや黄白色であるが舌深部にあると舌粘膜の色を呈する。両側舌縁部に認められることもある。成熟した脂肪細胞の増殖（単純性脂肪腫）、筋肉などの他の間葉系の成分が混在する（浸潤型脂肪腫）（治療）外科的切除⑦血管腫・・・血管の上皮の内皮の状態から内皮がすでに成熟下状態であり胎生期の異常によるもの（血管奇形）と内皮細胞が増殖過程で腫瘍の性質を持った血管腫に分けられる。血管腫は出生時にはみられないが乳児期に目立ってくるが5歳で50％7歳までに7０％が消退する。淡い紫色、青赤色の腫瘤を認め、圧迫により縮小し退色する。MRIではT1deha低信号T2ha高信号。（治療）経過観察であるが機能障害がおきればｇレーザーと外科手術の併用。凍結療法。⑧化膿性肉芽腫・・・毛細血管の新生および血管拡張に間質の浮腫性、浸潤性炎症を伴う肉芽腫。赤色、暗赤色の隆起性病変で柔らかく易出血の腫瘤である。歯など外傷性の刺激が関与する子余もあり腫瘤の表面の凹凸不整であったり潰瘍形成白苔形成がみられる。舌尖や舌背ぶに好発する。（治療）は周囲組織をふくめた切除。

⑦早期舌癌の診断

舌癌は頭頚部領域に発生する悪性腫瘍中でも頻度も高く日常の臨床で時々遭遇する疾患の一つである。又舌には悪性腫瘍以外に白板症や口内炎・難治性潰瘍など種々の類似疾患も多い。特に白板症は前癌病変と位置づけられ適切な診断および治療が求められる。【診断と病変の評価】早期舌癌で重要なことは①部位（舌縁、舌下面、舌背など）②腫瘍の大きさ③外向性か内向性か？③深達度④癌周囲の白板病変や紅斑病変の有無⑥歯と舌との接触関係など視診、触診が重要である。確定診断は生検により病理学的に行う。生検を行う場合は腫瘍全体にfree　marginをつけて摘出し診断と治療を兼ねる。（治療）手術（舌部分切除）を主体に行っている。その際、腫瘍と健全な粘膜の境界が不明瞭な場合や深部断層に不安が残る場合は手術中迅速診断も行い切断断端部の癌細胞の取り残しが生じないようにする。術後は早期舌癌でも後発リンパ節転移の発生の有無がその後の予後に大きく影響するため経過観察が必要である。病理検査で深達度合いや脈管・リンパ管侵襲の有無は好発転移の早期発見を予見する指標である。【舌白板症】①発生頻度・・・舌を含む口腔内には早期舌癌と鑑別が必要な様々な疾患が存在する。日本での有病率は２～４％でありそのうち０．１３％～17.5％が癌化する。②白板症の分類と悪性化・・・白板型、丘型、紅板型、など分類されている。この中で異形成を認めるのは紅斑型である。白斑型は約3割紅斑型は8割異形成を認める。紅板型は全体の１４～５０％が悪性化する。③白板症の生検・・・白板症は悪性化の可能性があるが実際には一つの白斑病変が単一病理組織像を呈するのではなく過形成、異形成、上皮内癌、浸潤癌が混在しており局所生検では約6割の正答率で全病変の切除生検が望ましいとされている。④白板の切除安全域・・・浸潤癌の場合舌癌なら1センチ以上の安全域を取るが白板症は５ｍｍ以上とすることが多い。不染体から外側に最大約４．３６ｍｍまで病理的に異形成を認めたことの報告あり。

⑤舌苔のケア

健康人におけるわずかな舌苔は決して病的なものではない。しかし免疫力や口腔機能の低下は舌苔を増加させ日和見感染を生じることにより様々な合併症を引き起こすためケアが必要である。舌は毛のように伸びた糸状乳頭があり味覚には関与しないが手指にある指紋に類似した働きをしている。食塊形成や摂食・嚥下のサポートをしている。糸状乳頭は角化しているので表面は白く映るが伸張した糸状乳頭は毛ブラシ状になっているので口腔の様々な物が付着してくる。この付着物は口腔粘膜の剥離上皮、食物残渣、細菌、唾液や血液成分などである。口腔清掃が不良であると食物残渣や微生物が増加し糸状乳頭に絡みついて舌苔が生じる。さらに増えると口腔カンジタ症や黒毛舌を生じる。糸状乳頭は微生物などが誤飲されないためのフィルターの役割を果たしていてその中身が舌苔である。【舌苔のケアと留意点】①舌苔ケアの意義・・・免疫力や口腔機能の低下は舌苔を増加させ日和見感染を引き起こすにより様々な合併症を引き起こすためケアが必要である。②糸状乳頭の伸張・・・糸状乳頭の伸張は経口摂取をしていないことや軟食を摂取していることにより生じる。そのためこれらの人は舌のケアをする必要性がある。長くなった糸状乳頭を除去することが重要である。③口腔衛生状態の悪化・・・口腔ケアが十分おこなわれていれば舌苔は生じない。④口腔乾燥・・・高度な口腔乾燥が進行すると舌苔が乾燥し著しく除去が困難になる。⑤合併症・・・黒毛舌は通常の口腔ケアでは除去困難である。経口摂取の人は抗菌薬の使用を中止すれば自然と除去できるが非経口摂取の場合は舌ブラシで機械的に除去する必要性あり。口臭や味覚障害は通常の舌苔ケアと同様に行う。⑥薄く舌苔のある状態が自然な状態である。過度に行わない。舌後方へのケアは嚥下反射や嘔吐反射を誘発し誤嚥事故や不快症状を引き起こすことになるので注意が必要である。

④舌炎

舌は知覚、触覚をはじめとして味覚、咀嚼、構音、嚥下といった重要な機能を持った臓器である。舌炎の原因には様々な要因があるが大きく分けて全身疾患に伴う病変と舌固有の病変がある。全身疾患に伴う舌炎は貧血、ビタミン不足、皮膚科疾患、膠原病類似病変、薬剤で一方舌固有の病変として感染症、外傷、歯牙による慢性の機械的刺激、唾液分泌低下、腫瘍性病変、放射線照射などがあげられる。【全身疾患に伴う舌炎】①貧血・・・鉄欠乏性貧血と悪性貧血がある。前者はプラマー・ビンソン症候群の一症状として現れ舌乳頭が萎縮し「赤く平らな舌」が生じるとされている。舌炎以外に嚥下障害、口角炎、匙状爪、食道入口のWeb形成たまに下咽頭がん併発。治療鉄剤投与。悪性貧血に伴うハンター舌炎、慢性表在性舌炎、落くず性舌痛症。胃の壁細胞から分泌される内因子の欠乏によりビタミンB12の吸収阻害が生じ悪性貧血が生じその早期に舌炎を認める。舌表面萎縮と平坦化、白斑化がみられ舌尖から両側の舌縁にわたるV字型の発赤と腫脹を認める。食事中に痛い。女性に多い。ビタミンB12非経口投与。②ビタミン欠乏・・・ビタミンB１B2B6の欠乏症として口角炎、口唇炎、舌炎、舌知覚過敏などが起こる。ビタミンBやCの投与。③皮膚科疾患に伴う舌炎１）天疱瘡類似疾患・・・天疱瘡、水疱性天疱瘡などにより口内炎を生じる。頬粘膜、歯肉、口唇などともに舌炎を認める。ストロイドを内服。免疫抑制薬を投与。２）多形紅斑・・・やや隆起する10㎜大ほどの特徴的な環状浮腫紅斑が手背や関節伸側に左右対称に多発する皮膚病変で多形滲出性紅斑と呼ばれている。原因は感染症、薬剤性、悪性腫瘍がある。病因物質に対するⅡ型Ⅲ型のアレルギー疾患である。軽症例では舌、口蓋、頬粘膜、口腔前庭に生じる水疱やアフタが特徴である。重症例では鼻腔、口腔、上下咽頭粘膜に出血を伴う水泡、アフタ、潰瘍をを生じるとされる。疼痛が強く経口摂取困難を呈する。軽症例では2週間で治癒することがあるが原因の追究が必要である。重症例ではステロイド内服を投与。Stevens-Johnson症候群ではステロイドパルス療法。④膠原病類似疾患１）ベーチェット病・・・再発性アフタが主症状の一つで境界明瞭な浅い有痛性潰瘍で口腔粘膜、頬粘膜、舌、歯肉粘膜に出現する。再発を繰り返す。あとは皮膚症状、外陰部潰瘍、眼症状が4大症状であり遺伝的素因と口腔内細菌環境が原因となって自己免疫疾患である。治療は口腔ケア、ステロイド投与、コルヒチン投与。２）川崎病・・・４歳以下の乳幼児に好発する原因不明の疾患で発熱、四肢末端の変化（浮腫、紅斑、落屑）両眼瞼結膜の充血、口腔粘膜の発赤、イチゴ舌、非化膿性頸部リンパ節腫脹。治療は免疫グロブリンの大量投与。血栓予防のアスピリン投与。３）全身性エリトマトーデス・・・腎臓、心臓、関節、中枢性神経など多臓器障害を生ずる。若年女性に好発する原因不明の自己免疫疾患である。蝶形紅斑、口腔潰瘍（無痛性）、円板状疹、関節炎、腎障害、胸膜、心膜の炎症（漿膜炎）免疫異常（抗Sm抗体陽性、抗リン脂質抗体陽性）治療NSAIDs、ステロイド、免疫抑制剤、重症の場合は免疫グロブリン、血漿交換療法。4）シェーグレン症候群・・・唾液腺、涙腺など外分泌線に対する自己免疫疾患である。唾液分泌低下により口腔乾燥が非特異的な舌炎を呈する。口腔ケア、人口唾液が行われる。全身性血管障害性病変などの合併症が生じた場合はステロイドや免疫抑制剤投与。⑤薬剤性・・・１）唾液分泌低下を生ずる薬剤・・・副作用として唾液分泌低下により非特異的な舌炎を生ずる。三環系うつ薬、抗てんかん薬、鎮痙薬（抗コリン薬、抗パーキンソン薬）２）薬疹としての舌炎・・・扁平苔癬型薬疹、固定薬疹
【舌固有の病変】①感染１）細菌感染・・・口腔内は常在細菌叢によってバランスが保たれているが外傷や放射線照射やウイルス感染によりバランスが崩れ細菌感染を起こす。舌の腫脹、疼痛、発熱、倦怠感など重症になると嚥下障害や構音障害が起きる。抗菌剤投与。２）ウイルス感染・・・ヘルペスウイルスによりアフタ性舌炎を生ずる。アフタ多発、水疱形成、疼痛が強い。アシクロビルバラシクロビル投与。３）真菌感染・・・悪性腫瘍や糖尿病、膠原病の存在。免疫抑制剤、口腔乾燥、妊娠などにより日和見感染。舌、頬粘膜、口唇粘膜で白苔は剥離可能である。抗真菌薬の投与。③外傷１）機械的外傷・・・舌の機械的外傷は歯牙による口傷が多い。２）熱傷・・・熱湯誤飲により起こるが小児に多い。３）歯牙による慢性刺激・・・慢性刺激の場合は深い潰瘍、白板症、悪性腫瘍の原因になることが多い。４）唾液分泌低下・・・薬剤性やシェーグレン症候によるものや横臥位や目隠しや暗い所にいると唾液分泌低下する。５）腫瘍性疾患・・・良性悪性腫瘍など。⑥放射線照射１）直接的な障害・・・舌癌に関してはＴ１Ｔ２は組織内照射Ｔ３以上は外照射が選択され放射線舌炎が生じる。さらに抗がん剤などで薬剤性の舌炎を生じる。２）間接的な障害・・・放射線照射により唾液腺組織が障害を受ける。３）放射線性舌炎の治療・・・口腔洗浄、口腔ケア、ステロイド系軟膏塗布。中等度以上の口腔粘膜炎の場合はオピオイドや経管栄養も重要である。