広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

慢性閉塞性肺疾患

【原因】たばこを長年吸うことで発症。気管支が枝分かれした先に「肺胞」がたくさんあります。呼気中の酸素と血液中の二酸化炭素の交換を担ってますがたばこの煙などに含まれる有害物質の刺激で少しずつ肺胞の壁が壊れて空洞になります。又気管支に炎症が起き気管支の壁が厚くなり痰の分泌が増えたりして呼吸が妨げられる。【症状】咳や痰や息切れである。初期は無症状で症状が出ても風邪と見過ごしやすいです。徐々に階段や坂道で息切れを感じるようになり、進行すると軽い運動でもしんどくなります。風邪などで増悪すると繰り返しやすく呼吸機能の低下を早めます。患者は４０才以上で喫煙歴のある人です。ただしたばこを吸わなくても受動喫煙や職場での粉塵によっても発症することがあります。【診断】確定診断ではスパイロメトリーで最大限まで息を吸い込んで一気に吐き出します。空気の通り道がどの程度狭くなっているか評価。あとはCTで気管支の炎症や肺胞の破壊の状態がわかります。【治療】喫煙、気管支拡張剤と吸入ステロイド。「デュピクセント」が使えるようなりました。アトピー性皮膚炎の薬で抗IL4、抗IL１３薬で皮膚の炎症を抑制する薬です。




 

血液癌

血液癌は大きく分けて血液を造る元となる細胞（骨髄芽球）が癌化する白血病、免疫を担うリンパ球が癌化する悪性リンパ腫、B細胞から分化した形質細胞が癌化する多発性骨髄腫がある。①急性リンパ性白血病・・・血液細胞のうちリンパ球になる途中の未熟な細胞が癌化して増殖する。こどもに多い。疲労感や立ち眩み動悸などの症状がでる。感染症にかかりやすくなる。鼻や歯肉からの出血、青あざができやすくなる。治療・・・抗がん剤、造血幹細胞の移植。患者の特定の染色体に異常がみられる場合は分子標的薬「グリペック」②悪性リンパ腫・・・細菌やウイルスから体を守るリンパ球が癌化する。中高年に多いが若い世代でもなる。男性多い。首やわきの下、足の付け根などのリンパ節の多いところに腫れやしこりが出来る。発熱、急激な体重減少、多量の寝汗をかく。薬物療法(chop）と放射線治療。造血幹細胞移植。③多発性骨髄腫・・・血液細胞の一つの形質細胞が癌化して骨髄腫細胞となる。ほとんどが中高年。男性多い。背中や腰の痛み、貧血などで見つかることが多い。骨が溶けだしてもろくなるため骨折や高ＣＡ血症を起こしやすくなる。薬物療法が基本。「自家造血幹細胞移植」も選択肢。
再発や急性リンパ性白血病は分子標的薬と従来の抗がん剤の特徴を持つ抗体薬物複合体「べスポンサ」。免疫療法の一種で患者の免疫細胞と癌細胞を結合することでがん細胞を抑える二重特異性抗体薬「ビーリンサイト」。患者自身から採取した免疫細胞を攻撃力を高めて体に戻す「ＣＡＲーＴ療法」が加わった。
 

心臓弁膜症

心不全の原因として心臓の弁に異常が生じる「心臓弁膜症」があります。心臓弁膜症は虚血性心疾患に次いで頻度が高く高齢者に多いとされている。重症化すると、手術治療を行わない限り予後がわるいことも知られており、心不全予防や進行の抑制ｎためのも原因チなる心臓弁膜症を早期に発見し適切な治療を行うことが極めて重要です。心臓弁膜症は心臓の弁に異常が生じることで血液の流れが妨げられ心臓に負担がかかる病気である。高血圧や糖尿病といった生活習慣病と加齢とともにリスクが高まります。その中で「大動脈弁狭窄症」が代表的な疾患で加齢などにより心臓の血液の出口にある弁が硬くなり開きにくくなることで心臓から血液を十分に送り出すことが出来なくなります。大動脈弁狭窄症になると心臓から全身に血液を送り出す働きが悪くなるので血圧が下がったり動いたときにすぐ疲れたり胸の痛みが出たりひどいときは失神してしまうことがあります。又心臓に戻ってくる血液の流れも悪くなるので手足がむくんできたり肺に水が溜まってきたりします。大動脈弁狭窄症になると狭くなった弁を通じて血液が流れる際に心臓に負担がかかります。治療法は軽度～中等度の場合は薬物療法と定期的なエコー検査。重度以上は手術。大動弁を取り除いて人工弁「外科的大動脈弁置換術SAVR」と開胸せずにカテーテルを使う「経カテーテル大動脈弁留置術TAVI」がある。

歯の痛みの伝導経路

受容器（歯髄、歯根膜知覚神経終末）⇒三叉神経Ⅱ枝Ⅲ枝⇒半月神経節【第１次ニューロン】⇒歯根膜枝（三叉神経上知覚核）と歯髄枝（三叉神経脊髄路核）に分かれるが歯根膜の方は三叉神経背側２次上昇路。歯髄の方は延髄、橋、中脳を通って三叉神経腹側２次上昇路。⇒三叉神経毛帯⇒視床の後内腹側核（VPM）【第２次ニューロン】⇒大脳皮質の頭頂葉の中心後回にある体性感覚領に達している。

頸肩腕症候群

頸肩腕症候群とはいわゆる肩こりであるが僧帽筋、頭半棘、頭頚板状筋、肩甲骨筋、棘上筋、小菱形筋、大菱形筋などが肩こりに関する筋肉であり、肩が凝ると、頸部、首の付け根から肩、背中にかけて張りや凝り、痛みが生じます。ひどいときは頭痛や吐き気、眼の霞や目まいを引き起こすケースもみられ交通事故のむち打ちの症状と共通する部分があります。肩こりと歯の咬みあわせがどのようなメカニズムで起こってくるか？その前に神経筋反射機構を考えてみる。神経線維の終末に刺激が加わるとインパルスが求心的に中枢に向かって走る。これを情報としてキヤッチした中枢ではそれに対応する何らかの判断を下し遠心方向にインパルスが走って、筋肉その他の器官に興奮を起こさせるこれを反射弓という。まず上下歯列間に介在した食事においてその応力が歯根膜の受容器に感知されて興奮しインパルスが知覚中枢に送られる。それと同時に顎運動の支点になっている顎関節の受容器、咀嚼筋の中に含まれている筋紡錘、あるいは口腔内の骨膜にも圧受容器が分散して圧に関するモニターの役を果たしている。こうして各所からもたされた情報を感覚中枢で分析しその結果前頭葉や小脳にある運動中枢に報告される。運動中枢から各種の咀嚼筋群（側頭筋、咬筋、内側翼突筋）に対しそれぞれ均衡のとれるようなしれが運動神経を通じてインパルスが送られそれを受けた筋線維が収縮する。食品の抵抗を破って咬合力が発揮され閉口に向かう。開口筋は下顎を動かす筋肉でオトガイ舌骨筋、顎舌骨筋、茎突舌骨筋、顎二腹筋などの舌骨上筋群と甲状舌骨筋、胸骨向上筋、肩甲舌骨筋などの舌骨下筋群でありこれらは喉を中心とする首回りの筋肉である。咀嚼筋は閉口筋である。咬合平面を考える場合はかみ合わせの支点は第二頸椎の歯突起の部分です。第一頸椎（環椎）と第二頸椎（軸椎）が合わさったものであり上顎は頭蓋骨と一緒に動いているためその支点となるのは環軸関節である。下顎が支点となるのは顎関節でありの顆頭であり前方滑走運動、回旋、回転運動である蝶番運動である。環軸関節の運動は頭部,を上顎を屈曲、伸展、側屈、回旋である。咬みあわせが中心咬合位、咬頭嵌合位、偏心咬合位がすべて一致する咬合（左右対称性フルバランスオクルージョン前歯部、左右の４番近心、左右７の咬合の５点接触）ならば顎関節も環軸関節も咬合面を支持面としてうまく機能が発揮できます。逆に咬合の不調和とは①中心咬合位と咬頭嵌合位のズレ②口頭干渉③平衡側の閉口咬合（Ｂａｌａｎｃｉｎｇ　Ｃｏｎｔａｃｔ）。顎を前後・左右・斜めに動かした時に咀嚼すると咬みあわせが不調和の時にその歯を支点に咬みあわせのバランスをとるために舌骨上筋群・下筋群が不均衡に動きます。これにより舌骨上筋群・下筋群の収縮が起き環軸関節を支点として頭部、頸椎を前屈させ頸椎のカーブを消失させる。咀嚼筋も舌骨上筋群・下筋群も頭部と頸椎を前屈・側屈、回旋させるように働きます。さらには首の周りの筋肉（小後頭直筋、大後頭直筋、肩甲骨筋、頚板状筋、胸鎖乳突筋、僧帽筋など）までが普段なら頭部が倒れないように支える筋肉までが持続的にアンバランスな緊張が生まれ肩こりとなるのです。上部頸椎のひずみは延髄への影響あるいは自律神経が障害される可能性もあるということです。
 

疼痛反射による痛み

歯の痛みは意志や注意の転換（例えば左側のが痛ければ右側を使う）によっても抑制できる反面、痛みがあると反射的に交感神経優位になり血圧上昇、脈拍上昇、瞳孔散大、汗の分泌、呼吸数の増大など自律神経の支配下にあるほとんどすべてのの器官に対し促進的に働く。このような高い中枢の反射だけでなく脊髄性ニューロンには側副氏があり付近の他のニューロンと連携し簡単な反射を起こし痛みのある部位に発赤、鳥肌、拘縮などの防御反応を起こし脳脊髄中枢のかかわらないものもあるとされている。（軸索突起反射）。痛みの反射で血管の筋肉、血管壁の攣縮、壁に分布している細い痛線維が刺激されて直接痛みを起こしたり、循環障害による貧血で筋肉に痛みを起こすこともあり、異なったところに痛みが起こる。このような反射は弱い刺激がぼつぼつ引き継いて加えられるときに起こりやすいとされている。以上のような歯痛錯誤は末梢に起こった痛みが大脳皮質の頭頂葉の知覚領域に達するまでの途中の中継で痛みの大きさが変わったり、部位を間違えたり勘違いして感知されるものと痛みに対する反射（軸索突起反射）で異なった部位に痛みや知覚過敏症を起こすことがある。

歯髄の痛みと歯根膜の痛みの鑑別法

【歯髄の痛み】①定位定まらない（どこが痛いか定まらない）②痛みの性状（鋭い、拍動性、間歇的で疲れた時や寝ているとき痛い）③温度刺激、化学刺激に反応④打診痛（ー）⑤歯の挺出（－）⑥歯冠の状態（齲窩・詰め物）⑦リンパ節の腫脹、圧痛（－）⑧体温上昇（ー）⇒神経の処置
【歯根膜の痛み】①定位定まる。（どこの歯が痛いかはっきりしている）②痛みの性状（強さは不変、持続的、体位や一日の時間で変わらない。③温度刺激、化学刺激に反応なし④打診痛（初期加圧すると痛みはなくなるが末期になるとかなりある）⑤歯の提出（咬合時に最初にあたる）⑥歯冠の状態・・・健全な場合もある⑦リンパ節の腫脹、圧痛（＋）⑧体温上昇（＋）⇒基本的には咬合性外傷とプラークコントロール。

高血糖・低血糖が疑われたら

【原因】①Ⅰ型糖尿病・・・インシュリンを合成・分泌する膵ランゲルハンス島β細胞の破壊・消失がインスリン作用不足の主要な原因。②Ⅱ型糖尿病・・・インシュリン分泌低下やインシュリン抵抗性をきたす素因を含む複数の遺伝因子に過食、運動不足、肥満、ストレス等の環境因子および加齢等が加わり発症する。③遺伝子異常や他の病気が原因の糖尿病・・・遺伝子異常、免疫異常、感染症、肝臓病などが原因で発症する。④妊娠性糖尿病・・・妊娠の影響で発症する糖代謝異常。【症状】①初期症状・・・多尿、口喝、多飲、全身の倦怠感、だるさ②代表的な急性症状・・・インシュリン使用の患者では低血糖ショックに注意が必要である。大量のヒア汗、手足の震え、動悸、意識障害の場合は低血糖ショック。③急性症状がみられる血糖値の目安。・・・１）低血糖・・・異常な空腹感（７０mg以下⇒無気力、倦怠感（５０ｍｇ以下）⇒ヒア汗、動悸（４０ｍｇ以下）⇒異常行動や意識障害（３０ｍｇ以下）⇒昏睡（２０ｍｇ以下）２）高血糖（３００ｍｇ以上）喉の渇き⇒吐き気嘔吐⇒激しい腹痛⇒呼吸困難、意識障害⇒昏睡。【低血糖対処法】①意識障害なし⇒空腹感、無気力、倦怠感⇒砂糖や飴玉を摂取。②意識障害あり⇒大量のヒア汗、手足の震え⇒低血糖（ブドウ糖投与。５％ブドウ糖５００ｍｌ点滴静注。⇒応答がなくなってきたら（ＢＬＳ）【歯科治療時の注意点】易感染性、創傷治癒不全、虚血性心疾患の問題がある。さらに歯科治療のストレスによる血糖値の変動や歯科疾患による摂食困難から血糖値コントロール不良に陥ることがある。歯周病は６番目の合併症だから治療的プラークコントロールの必要性あり。

骨吸収抑制剤を使用している患者の抜歯をすることになったら

ビスホスホネート製剤（BP）剤は骨粗鬆治療の第一選択薬であり、悪性腫瘍（前立腺がん他）による高カルシウム血症、癌の骨転移、多発性骨髄腫、骨代謝による骨量減少等の場合でも使用されている。これに加えて抗RANKL抗体製剤が使われるようになり骨吸収抑制薬という。それにより骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（ARONJ）が問題となった。MRONJ（血管新生阻害薬）の報告も多くなった。【症状】１）痛み、軟組織の腫脹、感染、歯の動揺、排膿、骨露出。２）オトガイ部の近く異常一部歯・歯周病疾患に類似するが通常の歯科治療に反応しない。３）感染がみられる場合とみられない場合がある。４）数週間～数か月間、症状がみられないことがある。５）症状は明らかな局所的な誘因がなく、自然に発生することがなく多くの場合は過去の抜歯窩から発生する。【鑑別】１）現在、過去にBP製剤あるいはデノスマブによる治療歴がある。２）顎骨への放射線治療歴がない。顎骨へのがん転移がない。３）口腔・顎・顔面領域に骨露出や骨壊死が８週間以上持続している。ただし病気分類でステージ０の場合はこの基準に適応されない。【BP製剤投与患者の歯科治療時の対応】可能であれば歯科治療が終了して口腔状態が改善してからBP製剤、抗RANKL抗体製剤を投与するのが望ましい。原則的には注射用BP製剤を継続している場合は侵襲的な歯科治療は出来る限り控える。万が一抜歯になる場合はリスク因子例えば骨路出面があるかどうか？インフォームドコンセントの必要性。抜歯前の口腔ケアを徹底する。予防的抗菌薬の投与（ペニシリン系）。抜歯窩にデンタルコーン投与し縫合する。血が出るようになったらシーネを骨面を露出させないように装着する。定期的に抜歯窩の骨治癒を確認する。骨吸収抑制薬の再開を医師と連携。

浮腫・気腫がみられたら

【浮腫】・・・血管外の細胞外液が増加、皮下組織に水分が増加した状態。（むくみ）【原因】①全身因子・・・腎臓における糸球体濾過量の減少。アルドステロンによるNA再吸収増加。抗利尿ホルモンによる水分の再吸収の増加。②局所因子・・・毛細血管透過性の亢進。毛細血管内圧の亢進。血漿浸透圧の低下（Albの減少）リンパうっ滞。【病態】①心臓性浮腫・・・うっ血性心不全として浮腫が起きる。下肢に現れ、心不全の悪化とともに全身に及ぶ。起座呼吸、チアノーゼ、労作性呼吸困難。②腎性浮腫・・・急性腎不全による浮腫。眼瞼部に現れる。一過性。③肝性浮腫・・・低蛋白血症で現れる。腹水、腹壁静脈怒張、女性化乳房、肝硬変の症状。④内分泌性浮腫・・・甲状腺機能低下症の皮下にムコ多糖の沈着がある。⑤血管神経浮腫（クインケ浮腫）・・・突発性でアレルギーや自律神経失調で血管拡張と血管透過性亢進が原因。抜歯などの外科的侵襲が誘因となる。じんましん様の限局した浮腫。数時間で消失。⑥脚気による浮腫・・・ビタミンB1欠乏によるもので下肢に現れる。【対処法】クインケ浮腫は数時間で消えるが稀に口底部、咽喉頭ぶの浮腫で嚥下痛や呼吸困難を訴えることがあるので気道確保や酸素吸入を行う。
【気腫】・・・皮下または組織間隙に空気あるいはある種のガスが侵入した状態。【原因】①下顎埋伏智歯抜歯の分割に用いたエアタービンのエア（５倍速マイクロモーターを使う）。犬歯の根管治療②根管乾燥に用いた3ＷＡＹシリンジのエア。③抜歯窩や根管の消毒に用いた過酸化酸素の気泡。【症状】①急激に腫脹と疼痛が始まる。②空気の侵入は頸部、上胸部に及ぶ。③雪を握ったときの感覚（握雪感）【対処法】①局所に限局した場合は１）感染予防として抗菌薬投与。口腔連鎖球菌と嫌気性菌に感受性のあるβラクタム系がファーストチョイス。２）安静指導・・・口腔内圧の上昇をきたさないように息止め、くしゃみなど避ける。腫脹部を押さない。②少しでも呼吸に関する症状がある。（縦隔気腫、咽頭気腫）呼吸器に受診。