広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

痙攣が起こったら（手術中、処置中）

痙攣とは急激かつ発作性に全身または一部の骨格筋の収縮に伴う不随運動。【原因】歯科治癒中のストレスによりてんかん発作を誘発したり、ヒステリー、過換気症候群、脳貧血様発作、低血糖等痙攣を認めることがある。てんかんは大脳神経細胞の過剰発射に由来する反復性発作を主徴とする。１）限局性脳障害（脳萎縮、占拠性病変、血管障害）２）瀰漫性脳障害３）脳外傷４）循環呼吸不全（低酸素症、アダムスストーク症候群、心筋梗塞）５）アルコール６）熱性痙攣【症状】突然歯科治療をゆらすような全身性の痙攣を認めたらてんかんの可能性が高い。１～３分で治まることがほとんどである。酸素投与し5分以上続くようだったら抗痙攣剤投与。【対処法】痙攣（意識障害あり）⇒突然⇒①直前に局麻⇒１）局所麻酔中毒⇒酸素吸入、ジアゼパム5～15ｍｇ投与、専門医搬送。２）血管収縮薬過敏⇒酸素吸入。②てんかん（突発性）⇒酸素吸入、ジアゼパム5～15ｍｇ投与③徐脈⇒アダムスストーク症候群⇒専門医。３）熱誠痙攣（小児）⇒熱性痙攣⇒ジアゼパム０、２～０、４ｍｇ投与。横臥位にて誤嚥を予防。
痙攣⇒徐々⇒４）呼吸困難⇒過換気症候群、ヒステリー⇒落ち着かせる、ジアゼパム5～15ｍｇ投与。５）冷や汗⇒低血糖症状⇒糖分摂取６）徐脈、低下⇒脳貧血⇒水平位７）頭痛、吐き気、嘔吐（頭蓋内圧亢進）⇒脳疾患⇒専門医８）頭痛、高血圧⇒高血圧脳症⇒降圧剤。
痙攣（意識障害なし）⇒部分的な不随運動、てんかん⇒安静

吐き気を訴えたり、嘔吐したら（手術中、処置中）

【原因】歯科治療中の切削片や血液、粘貼製の唾液の唾液等の咽頭部刺激、不適切な器具操作、印象剤による刺激も吐き気や嘔吐を誘発する。又口呼吸患者がエアタービン等の注水による水分を大量に飲み込み、嘔吐することや、小児が激しい咳により腹圧が上昇し、解剖的な理由から嘔吐することもある。さらに歯科治療に対して極度の緊張感を抱く患者では、刺激がなくても吐き気を催すことがある。（異常絞扼反射）
【機序】①消化器・腹膜疾患・心疾患・泌尿器疾患等が迷走神経・内臓神経を介して嘔吐中枢を刺激。②頭蓋内圧亢進、循環障害が直接、嘔吐中枢を刺激。脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳虚血。③内耳または咽頭粘膜刺激が小脳、嘔吐中枢を刺激。メニエール病、中耳炎、内耳炎、動揺病④大脳皮質を介する刺激が嘔吐中枢を刺激する。ヒステリー、ノイローゼ、精神ストレス。視覚、聴覚、嗅覚、味覚。⑤血液中の催吐物質⇒化学受容体（ＣＴＺ）（第四脳室底）⇒嘔吐中枢。アルコール、抗がん剤、細菌毒素、異常代謝産物、妊娠）


 

頭痛を訴えたら（手術中、処置中）

歯科治療中に起こりうる頭痛は【原因】①くも膜下出血②高血圧性脳症③歯痛、副鼻腔炎、顎関節、緊張性疼痛など歯科に起因する頭痛【症状】①くも膜下出血(突然ピーク型）・・・突然ピーク型の頭痛が発生する。瞬時にしてピークに達するのは意識障害や神経障害関係なくくも膜下出血のみである。後頭部が突っ張り屈曲できない。②高血圧脳性・・・歯科治療が痛みを伴い、患者が不安を募らされて血圧・脈拍に与える影響が大きい場合高血圧脳症による頭痛を訴える場合が多い。意識障害、痙攣を伴うことが多い。③副鼻腔炎・・・１）急性副鼻腔炎・・・頭痛が特徴である。身体を傾斜させると頭痛が増強し、ハンマーで殴られたようにズキンと痛むことがある。２）慢性副鼻腔炎・・・痛みが弱い。副鼻腔は比較的鈍感である。【診断】①突然今までに経験したことのない激しい頭痛（神経症状、意識の有無かかわらず）意識障害、運動障害、言語障害⇒くも膜下出血、脳出血⇒救急車、脳神経外科②意識障害あり⇒てんかん、高血圧脳症⇒降圧薬処方、救急車③意識障害なし⇒高血圧による頭痛、心因性頭痛、片頭痛（抗CGRP抗体®エムガルテー）、急性緑内障⇒安静④歯科が原因１）急性歯性上顎洞炎⇒抗菌薬処方２）開口時側頭部痛⇒顎関節症、頸肩腕症候群３）歯痛４）緊張性片頭痛
 

脳・神経系・・・患者さんの応答が鈍くなってきた。（意識レベルの低下・意識喪失）

意識障害とは生命に直接かかわることもある重篤な病態。（⇒交感神経優位）【原因】迷走神経反射（脳貧血）、過換気症候群（過呼吸発作）ヒステリー発作から内科疾患の急性症状、脳血管の破城。【症状】意識レベルの把握１清明２傾眠3混迷４半昏睡５昏睡６せん妄７錯乱【脳血管障害の鑑別】①脳内出血・・・意識レベル低下強い、頭蓋内圧亢進強い、意識障害・片麻痺強い②くも膜下出血・・・意識レベル弱い、頭蓋内亢進きわめて強い、意識障害、片麻痺なし③脳梗塞・・・意識レベル中程度、頭蓋内圧亢進なし意識障害あり。【意識レベルの判定】JCS１，２，３覚醒している。JCS１０、20，30刺激で覚醒（開眼）する。JCS１００、２００、３００刺激しても覚醒しない。３００刺激でまったく反応しない。【対処法】１バイタルサインの確認・・・気道確保、酸素投与。水平横臥位が基本。２意識障害の確認手順・・・１）呼びかけ刺激と確認２）痛み刺激と確認３）昏睡時の病巣と主症状・・・間脳レベルの障害（傾眠、瞳孔縮小、序皮質姿勢。チェーンストークス呼吸（呼吸と無呼吸が規則正しい）中脳レベルの障害（昏睡、動眼神経の損傷により瞳孔散大、除脳姿勢、過呼吸）、橋レベルの障害（瞳孔縮小、除脳姿勢、群発呼吸）延髄レベルの損傷（昏睡、弛緩、失調性呼吸（ビオー呼吸）呼吸停止。４）血圧、脈拍・・・頭蓋内圧亢進では収縮期血圧上昇、徐脈（クッシング現象）呼吸・循環不全や薬物中毒の代謝性脳障害では血圧低下、頻脈。

外来小手術例と口腔疾患（ここ近年当クリニックの症例数）

歯根嚢胞摘出（歯根端切除）多数例　　　　　　外傷（歯肉裂傷）　25例　　　　　　　　　　歯槽骨骨折１例                              外傷性顎関節炎５例　歯牙再植３例
エプリース　　１例　　　　　　　　　　　　白板症　　　5例　　　　　　　　　　　　　　　ブラキシズム多数例　　　　　　　　　下顎隆起切除術２例
Quinke浮腫１例　　　　　　　　　　　　　　エリテマトーデス２例　　　　　　　　　　　　　inplant 352                                   血管腫1例
舌痛症　１５例　　　　　　　　　　　　　　　顎関節症　多数例(月に３症例～５症例）　　　　咬合性外傷多数例                       
顔面神経麻痺　　２例　　　　　　　　　　　頸肩腕症候群４例　　　　　　　　　　　　　　　開口障害　10例
粘液嚢胞摘出　　　７６例　　　　　　　　　　三叉神経痛　１例　　舌咽神経痛１例　　　　　　　　　　　　再発性アフタ性口内炎　多数例
歯牙再植（外傷）　　　　　　　　　　　歯原性角化嚢胞（開窓療法）１例　　　　　　　　　　睡眠時無呼吸症候群　３例
Fope　　　多数例　　　　　　　　　　　　　　口内炎（難治性）多数例　　　　　　　　　　　習慣性顎関節脱臼　１例
口腔カンジタ症　7　例　　　　　　　　　　舌繊維腫　１例　　　　　　　　　　　　　　　　歯性上顎洞炎　　　　１例
口腔内切開　　多数例　　　　　　　　　　　　口唇ヘルペス　多数例　　　　　　　　　　　　正中埋伏過剰歯　　　３例
唾石摘出術　4　例　（腺体内唾石１例）　　　膠原病５例　　　　　　　　　　　　　　　　　　舌小帯頬小帯癒着症　多数例
ANUG　　　１例　尋常性天疱瘡　　　川崎病１例　甲状腺機能亢進３例　橋本病５例　　関節リウマチ多数例
悪性腫瘍生検　５例
扁平苔癬　　　3例　埋伏智歯抜歯　多数例        　クローン病2例巨細胞性動脈炎１例成人スチル病 １例線維筋痛症１例 上顎埋伏過剰歯２例      舌癒着剥離手術。   令和６年１２月現在

手術中に胸痛や胸部不快感を訴えたら

胸痛は様々な原因により生ずるが歯科治療の致死的偶発症のうち最も危険なものは急性心筋梗塞である。【原因】胸痛をきたす全身疾患のうち特に注意を要するのが虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）である。歯科治療に対する不安や恐怖、疼痛、局所麻酔薬のアドレナリンにより交感神経が優位になると内因性カテコールアミンの分泌亢進し末梢血管収縮し脈拍数、心収縮し血管上昇する⇒心臓の仕事量の増加⇒心筋の酸素需要量増加⇒心筋虚血となり⇒胸痛。又不安や恐怖により過換気が誘発され胸痛や胸部不快感が生じることがある。（過換気症候群）【症状】心筋虚血による胸痛は前胸部の圧迫感や締め付けられるような痛みと表現される。狭心症は数分であるのに対して心筋梗塞は30分いじょう痛みが持続する。さらに顔面蒼白、発汗、嘔吐、呼吸困難を伴うことが多い。【対処法】歯科治療中に胸痛や胸部不快感が生じたら直ちに歯科治療を中止し患者に声をかける。酸素吸入（４～６ｌ/分）ニトロぐセリン舌下錠を投与。3分経過しても胸痛が続く様であれば心筋梗塞を疑う。直ちに救急車要請の必要性あり。鎮痛のためモルヒネ塩酸塩４ｍｇ鎮静のためジアゼパム5～15ｍｇ投与。過換気症候群の場合は薬物療法としてジアゼパム5～15ｍｇ投与する。又心臓神経症の場合はパニック障害が疑われる。対処としてジアゼパム5～15ｍｇ投与。薬物療法としてはベンゾジアゼピン系抗不安薬（アルプラゾラム、ジアゼパムやＳＳＲＩや三環系抗うつ剤が処方される。【鑑別診断】胸痛発作時は心電図は狭心症ではSTの低下（発作時）急性心筋梗塞ではSTの上昇を示す。心因性の胸痛は心尖部にチクチクするような鈍痛を訴えるが動悸、呼吸困難が主である。過換気症候群の場合ひゃ過呼吸、多呼吸や胸部不快感や四肢のしびれがみられる。

手術中に徐脈になったら

徐脈とは脈拍数が1分間に59回または49回以下の状態。【原因】徐脈は生理的にもみられ副交感神経（迷走神経）の緊張亢進が原因として最も多い。房室ブロックや脳貧血発作時の失神でも見られる。【症状】歯科治療において交感神経が亢進している（不安や恐怖を感じている）患者が局所麻酔等により痛みを感じた場合、急激に副交感神経優位になり脳貧血様発作（疼痛ショック、神経原性ショック）を起こしやすい。めまいや低血圧を起こしやすい。【対処法】酸素吸入、ショック体位でほとんどが回復するが著明な徐脈では、全身の臓器（脳、心臓、腎臓）の循環不全の結果、アダムス・ストーク症候群に移行する可能性がある。その際にはアトロピン０，５～１，０ｍｇ禁注、静注。

手術中に不整脈がみられたら

心機能のうち調律機能の障害を総称して不整脈という。刺激の生成異常と伝導異常に大別される。①心房細動・・・（原因）迷走神経刺激後、迷走神経緊張低下。加齢。（波形の特徴）。R－R間隔が不整。細動波がある。Ｐ波消失。心房が小刻みに震えるだけで収縮しないため血栓ができる。（対処法）抗不整脈薬や強心薬を投与。抗凝固剤。②心房粗動・・・（原因）迷走神経刺激後、迷走神経緊張低下。加齢。心房内を電気がぐるぐる回る。心房の電気は２～４回に一回心室に伝わる。（波形の特徴）R－Rは一定。のこぎり状の波形が出る。F波。⇒心房細動に移行。（対処法）心房細動と同じ。③心房性期外収縮（上室性期外収縮）・・・（原因）健康人、興奮、疲労、妊娠。いつもより早く心房が興奮。洞房結節でない部位から興奮が発生。⇒経過観察。④心室細動・・・心室のいたるところで電気が発生。しかもどれも弱い電気。心室が小刻みにふるえるだけで心収縮しにくい⇒心泊数低下⇒心停止状態。（対処法）AEDや除細動で電気ショック。胸骨圧迫。1分間に100回。④心室性期外収縮・・・心房の興奮より心室の興奮が先に来る。（波形の特徴）Ｐ波がなくＱＲＳ波が出現、興奮がゆっくり。ＱＲＳの幅が広い。➄心室頻拍・・・心室性期外収縮が連続に発生。連続で出現すると動悸を起こす。⑥Ⅰ度房室ブロック・・・心房と心室の興奮が少し遅れる。⑦Ⅱ度房室ブロック（ウェンケンバッハ型）・・・心房と心室の興奮が次第に遅れてくる。（波形の特徴）Ｐ波とＱＲＳ波の間が次第に延長。ＱＲＳ波が消失するが再び復活。⑧Ⅱ度房室ブロック（モビッツ２型）・・・急に心室の興奮がなくなる。（波形の特徴）Ｐ波の後のＱＲＳは突然来なくなる。（対処法）ペースメーカーの適応。⑨完全房室ブロック・・・Ｐ波は一定。Ｐ波とＱＲＳ波がまったくかみ合ってない。ＱＲＳ波が長くなる。徐脈になり脳血流量が低下。（脳虚血）⇒目まい、失神。【アダムスストーク症候群】ペースメーカの適応。


 

手術中に頻脈がみられたら

頻脈とは脈拍数が1分間に１００回以上の状態。【原因】頻脈は発熱、貧血、心不全、甲状腺機能亢進症他通常でも興奮時、運動時、交感神経の緊張が亢進することにより起こることが多い。歯科治療中は局所麻酔薬に添加されている血管収縮薬も頻脈を引き起こす作用がある。【症状】動悸、不安感【対処法】局所麻酔後2分⇒皮膚症状（蕁麻疹、紅斑搔痒感）、消化器症状（下痢、嘔吐、吐き気）呼吸器症状（呼吸困難、胸痛）循環器症状（血圧低下）⇒呼吸停止⇒酸素投与、アドレナリン筋中、®エピペン・・・『アナフィラキシー』。局所麻酔１０分以内⇒中枢神経刺激（興奮、頭痛、顔面紅潮）⇒循環器障害（血圧上昇、頻脈）⇒循環器障害（血圧低下、徐脈）⇒痙攣⇒ジアゼパム５～１０ｍｇ筋注、静注『局所麻酔中毒』局所麻酔後⇒交感神経刺激症状（緊張、発汗、振戦、めまい、顔面蒼白）⇒循環器障害（動悸、呼吸困難、血圧上昇）⇒一過性⇒興奮⇒ジアゼパム５～１０ｍｇ筋注、静注。血圧上昇が続くようであればニフェジピン経口投与５～１０ｍｇ。

手術中に急激に血圧が低下したら

手術中に急激に血圧が低下する状態は脳貧血様発作である。
【原因】歯科治療を受ける患者は不安、痛み、緊張などの精神ストレスによる緊張ため治療前に交感神経優位になりやすい。その際患者は無意識のうちに自律神経のバランスを取ろうとし副交感神経優位になろうとする。その状態で歯科治療に対する過度の緊張・音・臭い・痛みが加わると一気に副交感神経が優位となり血圧は低下する。局麻麻酔の注射針の刺入時、注入後に起こりやすい。迷走神経ショック。
【症状】血圧低下、徐脈、顔面蒼白、気分不快、冷や汗、悪心、呼吸の減弱、意識消失
【対処法】水平仰臥位にし下肢の挙上を行う。酸素を吸入する。呼びかけ、肩をたたいて刺激し応答を確かめる。比較的短時間で回復する。徐脈に関しては硫酸アトロピン（抗コリン剤）０．５ｍｇ筋注か点滴０，２５～０，５ｍｇ静注。
最高血圧が７０ｍｇＨｇいかの場合は®エフェドリン5－10ｍｇ筋肉注射２～４ｍｇ静注。
【合併症】チアノーゼ、心停止、尿量減少。