広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

レプリコンの仕組み

レプリコンワクチンは従来型のmRNAワクチンに対して二種類ある自己増殖型と他者増殖型に分けられる。
その中でこの秋実行されるのは自己増殖型（selfanplifingRNA）ワクチンである。4つの酵素レプリカーゼ（RNA依存症ポリメラーゼ）とRNA（スパイク蛋白）が同時に増幅されるので細胞内はRNAが長期間増え続ける。その結果免疫抑制ないから全身に炎症が強く出る可能性。（リグアイ様受容体に感知）スパイク蛋白による炎症。感染性粒子が出る可能性あり?。もう一つは他者増殖型（ｔansanplifingTNA）でこれは（実験中）レプリカーゼが増殖しないので作用期間が限局される。抗原蛋白部分の増幅なので炎症弱い。レプリカーゼ部分をシュウドウリジン化すれば炎症は少ない。レプカーゼ部分をあらかじめ大量に生産しておけば新興感染症に対して抗原部分のみを作成すればいい。

Treg細胞

Tｒeg細胞は制御性T細胞とは本来は自己免疫疾患にならないように自己に対する免疫応答の抑制（免疫寛容）司っている細胞で免疫の恒常性維持で重要な役割を果たす。制御性T細胞の発生にはマスター制御遺伝子としてfoⅹ３を発現する。IL２受容体α鎖であるＣＤ２５分子を発現するＣＤ４Ｔ細胞を除去すると自己免疫疾患が多発することから「ＣＤ４ＣＤ２５Treg細胞」と呼ばれる様になった。末梢由来のTregと胸腺由来のTregとを内在性Tregという。Tregをうまく操ることができれば自己免疫疾患、炎症性疾患、アレルギー性疾患、癌などの治療が可能になると考えられている。
その中でTregを操作する癌治療として免疫療法にTregの観点を取り入れる方法で現在免疫療法がうまくいかないのは①免疫を抑制するTregが活性化され癌細胞への攻撃力を弱めている可能性あり。②活性化リンパ療法でがん抗原に特異的に反応するキラーＴ細胞を増殖因子であるＩＬ２を培養して増やしてから体内に移入して癌細胞を攻撃とする治療でその際にTregを除いて増やすことになる。③がん細胞に集まっているTregを操作する方法。Tregを減らして活性化Ｔ細胞が優勢になるように両者のバランスを調整すれば腫瘍免疫を高めることが出来る。
粘膜固有層においてはPTregが豊富に存在しており炎症の抑制に重要な役割を果たしている。腸内細菌であるクロストリジュウム菌がTregの強力な誘導因子であることが明らかになった。腸管の樹状細胞を刺激するとTGF‐β（抑制性サイトカイン）産生されTregが誘導される。

カリコ理論

１９９０年代にタンパク質の補充療法としてのプラットフォームとしてｍＭＲＡの研究を開始。このｍＭＲＡは自己たんぱく質をコードしているため翻訳に有害な免疫効果が出るとは考えられなかった。しかし人樹状細胞にｍＭＲＡをトランスフェクトしたりすると炎症性サイトカイン（IL１IL6TNFα）が誘発されることを発見した。これではたんぱく合成できない。
そこで修飾ウリジンが含まれているtＭＲＡは非炎症性でありＴＲL７やTRL8感知されることに気が付いた（２００５年）樹状細胞に導入しても炎症性サイトカインを出さない。
その後の研究ではシュウドウリジンを含むmRNAは未修飾のmRNAとは異なりインターフェロンを誘導しないため少量のmRNAでタンパク質補充療法が出来た。このことより造血ホルモンであるエリスロポエチンをコードしたmRNAと導入剤とでたんぱく合成が出来貧血が治った。自然免疫を無視した目的タンパクを作った。（ウリジンを一メチルシュウドウリジンにすると非免疫原性になる。このことより新型コロナワクチン感染症に効果的なmRNAの開発を可能にしたヌクレオチド塩基修飾に関することを見い出した。この理論が優れているのは①免疫回避②リポヌクレアーゼにより分解されない③翻訳の高速化
この理論に基づいてmRNAワクチンができるか？を考えた。kariko理論によれば非修飾型の方がワクチンに使える考えだった。そこでそこで工夫がなされた。(Paｒdi２０１７年）①アジュバンドとして脂質ナノ粒子に包むことによりリンパの流れに沿って樹状細胞に行きやすくなった。②キャップ鞘をつけることによりmRNAワクチンが安定した。③遺伝子を変えてスパイクを開く様に設計した。
結果はLNP修飾ウリジンは樹状細胞にて瞬間的な炎症で全身炎など起こし（協力なアジュバンド活性）炎症性サイトカインと同時にヘルパーTがサイトカイン放出する。一歩作られ続けるスパイク蛋白に対してTreg細胞（抗原提示あり）による抑制性サイトカイン（IL10,TGFβ）が作動し免疫抑制が起こる。自然免疫系にも抑制される。よって感染爆発、癌の発生の可能性。それから約６か月続き今度はTｒeg細胞解除されるとT細胞感作攻撃を受けBY　STANDINGACTIBATIONとして自己抗体ができ自己免疫疾患がおこる。





 

咬合由来（マイクロクラック）のう蝕

咬合には①理想咬合②不正咬合（非生理的咬合）③機能的咬合（機能的に適応が図られている）④治療的咬合（欠損放置や歯の移動、咬耗などにより咬合が崩壊した場合に補綴処置により咬頭嵌合位に設定する咬合）がある。
最近はう蝕が減ってきている。ただ咬合由来の（マイクロクラック）からのう蝕が増えてきている。細菌は粘膜や歯肉の傷や歯のクラックから入ってくる。前者が口内炎、歯周病で後者がう蝕である。
咬合由来のう蝕とは歯と歯の間う蝕のことでいわゆる離接面カリエスのことである。これらはなぜ起こるかというと機能的咬合出来ていてもある程度成人になると親知らずが崩えようとするとちょうど玉突き衝突が起こりさらに上下の咬合により歯と歯の間に知らない間にドット状の空洞（ケーヴ）ができる(white　spot）（Co）それから細菌感染してう蝕が出来しばらくして大きくなり咬合面に出てきます。（C1～C2）痛みがないから放置すると（C3）になります。そうすると神経をとることにになります。従ってCo（観察歯）の時に処置する必要があります。これが患者さんの痛みのない健康な歯を削られたということになります。

 

下顎最後臼歯部の平均寿命が約５０年の理由

歯の寿命に関して統計を取ってみると平均寿命をみると最も長持ちする歯が下顎の前歯で約６６年で上顎の前歯で約６１年～６２年である。逆に最も早く失われるのは下顎の最後臼歯で約５０年である。永久歯の萌出時期が5歳から１２歳であるとすれば早い歯は約６０歳で抜けてしまうことになります。余談ですが歯石が付きやすいのは下顎前歯部と上顎臼歯なのに比較的長持ちします。
何故下顎最後臼歯部の平均寿命が一番短いのでしょうか？（体に糖尿病などの持病を持っていない人のお話）いろいろな要因が考えられますが➀咬合のズレ（機能的中心位と咬頭嵌合位が一致しない）②片咀嚼③下顎智歯抜歯後④失活歯⑤矯正後⑥下顎４番の解剖学的な理由⑦切端咬合
➀咬合のズレはブラキシズムによる咬合の負荷が下顎の最後臼歯にかかることにより咬合圧が上昇し歯根膜炎に陥りやすい。（下顎隆起がある人）スプリントや対処療法的な削合は悪化する可能性。②片咀嚼により一番がかかりやすいのは下顎の最後臼歯（顎関節前方運動と側方運動によるもの）③下顎智歯抜歯後は下顎最後臼歯は後方の遠心咬頭が後方に移動するので咬頭干渉起こしやすい。④咬合性外傷性による歯根膜炎なのに抜髄した結果⑤４番抜歯の矯正後の近心傾斜移動によるもの⑥下顎４番の舌側咬頭欠如の人今まで対処療法できた人は基盤が崩れてくるので理想的な咬合に再編成すべきである。特に最後臼歯がない人。もしくはクラウンが入っている人。



 

歯根嚢胞と歯根端切除術

（適応症）➀歯内療法の予後不良②歯根嚢胞が大きい場合③セラミック、ジルコニアなどで外せない場合④ポストが入っている場合⑤根管が曲がっているもの。⑥リーマが折れて取れない場合などがある。
（症状）口腔領域でもっとも頻度の高い嚢胞で感染根管や外傷（咬合性外傷）により歯髄の失活したものが多い。根尖部歯肉の炎症性腫脹や疼痛で来院する場合が多い。大きさが歯冠大になると骨隆起や羊皮紙様感が出現する。
（術式）根尖病巣が小さい場合は感染根治療により治癒する。立て切開が歯肉がきれいになる。根治の際に【PAS法】
（再発）術後再発が起きる場合は嚢胞が取り切れてないか咬合性外傷がある場合。万が一再発した場合は開窓療法【副腔形成法】が有効。
 

下顎埋伏智歯

下顎埋伏智歯についての埋伏形態によって難易度が違ってくる。
埋伏形態➀正常位（まっすぐ）　高位置　低位置②近心傾斜（最後臼歯に向かって約45度傾いている）高位置　低位置③水平位（最期臼歯に向かって９０度傾いている）高位置　低位置④遠心傾斜（最後臼歯とは逆に傾いている）⑤頬舌傾斜⑥逆性などがある。
比較すれば低位置は高位置より難抜歯である。さらにその中で水平位が難しい。さらに根が離開して癒着している場合がさらに難しい。
【下顎埋伏智歯を抜く必要性】埋伏歯そのものがカリエスで歯髄炎、残根の場合、埋伏歯歯周炎で開口障害がある場合。【下顎埋伏智歯を抜く必要性なし】痛みがない場合、最後臼歯（7番）が咬合性外傷により埋伏歯に炎症が波及した場合
万が一抜いた場合は最後臼歯が将来2次的に歯周病に移行する可能性がある。
下顎埋伏智歯後の為害作用（ドライソケット）歯槽骨炎といって抜歯窩の血餅が剝がれて歯槽骨が乾燥してペリエステが炎症を起こす。かなり痛い。処置は不良肉芽を掻把し抗生剤投与しステロイド塗布したガーゼを抜歯窩にきつく挿入し縫合する。
 

咬合不全治療としての咬合安定法(理想的咬合）

咬合安定を考えるあたって顎の位置（関節窩と下顎関節頭の位置）が中心位（習慣性）と機能的中心位（物を噛んだとしての位置）にズレが生じないようにする。そのためには➀左右の関節の位置が安定した位置で均等な咬合負荷であること。②安定した咬合接触であること。そのためには前歯を含む左右４左右７（最後大臼歯）の【５点接触による咬合】（PLATE療法）が理想的な咬合である。前歯部を1点とする犬歯誘導である。このことより左右最後臼歯と顎関節の位置がズレなければ顎関節障害もブラキシズムも左右７の歯牙周囲の歯根膜炎（咬合性外傷）も知覚過敏も装着物の脱離、頬粘膜の傷など起こりにくくなる可能性もある。しかしながら実際には口腔内は個人によってはかみ合わせやプラークコントロールができてないのが現状である。

 

過換気症候群の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

過換気症候群は発作的に過呼吸を起こすことによって全身的に多彩な症状を起こす機能疾患である。（原因）心因的な因子として不安、緊張、恐怖感、興奮などがある。身体的な因子として疲労、温冷刺激、飲酒、激しい運動などがある。身体的因子に身体的な因子が加わると発生することが多い。歯科領域では局麻剤時の不安、恐怖感、興奮、疼痛により発作を誘発しやすい。情緒不安定で神経症的傾向の強いものに過換気症候群は多いとされている。女性が多く２０歳前後に集中している。（発生機序）過換気症候群患者は情緒の変動が過呼吸発作を誘発すると呼吸によってCO２は体外に排出され動脈血PCO2ガス分圧は低下する。そのため呼吸性アルカローシスに陥る。このことより筋肉系、末梢神経系、中枢神経系、循環系に様々な症状を引き起こす。一方β受容体の感受性が亢進していると言われており情緒変動に伴うアドレナリン分泌で交感神経優位になる。正常な人はなぜ起こらないかというと過呼吸発作が起きて動脈血PCO2ガス分圧が起きてもそれに反応して呼吸中枢の興奮が抑えられて、自然に平静な呼吸に戻る生理的フィードバック機構を有している。βー受容体の亢進に対しても正常のカテコールアミンレベルで交感神経症状である。（症状）【呼吸器系】呼吸困難息苦しさ、過呼吸【筋肉系】四肢の筋肉の痙攣、テタニー、筋硬直、【循環器系】頻脈、胸痛、【末梢神経系】知覚異常【中枢神経系】頭痛、めまい、失神（鑑別）神経性ショック。過換気症候群は交感神経優位神経性ショックは迷走神経緊張亢進により抑制症状
歯科口腔外科処置においては治療内容を十分説明し患者を安心させることが重要。局麻剤においても表面麻酔で侵襲を少なくする。不安であればセルシンなどの経口も有効。もし発作が起きたなら２～３回呼吸に1回呼吸を止める。呼吸数を減らす。それでも収まらないなら紙袋を患者の口および鼻に覆うようにあて呼気の再吸入をはかる。



 

紫斑病の患者が来院したときの歯科口腔外科的処置

紫斑病は血小板異常によるものと血管の異常によるものとに分けられる。この中で特発性血小板減少性紫斑病を取り上げる。血小板減少をきたす原疾患や遺伝的要因を認めず血小板の産生は正常で破壊が亢進し貧血や好中球減少を示さず薬剤などの外的要因や基礎疾患がないものを言う。（原因）感染から抗原抗体免疫複合体が血小板の複合体につき脾臓で破壊し慢性になると抗血小板抗体反応により血小板が破壊される。（症状）血小板減少のため出血傾向を示し紫斑が主で点状出血、斑状出血が特徴とする。口腔内症状は大小多数の血種が特徴特に頬部、軟口蓋、咽頭粘膜に著明。（診断）血小板数が５万以下。（治療）急性型慢性型ともステロイド投与。成人で４０～６０ｍｇ／日、小児で２０～４０ｍｇ／日。免疫抑制剤の投与。
【歯科口腔外科処置における注意事項】➀小児は急性型が多いので６か月で寛解するので問題なし。②成人では慢性が多いので疾患と共存して日常生活を過ごしている（ステロイド投薬中）抜歯後の止血処置は完全を期すべきである。③慢性型はステロイド投与中なので感染症対策が必要である。抗生剤を十分投与し、ステロイド増量する。万が一感染したら抗生剤を増量する。