広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

血液疾患患者の歯科口腔外科的処置

抜歯手術の禁忌となりうる血液疾患としては血液傾向を持つものがあげられる。例えば白血病、貧血、紫斑病、血友病、顆粒球
減少症などである。抜歯の適否を判断する前に口腔内において歯肉からの持続性、弛緩性出血がみられないか、口腔粘膜に出血班、血種が出現していないか、歯肉や口腔粘膜に貧血がみられないか・あるいは口腔以外の全身にみられる多彩な症状を見逃さないように確認することも必要である。しかしどうしても抜歯せざるを得ない場合は医師との連携により計画的に行う。局所的には麻酔の刺入点を少なくし止血剤を用いる。術後、抜歯窩をパックで緊密に被い、サージカルプレートを使用することも大切である。減少しているのが血小板か？血球？凝固因子？を把握し補充したうえで抜歯を行う。例えば白血病では止血剤、副腎皮質ホルモンあるいは血小板輸血したうえで抜歯を行う。線溶系では抗プラスミン製剤が用いられる。血友病患者は凝固機序における欠乏因子（抗血友病グロブリン）やステロイドを術前、術中、術後にも補給し止血剤投与して行えば可能である。

副腎皮質ステロイド服用者の歯科口腔外科処置

副腎皮質ステロイドホルモン剤を長期に受けている患者さんは本剤のために下垂体より下垂体よりACTHの分泌が抑制され二次的に副腎皮質機能が低下している。そのために局所麻酔や抜歯などのストレスに対し防御反応が十分ではなく処置直後に急激な血圧下降や心停止など急性副腎不全といわれるショック状態を起こす危険性がある。例えば膠原病の慢性関節リウマチとか気管支喘息、腎疾患であるネフローゼ症候群とかである。対策としてはステロイド投与してからどれくらい経過しているか問診の必要性あり。１か月以内であれば問題ないが投与終了後1年未満の場合や現在1か月以上投与されていれば抑制があると考え医師と相談して再投与あるいは抜歯の8時間前に倍量投与して急性副腎不全によるショックの発生を未然にふさがなければならない。

心疾患患者の歯科口腔外科的処置

心疾患を有する患者うち重症患者の場合は抜歯は禁忌とされているが慢性の心疾患を有し通院が可能な患者さんの場合は必ずしも抜歯が禁忌とはならない。しかし抜歯等の観血処置により不慮の事故が起こりやすいものとしていくつかの注意が必要となる。抜歯に関しては疾患の憎悪を助長するような精神的緊張や疼痛によるストレスを与えないよう表面麻酔を用いるようにする。エピネフリン、ノルエピネフリン含有等の血管収縮薬添加の局所麻酔剤は不整脈が起こりやすいので、オクタプレシン添加のものを用いりたい。さらに血圧、脈拍数、呼吸数、体温などのバイタルサインはチェックの必要性あり。狭心症は発作誘発の危険性をはらむため内科医と連携しニトログリセリン舌下錠や酸素吸入の準備をしておく。心筋梗塞の場合は発症後、最低６か月は抜歯を避け、内科主治医の適切なアドバイスのもとに抜歯に踏み切るような注意深さが必要である。先天性心疾患の場合はチアノーゼや心不全を認めない限り抜歯は行ってよい。ただし抜歯後の菌血症などにより心内膜炎を発症する可能性があるので抗生剤の術前、術後の投与が必要不可欠である。心弁膜症患者で人工弁置換術を受けている患者ではワーファリンなど抗凝固剤を投与されていることが多く抜歯後止血困難な場合が多く抗凝固剤をストップする場合もある。困難な場合はスポンゼル、オキシセルなどを使用し縫合の必要性あり。それでも止まらない場合はサージカルパックやシーネを用いるとよい。ペースメーカー植え込みの不整脈患者は異物であるため予防的抗生剤投与が必要である。その際電気メスの使用は禁忌である。

糖尿病患者の歯科口腔外科的処置

糖尿病とは膵臓のランゲルハンス島のβ細胞から分泌されるインシュリンの作用不足によっておこる代謝の異常状態である。インシュリンの作用不足はブドウ糖とグリコーゲンの合成を障害し血糖は上昇して尿糖が排出されエネルギー不足をきたすがそれを補うために体内の中性脂肪が分解され中間産物としてケトン体やコレステロールが生じる。ケトン体が尿中に排出されるときNa、Kと結合するからアシドーシスになりやすい。また体内の蛋白が分解し血中のアミノ酸、BUNが増加する。これら糖尿病性代謝異常の促進が全身の臓器、組織にみられ心臓、腎臓で硬化性の血管障害や電解質および水分の減少などが生じる。歯科口腔外科的処置としては空腹時に侵襲を与えると低血糖を起こす場合があるから空腹には避けたいところである。また細菌感染に対する抵抗力が弱く,創傷の治癒も悪いので抗生剤、消炎剤は2次感染予防として重要である。


 

インプラントと骨免疫学

インプラント埋入窩形成やインプラント埋入に伴う物理的刺激（過熱、骨変形）により骨細胞が死んでしまった場合は破骨細胞がその周囲骨を取り除くから骨吸収が起きると言われている。しかし破骨細胞の活性を低下させてもオッセオインテグレーションの獲得や維持に不利になることがある。インプラントの成功には骨組織の血液循環が重要である。骨組織には皮質骨を貫通し骨髄と骨膜を連絡する血管（trans-cortical　vessel）が無数に存在することがわかった。破骨細胞を抑制する骨粗鬆症治療薬がARONJを引き起こすメカニズムが骨の循環障害が関与する可能性がある。インプラントが失敗する要因①プラークによるインプラント周囲炎②初期固定不良による線維性被包（線維性組織）③メカニカルストレスや熱などの物理的な刺激に伴う炎症と線維性被包
以上のことから成功率をよくするためには①プラークコントロール②適切な初期固定③力のコントロールである。

口腔バリア部の特殊性

「自己」と外部環境との境界を規定しているのは皮膚と粘膜といったバリア構造である。タイト結合と呼ばれる非常に厳密な接着様式で連結した上皮細胞のシートが体表面を覆うことで、自己成分の自由拡散を防ぐと同時に「非自己」の侵入を物理的に拒んでいる。あらゆる生命体にはバリアが存在し自己同一性を担保する根源機構である。人体でこのバリアの連続性を破綻しているのが歯周である。歯は粘膜を貫通し顎骨に植立しているため歯周組織は人体で最も感染に脆弱なバリア部位である。人の口腔内には約７００種類の細菌が生息し腸管の次に複雑な生態系を形成している。歯の表面あるいはポケットに形成されるプラークには細菌が生息する。脆弱なバリアに接近して大量の細菌が発生する。この特殊性から「人類史上最も罹患者の多い感染症である」そこで【口腔細菌が他臓器疾患に影響を及ぼすメカニズム】歯周炎組織から口腔細菌は菌血症、嚥下、誤嚥により遠隔部位へと移動する。口腔細菌によって歯周炎組織で誘導された免疫細胞（Th17）へと移動する。歯周炎によって口腔粘膜で誘導されたTh１７細胞は口腔細菌への特異抗原性を持つ。このTh１７細胞が腸管粘膜へと遊走しそこで唾液と共に飲み込まれた口腔細菌で感作され炎症を引き起こす。「口腔細菌とそれを認識する免疫細胞（Th17）が双方とも移動し他臓器でばったり出会うことで炎症が起きる」また口腔細菌Pg菌Ａa菌はＰＡＤ（タンパク質アルギニンデミナーゼ）を産生し自己たんぱくをシトルリン化することによりシトルリン抗原に対する抗体ができ関節リュウマチになる可能性がある。

骨免疫学

骨は生体の支持や運動に必須の臓器であると同時に体液のカルシウム濃度調節や造血器官としての機能を持ち脊椎動物の生命運動において中心的な役割を果たしている。骨組織の恒常性は骨芽細胞による骨形成と破骨細胞による骨吸収のバランスが保たれていることで維持されている（リモデリング）免疫系の過剰な活性化は骨形成を阻害、骨吸収を促進することで骨恒常性を破綻させ、炎症性骨破壊を引き起こす。関節リュウマチや歯周病、癌の骨転移などさまざまな疾患において免疫が骨を破壊する現象が問題となる。免疫学的には「T細胞作るサイトカイン（RANKL、INFγ）バランスが破骨細胞形成を制御する」CD４陽性T細胞の破骨細胞分化においてTh１やTh２、Treg細胞は破骨細胞分化への影響は抑制しTh１７だけがRANKLを介して破骨細胞分化を促進する能力を持っている。Th１７細胞はIL17の産生を介してバリア部つまり関節の滑膜線維芽細胞上にRANKLを発現させ破骨細胞による関節破壊を促進する。一連の骨免疫学がリュウマチ性疾患の治療に大きく貢献してきた。炎症と破骨細胞分化を同時に抑制する生物学的製剤（抗TNF抗体、抗IL-6受容体抗体）があり骨粗鬆症や癌骨転移に伴う骨病変に使用される抗RANKL抗体（デノスマブ）が関節リュウマチ骨破壊に対しても適応された。Th１７は本来ならIL17おを産生し局所のバリア部上皮細胞、繊維芽細胞、血管内皮細胞IL８、IL6、GM-CSF産生させ好中球性の炎症を推し進めるが何故Th１７が骨誘導能をもっているかは口腔のバリアに特殊性があることがわかった。
 

親知らずの考察

１８歳から２０歳ぐらいに生えて来つつある親知らずであるが咬合が悪くなる可能性があるため抜歯する傾向にあるが親知らずも非炎症性の親知らず、炎症性の親知らず、虫歯のある親知らずとあるがこの中で一番痛いのは炎症性の親知らずである。さて何故痛みが起こるかというと下顎親知らずが最後に生えることによりちょうどあおり運転見たく前方に押してくることにより傷害性咬合になりやすく親知らず（８番）の最後の歯（７番）が側方運動起こすことにより衝突することで摩擦が起こり７番８番はクラックが生じ虫歯に発展する可能性があるが虫歯にならなければ半埋伏歯となり歯肉周囲組織が炎症となり痛みを生じる。これが智歯周囲炎となる。この場合初発の場合は理想的予防咬合に戻して消炎を試みる。治らなければ抜歯しなければ治らない。この際いきなり親知らずを抜歯すると一番最後臼歯（７番）が後方にずれて痛みが出る場合があるので気をつけなければならない。非炎症性の親知らずも抜かない方がいい場合が多い。（もちろん人によって咬合が違うので例外もあります）

自律神経との咬合自律神経の関係

歯は周りの組織にある組織、舌、顎関節、唾液、唇、口蓋などと連動して機能される「口腔」という臓器の一部でありほかの臓器とともに自律神経と関わっています。唾液の分泌量、口腔粘膜の免疫応答、咀嚼筋の開閉時のコントロールなど自律神経がうまくいかないと口の乾燥、口臭や歯周病、虫歯、咀嚼筋の筋肉や顎関節の痛み、緊張性疼痛などを引き起こす。又かみ合わせがズレたり、矯正治療の一部でかみ合わせに不都合が生じたりすると自律神経失調症に陥るケースもある。又食いしばりなどによる筋肉の持続的な緊張も自律神経に対して弊害をもたらす。筋肉の緊張が持続すると副交感神経優位になれず不眠、動悸、消化不良を引き起こす。「歯ぎしりは左右の歯をこすり合わすことで下顎の範囲が側方にかかるので奥歯に過剰な側方にかかるので歯や周囲組織の疾患を引き起こす。一方「食いしばり」は上下の歯をあて続けることで歯に垂直な力で筋肉に過緊張を続けることになり顎関節症や不定愁訴につながります。かみ合わせが悪いと顎や後頭部の筋肉が緊張し首や肩、背中が凝ってきます。筋肉がかたくなれば背中の柔軟なたわみがなくなり後頭骨や蝶形骨の動きが止まり脳に良い刺激が伝わらなくなり自律神経だけでなく視床下部や脳下垂体において内分泌の機能が狂ってきます。傷害性咬合から理想的予防咬合にしてリハビリメンテナンス。

骨粗鬆症治療と顎骨壊死（MRONJ）の新しい展開

2003年に骨吸収抑制剤に関する顎骨壊死が発表された。当初はビスホスホネート製剤やデノスマブといった骨吸収抑制剤が原因とされた。2010年には「歯を抜く前には３か月はBP製剤の休薬が必要で再開時は抜歯後３か月経過してから」という解釈であった。2012年は経口BP製剤と注射BP製剤では発生リスクに差はないとされた。２０１６年では「BP製剤服用中は休薬せず侵襲的な治療を出来るだけ避ける」と変更された。2023年になると骨粗鬆症治療薬以外でも顎骨壊死が報告されMRONJと統一された。「休薬のため歯性や顎骨感染の進行が進む一方長期に及んだ場合に骨折のリスクが上昇する。結果的には休薬の有用性を示すエビデンスがないことから「原則として抜歯時に骨吸収抑制剤を休薬しないことを提案する」こととなった。【病理】一般的な感染性骨髄炎や放射線顎骨壊死を見分けることが出来る特異的な病理組織所見は確立されていない。【口腔における顎骨の特徴】歯は口腔上皮を破って顎骨から萌出するため感染源は罹患した歯から上皮を通じて直接骨に到着しやすいといった解剖的な特徴を持っている。顎の骨は薄い口腔粘膜で被われているだけなので咀嚼などで傷つきやすくなり、粘膜の傷による感染が直接顎の骨に広がる可能性ある。口蓋隆起や下顎隆起は粘膜が菲薄であり注意が必要である。【発生機序】①骨のリモデリングが抑制され新しい骨に置き換わることなく骨細胞が寿命を迎え壊死に陥る。（骨のリモデリング阻害】②グラム陰性菌のLPSはサイトカインを誘導し歯槽骨の破壊（細菌感染）③血管内皮細胞増殖因子を阻害し骨形成、血管新生を抑制することにより抜歯窩の治癒を遅延する。（血管新生阻害）【発生にかかわる因子】薬剤・・BP製剤、デノスマブ（抗RＡNKL抗体）ロモそズマブ（抗スクレロスチン抗体）抗悪性腫瘍薬、グルココルチコイド、免疫抑制剤局所・・・歯科の感染性疾患、抜歯、過大な咬合圧全身因子は糖尿病、自己免疫疾患、透析、骨系統疾患、貧血など