広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

①肝臓がん

肝臓の悪性腫瘍には管内から発生した原発性肝がんと胃がんや大腸癌から血行性に遠隔転移した転移性癌があります。肝がんの９４％は肝細胞癌でのこりは胆管嚢胞腺癌、総胆管がんで1％である。前者は肝細胞から後者は胆管上皮細胞から発生したものでまとめて胆道癌で治療戦略は違います。【病因】C形肝炎ウイルス(67,7％）B形肝炎ウイルスHBV（１５脂肪％）肝硬変、非アルコール性脂肪肝炎がある。【特徴】他の固型癌と比べて遠隔転移が少ない一方で多発し根治療法後の再発率も高いことが特徴です。病勢コントロールが可能なため（ラジオ派焼灼）が可能である。全身化学療法は骨髄抑制をきたすため汎血球減少や肝機能の低下をきたすためあまりしないです。しかし分子標的薬ソラフェニブによっておこなわれるようになった。【治療の選択】肝外転移の有無、肝予備能、腫瘍の個数、腫瘍径、脈管浸潤を評価して選択する。【肝移植】腫瘍径5センチ以下または3センチ以下3個以内６５才以下の症例）【肝切除】肝予備能であるChild-Pughの分類でA／BでBで腹水がなく腫瘍個数３個以内が適応となる。【局所凝固療法】ラジオ波焼灼術腫瘍（RFA）径3センチ以下かつ3個以内または5センチ以下単発の場合が適応です。【肝動脈化学塞栓療法（TACE）】肝細胞癌は栄養血管である肝動脈から血流を受けています。主要の栄養血管を遮断しかつ抗がん剤の局所滞留効果を狙ってます。治療が難しい巨大腫瘍、4個以上の多発例でChildーPughA/Bの肝機能良好な場合が適応となります。【肝動注化学療法（HAIC）】径カーテテル肝動脈から抗がん剤を注入することで標的臓器である肝内の抗ガン剤濃度を高め、最初に肝臓を通過させることで代謝され全身への薬剤分布を減らして副作用の低減を狙った治療法である。局所療法が使えない場合に行われます。【全身化学療法】ソラフェニブのみ。セリン、スレオニンキナーゼを阻害して腫瘍増殖を抑制する一方血管新生に関する血管内被増殖因子等のチロキシナーゼ活性を阻害するマルチキナーゼ阻害薬。副作用は手足皮膚反応が特徴。【肝細胞癌患者と歯科治療】他の固形癌は骨髄抑制をきたす全身化学療法を行われていることは少ないですが背景に肝硬変があり汎血球減少やプロトロンビン機能低下、アルブミン低下などを意識することを念頭に置いて周期的治療を行います。
 

誤嚥性肺炎と歯周病

誤嚥性肺炎とは老人性肺炎と同意語になっていて食べものや唾液をきちんと食道だけ導きいれる【嚥下反射】や間違えて気管に入った唾液を咳によって押し出す【咳反射】の低下が関係してます。この二つの反射は普段は脳でドーパミンが放出され、その影響下で生じるサブスタンスという物質が咽頭や気管に放出されることによる自己防衛反応である。しかし老人では脳血管障害により（黒質ー線条体のドーパミンの分泌が減ることにより【嚥下反射】【咳反射】が低下することにより口腔内の細菌が唾液とともに肺に入っていく（不顕性肺炎）によるものだと考えられるようになりました。そうだとすれば口腔ケアをしておけば例え不顕性誤嚥があったとしても肺に流入する細菌は減少し肺炎を抑制できるのではないでしょうか？

早産や低体重児と歯周病菌

通常の妊娠分娩では妊娠末期になるとＰ・Ｇ、炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-1β）、筋肉収縮させる作用があるオキシトシンなどの産生が上昇し子宮が縮が促されて分娩、出産に至ります。実はこれらの物質は歯周病によって産生される物質と同じでこれらが血管を通して子宮に到達すれば予定日より早く子宮収縮や頸管熟化が起こり早産が誘発される可能性が起こりうることがあります。プロスタグランジンは子宮収縮促進剤として用いる薬剤でありＰ・Ｇが切迫早産などの出産異常に影響している可能性もあります。早産の妊婦では口内炎の炎症が強くIL-1β、IL-8などのサイトカインの濃度が高かったり、羊水中のIL-６やP・G濃度が高かったり口腔内の細菌総数と比例していたり口腔内の感染から（慢性炎症）引き起こされた炎症が羊水サイトカインに影響し出産まで影響を及ぼす可能性があります。実際悪玉菌であるポルフィロモナス・ジンジバーリスが早産であった妊婦から検出された報告がありこれらの細菌感染が早産だけでなく胎児の発育不全の原因の一つと考えられています。

認知症の原因タンパクと歯周病菌

認知症の中で最も多いアルツハイマー型認知症は、脳内にアミロイドβ線維というタンパクが蓄積することで脳の神経細胞が壊され認知機能障害が起こるとされている病気である。では歯周病と認知症はどのように関係しているでしょうか？歯周病菌はその毒素により血行や神経系を介して脳に移行し、アミロイドβ線維と共同して脳の免疫細胞であるミクログリア（食細胞）を活性化させます。その結果【自然炎症反応】が起こりインフラソームがIL-1βを成熟させてミクログリア内で成熟させて外に放出され神経細胞を障害するとされている。このような神経炎症や神経細胞の組織変性の慢性化がアルツハイマー型認知症の病態を憎悪している可能性があるとされてます。ただ歯周病だけでは発症するのではなく発症時期を早めたり、程度や進行を早めたりしやすい傾向があるということです。特に毒性が強い（各種酵素、有機酸、LPS）P・G菌は脳内に移行しやすい性質があり血管内皮細胞による白血球要請シグナルを出しにくくし白血球から難を逃れることが他の菌に比べて特殊脳力があるからです。実際アルツハイマー型認知症だった患者の脳からこのP・G菌（ポルフィロマネスジンジバリス）が発見され健康な人から発見されなかったことなどによる。

歯周病⇒動脈硬化

狭心症や心筋梗塞といった動脈硬化のリスク因子は年齢、性別、総コレステロール、収縮期血圧、喫煙などに加えて脂質異常症、糖尿病、肥満もリスク因子さらに高感度CRP,IL-6の値も冠動脈疾患発症のリスクの指標となります。これらのリスク因子と歯周病のかかわりがどのように関係しているか？歯周病は慢性炎症であり高感度CRPや炎症性サイトカイン（IL-６，TNF-α、IL-1）などにより全身性の炎症応答の亢進が血管内皮障害を発症、進行します。又悪玉菌の一つであるポルフィロモナス・ジンジバーリス（PG菌）が血管内皮細胞に侵入できることや動脈硬化病変から検出されることも示唆されています。これらから歯周病によって引き起こされた炎症は動脈硬化疾患の一つのリスクとなりえます。

糖尿病⇔歯周病

糖尿病は膵臓のβ細胞から分泌されるホルモンのインシュリンが分泌不足か？分泌されても十分に働かない（抵抗性が高い）ために血糖値が高くなる病気ですが以前は糖尿病になると感染しやすいために歯周病がひどくなると言われてました。しかし最近では歯周病があると糖尿病の症状（抵抗性高くなること）つまり血糖コントロールがうまくいかなくなることと逆に２型では歯周病治療により血糖値（HbA1c）が改善される可能性がわかってきています。糖尿病のガイドラインにも手帳にも記載されています。【歯周病が糖尿病の血糖コントロールに影響を与えるメカニズム】。血中のグルコースはそれぞれの細胞、肝臓、骨格筋、脂肪組織やその他の細胞にグルコースを取り込みエネルギーや筋グリコーゲンとして保存されています。すると血中の糖が減少し正常な状態に取り込まれます。この細胞にとりこむという作用の働きがインシュリンです。インシュリンが働かないと高血糖になります。歯周病は慢性疾患でありますから常に歯周病由来の炎症性サイトカイン（IL-１β、IL-6、TNF-α）が血中に放出され、細胞側からするとインシュリンに対する受容体の反応が鈍くなり（抵抗性高い）細胞が当を取り込むための入り口がブロックされてしまいます。結果的に高血糖になります。高血糖を放置しておくとインスリンを分泌する膵臓のβ細胞が疲弊し糖尿病を進行させたりすい臓がんの要因にもなる可能性があります。
 

【噛む運動】をコントロールする脳の司令塔

人間の奥歯は顎の関節や筋肉に近いため、強い力を発揮することが出来硬いものをかみ砕くのに適してます。一方前歯や犬歯は噛みついたり嚙み切ったりするのに適してますがそれだけでなく顎の位置を繊細にコントロールする役割も担ってます。これらの歯の歯根膜には「圧力」の変化を感知するレセプターが多いため横方向に力がかかった時にその逆の方向に顎をコントロールして上下のかみ合わせの咬みあわせる位置を正しく調節しているのです。物を噛む運動は脳内の２つの司令塔によってコントロールされています。具体的には「奥歯で噛む」ときは咀嚼筋の筋活動の上昇に応じて【小脳】などの運動の命令を送る領域の脳活動が活性化し逆に「前歯で噛む」ときは咀嚼筋の上昇に応じて【大脳皮質運動野】をはじめとする繊細なコントロールに関与する領域の脳活動が減少する。つまり「奥歯で噛む」時強く噛めば噛むほど「脳内の力強く噛む機能がより強く働き、「前歯で噛む」ときは噛む力が小さいほど「脳内の力をコントロールする機能」が強く働くことが明らかになった。

歯周病の分子生物学的なメカニズム

歯周病のメカニズムにおいて悪玉菌（」PG菌、TF菌、TD菌、）などの嫌気性桿菌が入ってくると歯肉に侵入して接合上皮細胞を刺激することで細胞からIL8などの物質が出来き感染部位に白血球が敵と戦うために集まってきます。又これらのサイトカインは病原体や炎症物質を除去するマクロファージを誘導して免疫の第一防御ライン（自然免疫）さらに炎症が進行するとT細胞とB細胞が出現して免疫の第二防御ラインを作ります（獲得免疫）ここまで歯肉炎でさらに炎症が広がると好中球やマクロファージが放出する炎症性サイトカインIL1、IL6、TNF-αによって組織の破壊が始まります。その結果破骨細胞が活性化され歯を支えている歯槽骨が溶けて減ってしまいます。又これらの炎症の進行のには生理活性物質であるＰＧが関与し歯槽骨が溶けるのを助長します。破骨細胞の活性化は骨吸収促進因子⇒骨芽細胞（間質細胞）サイトカインＭＣＳＦとＲＡＮＫＬのシグナルが必要⇒破骨細胞前駆細胞⇒分化成熟⇒破骨細胞。

IPS細胞から「顎の骨」の立体的組織作製

人の人工多能性幹細胞（IPS細胞）から顎の骨の構造を立体的に再現したミニ組織の作製に成功した。画期的なのは骨の再生能力を持ち合わせていること。これができれば再生治療や難病の治療などが期待できる。顎の骨は食事の接種、呼吸、発音、顔貌に係る重要な部位だけど口腔内の細菌感染、障害性咬合による歯の過負荷による損傷により一度失われると元の状態に戻すことが難しく（歯周病）、顎の骨は発生過程が特殊でIPS細胞で分化誘導を再現することが困難とされてきた。そこでIPS細胞を立体的に培養。神経や骨の基になる神経堤細胞を経て外肺葉性間葉細胞をへて分化誘導し分化から３８日後に直径１～１．５ｍｍの白色の塊が出来きた。骨組織にみられる石灰化の特徴が確認でき、顎の骨の構造を再現したミニ組織の作製が出来きた。これを顎の骨が欠けたマウスに複数のオルガノイドを移植する実験では通常の骨移植と同等の骨組織の再生が確認できた。

アンチエイジング⑤腎臓

腎臓の機能を一言で言うと「体の恒常性を保つこと」。中でも代表的なものが身体の中で生まれる老廃物を血液からろ過して分離して尿として排出する①「排出機能」です。この機能がないと血液に毒素が溜まって全身に運ばれてしまうだけでなく水分や電解質のバランスが崩れて生命維持が困難になってしまいます。②腎臓にはホルモンを産生する「内分泌機能」もあります。腎臓は常に体内の様々な「圧力」を感知してそれに応じて血圧を調節する働きも担当しています。腎臓が分泌する「レニン」という物質はこの血圧調整に必要なホルモンです。正常な働きがあればどちらか一つの働きで生きていけるのです。腎臓が老化して機能が地下しても自覚症状がでることありませんが「むくみ」「尿量の演歌』「だるさや貧血」が出るのは腎疾患がかなり進んだ状態であること。だから血液検査の必要性があります。【eGFR】６０以下【クレアチニン】１．２ｍｇ以下【尿蛋白】１５０ｍｇ以下で異常が出てくれば医療機関受診の必要性がある。腎臓を悪くする要因は①高血圧②肥満③食事である。
①腎臓にある濾過装置は「糸球体」と呼ばれる非常に小さな毛細血管の塊である。この糸球体の内部を血液が通過し、濾過される際にかかる圧は５０ｍｍＨgで通常の約３倍の圧を受けています。従って高血圧などで圧が高くなると糸球体の受けるダメージが強まり劣化・老化を促進させます。高血圧は腎臓の大敵です。又「心腎連関」といわれる様に心臓とかかわりが深いのです。もし心臓がよわって腎臓に流れてくる血液量が減ると「虚血」になり（ショック腎）になると命に係わる事態を招きます。加齢に伴う腎機能低下の大きな要因の一つに慢性的な腎臓の虚血があります。（血圧コントロール）
②肥満は糖尿と関係あるのは糖尿病性腎症で腎臓を老化させるからです。（血糖管理）
③食事は「低蛋白」と「低塩分」です。低塩分は高血圧になるからです。又タンパクを摂取すると代謝産物も増えその処理をそれを処理するために腎臓の負担が大きくなり症状も出やすくなります。ただし６５才以上になると筋力低下するのでサルコペニアのリスクが高まるので腎臓の老化も進んでいくので腎疾患のない老人は筋トレとタンパク質摂取は必要である。