広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

高齢者の歯科口腔外科的注意

高齢者の特徴１年齢と生物学的年齢が一致しない（個人差大きい）２加齢に伴う身体の変化（体細胞の減少と水分の減少のため身体が小さくなる、免疫の低下、創傷治癒能力の低下、疼痛閾値が広い、収縮期血圧が高い、老人性痴呆）
処置に対しての注意点      １  保存や補綴に比べて口腔外科処置は心理的にも肉体的にも侵襲が大きい。原則として初日は抜歯は控えたほうがいい。２術前、術中、術後の管理は欠かせない。特に呼吸数１００毎分以上の頻脈４０毎分以下の徐脈は危険です。検査としてPRP（収縮期血圧と脈拍数の積）が術中に20パーセント超えないよう注意しないといけません。それ以外は顔の色と症状、手足の硬直、発汗、呼吸数の増加３実際の注意点は口腔内の歯石除去、表面麻酔、麻酔は高血圧の場合はシタネストを使用する。抜歯後は炎症性肉芽組織は掻把しないといけないがｄｒｙソケットに注意する。投薬は消化器系の機能低下で吸収排泄が遅れること、腎の排出、肝臓の代謝の悪化で血中濃度が高くなることが注意点である。投与量は成人の２／３から始める。排膿などの消炎手術は先決である。


 

小児の歯科口腔外科的注意

小児の特徴と歯科臨床上の問題点１不協力的な行動が多い２自分に愛護的な要求してくる３肉体的に未発達で侵襲に対して抵抗力弱い４生理的にも成人と違う５正しい成長発育を助けることが要求される５母親の説明が必要である。嫌がる小児に抜歯して誤飲させることもあるから慎重に取り扱わないといけません。このことから処置よりも予防が重視されるようになりました。抜歯も表面麻酔して規則正しく時期に応じて対称的に行うべきである。

咬合不全病（動態病変）とストレス

咬合不全（下の顎を動かした時その動きを妨げるようなかみ合わせ）によっておこる症状は動態病変として咬合性外傷（歯根膜炎）から二次的に細菌感染による歯周病、顎関節症、歯のクラックや隣接面空洞（CO）からなるカリエス、智歯周囲炎などその他口腔外科疾患(粘液嚢胞、良性腫瘍、悪性腫瘍、口内炎、舌痛症などいろいろ）がある。咬合不全が海馬偏桃体ー青斑核ー視床下部を介して交感神経からノルアドレナリン放出ドーパミンセロトニン放出（SNS経路）。一方脳におけるストレス応答は下垂体ー副腎皮質髄質を中心としたホルモン（HPA経路）。アドレナリン、副腎皮質ステロイドが産生され全身的なストレス疾患をひきおこす可能性がある。それによって自律神経（交感神経優位）の乱れ、側頭筋の過緊張による片頭痛、胃腸障害、顎関節の障害などいろいろある。これらは歯並びが悪かったり、不良充填物、拙い矯正治療後、歯ぎしり、歯の硬度差、歯の欠損の放置、片咀嚼などが原因とされている。

妊婦・授乳婦への歯科口腔外科的注意

妊婦に診られる口腔内の異常はエストロゲンの増加によるものが多いが口腔内の不衛生によるものが多い。妊娠性口内炎がもっとも影響を受けている。治療の時期は安定期がいいとされている。又妊娠中は口腔ケアは胎児のためにも必ずすべきである。治療において注意すべきことは放射線と麻酔と投薬である。放射線は妊婦よりも胎児中心に考えるべきですが現在はデジタルになり被ばくは少なくなりさらにプロテクター装着すれば問題ないでしょう。次に局麻は血管収縮剤の注意が必要である。子宮血管の収縮により胎児への血行障害、無酸素症があるがシタネストで対応できる。投薬は鎮痛薬は塩基性のものがよいとされている。

 

Quinke浮腫

原因不明の皮膚・粘膜の限局性浮腫である。病理的には血管性の浮腫であり、血管周囲の肥満細胞何らかの形で刺激を受けてヒスタミンを分泌する。ヒスタミンにより血管の拡張と血管透過性の亢進により、血管外の組織間隙に多量の組織液が貯留して浮腫が起こる。食事・薬剤・接触刺激・疲労・精神的ストレスなどがある。浮腫は突発性・発作性に生じ再発を繰り返す。短い間は短時間、長い間は数日間で自然消滅するが喉頭や咽頭に発生すると気道閉塞を起こす。治療は抗ヒスタミン剤、ステロイドと原因追求です。口唇な場合は咬合不全による口唇外傷が多い。HAE（遺伝性神経性浮腫）など遺伝的なものもある。

免疫制御細胞(treg細胞)をIPS細胞から作製

人の人工多能性幹細胞(ips細胞）からみずからの体を攻撃する自己免疫反応を抑制するための「制御性T細胞」と同等の機能を持つ細胞を作製したとのこと。ips細胞から免疫機能のの司令塔となる細胞を培養。そこにタンパク質４つの物質を用いた試薬与えたところ制御性T細胞と同等の機能を持つ細胞を作ることに成功した。この細胞に「移植片対宿主病」の原因物質に結合する人工タンパク質を追加。これによってＧＶＨＤの進行を抑制する効果がえられた．一型糖尿病にも応用されることの可能性がある。
 

歯周病菌と大腸がん

大腸癌との関係で注目されているのは「フソバクテリウム・ヌクレアタム」という歯周病菌で嫌気性細菌の一つである。２０１２年に大腸癌患者の癌組織や便から検出されたとの報告あり。その後の研究ではこの菌が大腸癌に多くみられたこと、細胞レベルでは細胞活性化に関するメカニズムに関与し大腸癌を悪化させることさらにこの菌の働きで大腸粘膜の防御機能が損なわれることが報告された。口腔から大腸にたどり着いた菌が大腸癌進行に関与している可能性がある。従って定期検診して効果的なブラッシングと歯周ポケットのプラーク（バイオフィルム）を除去してもらうことが必要です。

大動脈瘤と歯周病

大動脈は心臓から上に出た後Uターンして下に向かう人体でもっとも太い血管。ステッキのような形状で心臓に近い胸部大動脈は直径3センチ。各臓器へ向かう動脈を分岐しつつ
徐々に細くなり下流の腹部大動脈は約2㎝でへその周りで両脚への動脈に分かれる。常にかかる高い血圧で動脈硬化で弱くなった部分が膨らみ、直径が元の１．５倍超えると
大動脈瘤とされる。動脈硬化にかかわるだけに高血圧や高脂血症、喫煙、睡眠時無呼吸症候群などのリスク要因とされてますが「歯周病も関与する」とされてます。動脈の膨張を
抑える内弾性板という組織を壊す歯周病菌も見つかっており動脈瘤の患部から血流に乗ってたどり着いた歯周病菌の遺伝子が多く見つかるそうである。治療は人工血管かカテーテル治療。最近母乳に含まれる栄養成分の一種トリカプリンを投与すると瘤が縮小することが証明されました。
 

身障者の歯科口腔外科治療の注意点

身障者の歯科において注意すべき点は知能、情緒、運動を分けた場合それぞれMR（精神遅滞）、自閉症、脳性麻痺がある。口腔治療においてMRは義歯より固定義歯が理想である。自閉症は変化を極端に嫌うので歯冠修復による形態回復が大変気になり落ち着かなくなる。長期にわたり歯が欠損したところにBRを装着しても同様である。可撤義歯は慎重に適応を考える。脳性麻痺は異常運動による咬耗症や外傷性咬合、咬合高径、口唇などの自傷を考える。食事は摂食障害により食べ物の内容や形に著しい偏りがあるため特にでんぷんが多く柔らかく粘着性がある口腔衛生にとって欠点だらけの食べものである。このような食べ物は咀嚼筋や表情筋の働きを必要としないので筋や関連骨格の廃用萎縮や発達遅滞を招く結果となりますます固い食べ物をとりいれなくなり悪循環を引き起こす。治療後のブラッシングと定期的にメンテナンスが重要です。

薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）の歯科口腔外科治療

骨吸収抑制薬、血管新生阻害薬に関連して発生することがある顎骨壊死は問題になっていて対策が必要です。診断基準は１、BPやDmabの治療歴、２、８週以上口腔、顎、顔面領域に骨露出認める。また口腔内あるいは口腔外から骨を蝕知できる瘻孔を８週以上認める。3、原則として顎骨への放射線履歴がない。かっては顎骨壊死は難治性とされていましたが現在は高い確率で治癒が期待できるようになりました。保存療法では6,7％腐骨除去、腐骨部分だけを取り除く方法で66.7％、大きく取り除くと83.3％が治癒したとの報告あります。　
ステージ分類はステージ１感染がなしステージ２感染ありステージ３が口腔外や上顎洞、隣接組織にフィステルあり。歯科処置において抜歯時にARA（骨吸収抑制薬）を休養しないこととなりました。BPは骨内に蓄積しないがデスノマブは蓄積するので投与後４か月で抜歯が望ましい。リスクが高い患者は１長期投与者２ステロイドと血管新生阻害薬併用者３糖尿病患者４高容量の骨吸収抑制薬を投与されている癌患者