広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

舌癌と歯肉癌（扁平上皮癌）

口腔癌は主に舌癌と歯肉癌、頬粘膜癌などがありいずれも扁平上皮がんである。全癌の２～３％を占める。男女は３：２で男性が多い。年齢は50歳代から60歳代に多い。最近では増加傾向にある。扁平上皮癌を発生部位でみると舌が約半数で下顎歯肉上顎歯肉、口底、頬粘膜の順である。【危険因子】喫煙、飲酒、慢性刺激、ウイルス感染等【判定】TNM分類・T原発巣の大きさ（2センチ）・Nリンパ節転移・M遠隔転移【臨床診断】肉眼所見から白板型、乳頭型、潰瘍型、肉芽型、膨隆型といろいろであるが発育状態から表在型、内向型、外向型に分類される。特に舌癌は頸部リンパ節転移が多く予後が悪い。（舌癌）は好発部位が舌縁に発生することが多い。半数近くが疼痛を訴え痛みがなくとも違和感等の自覚症状を伴うことが多い。早期のものは発赤やただれ白斑等がみられ進行すると潰瘍形成硬結を触れるようになる。さらに進行すると舌運動障害、疼痛による摂食障害、発音障害が生じる。（歯肉癌）歯周病と歯肉炎の鑑別が難しい。一般的に歯肉癌は無痛性の腫瘤・腫脹が薬3割と多い。粘膜直下に顎骨があり早期に顎骨への浸潤がみられる。下顎歯肉癌は顎骨内に浸潤して下歯槽神経が障害されると下唇からオトガイ部の知覚麻痺を生じる。上顎歯肉癌では上方に進展すると上顎洞底、鼻腔底を破壊し鼻出血、鼻閉が認められる。歯肉癌や頬粘膜癌が後方進展して咀嚼隙に浸潤すると開口障害が生じる。【Ｘ線】顎骨吸収が進行すると浮遊歯（floating　tooth）の状態になる。【鑑別】線維腫、乳頭腫、エプーリスは有茎性で発育緩慢であることが特徴である。乳頭腫は規則的な乳頭状外向性発育する。褥瘡性潰瘍は２週間で治る。扁平苔癬は両側性である。
 

二態咬合

歯の咬み合わせには下顎の位置は歯を咬みわせた場合と咬まない状態でリラックスしているときの状態である。この位置が近いほど下顎の位置は正しい状態にあると言えます。リラックスして咬まないない状態から咬んだ時に同一線上にあれば問題ないのですが、咬んだ時に歯が接触した後に下顎が歯に誘導されて前後左右いずれかにずれて咬む場合があります。これを【二態咬合】といいます。咬む場所が２つ以上ある状態をさす。自ら発生するものとして悪い歯並び、悪い咬み合わせ、下顎を動かすことで唇が閉じやすくなる場合、顔貌をよく見せようとして下顎を動かす場合があります。歯科処置により生ずるものとして歯の詰め物、被せ物、入れ歯やインプラント、親知らずや奥歯を抜歯したまま放置の状態、顎関節治療や歯ぎしりにおけるプレートや矯正治療により不適切な咬み合わせを歯科医師よって与えられた場合である。特に気をつけて頂きたいのは歯科処置による【二態咬合】である。歯の処置を続けていくうちに咬み合わせが本来の状態から少しずつ逸脱し咬み合わせが変化することで下顎の位置がズレます。長い年月をかけて少しずつずれるので多くの患者さんはこの咬み合わせのずれに気ずかず、違和感を持ちながらそのまま放置する場合があります。時間が過ぎるに従って原因不明の頭痛や首、肩、背中の痛みが出現しひどくなると身体が動かない状態になる場合もあります。特に奥歯6番7番に詰め物や被せ物やブリッジの多い人や成人になって矯正した人はかみ合わせが歯科医師（歯科技工士）の任意によって作られているのでもともとの状態からかけ離れる傾向があります。下顎の位置や動きと調和していればいいのですが調和しないと様々な問題に発展しやすくなります。顎顔面部や頸部、胸部周辺の筋肉と咬み合わせの関係を考慮すれば下顎の位置がズレることで生じる病気のリスクは高いと言える。ただしズレた咬み合わせに口の周りにの筋肉が慣れている場合もあるので慎重に近づけながら、リスクを最小限にし、日常生活に支障をきたさない方法（これが難しいのは処置中に食事しないといけないのと感染する場合がある）で処置しないとトラブルの原因になることがあります。方法については歯科医師によって異なるが正しいと可逆的の方法（仮歯）などで少しずつリハビリを兼ねてから進めていくのが理想である。傷害性咬合から理想的予防咬合にプランを立ててからリハビリを継続していく方法。

顎口腔機能改善

歯の欠損に由来する顎口腔系の変化・・・・・１次障害として咀嚼障害、発音障害、外観障害、感覚障害が起こり時間が経過るにしたがって2次障害として歯の位置の変化、移動、傾斜、挺出、欠損顎、対顎に対して歯列の変化、咬合接触の変化正常な接触関係喪失すると咬頭干渉、早期接触さらに食片圧入にてう蝕、歯周疾患になる（歯肉の炎症、歯根膜の炎症、歯槽骨の吸収）さらに咬合位の変化が起こる。そうなると非機能的運動として歯ぎしり、食いしばりが起こり3次障害として顎関節症、咀嚼筋障害、肩こり、頸肩腕症候群、噛傷が起こる。これらはすべて接触する箇所が傷害となり傷害性咬合となる。改善するには予防的かつ理想的咬合に戻さないといけません。

唾液腺病変

①唾石症・・・唾液腺の腺体内または導管内に結石がみられる疾患をいう。原因は炎症などにより唾液の性状が変化し無機質が析出すると思われる。好発部位は顎下腺が多い。男性に多く2対１の割合である。【臨床所見】腺体部の腫脹と疼痛、唾せん痛、開口部の発赤、腫脹、排膿を認める。【治療】管内唾石は口腔内より摘出が行われ、腺体内または移行部唾石では腺全摘出。
②慢性硬化性唾液腺炎（Kuttner腫瘍）・・・・・唾液腺が無痛性に徐々に硬く腫脹する。原因は唾石などの唾液流出傷害、自己免疫疾患【臨床所見】唾液腺造影で腺房の消失や導管の拡張、唾石を多く含む。【鑑別診断】顎下リンパ節炎、腺系腫瘍、悪性腫瘍のリンパ節転移、シェーグレン症候【治療】消炎、唾石摘出
③流行性耳下腺炎・・・・ムンプスウィルス感染、両側に腫脹。小児６～８の学童に多い。一度罹患すれば免疫を得る。【臨床所見】唾液腺が急速が急に腫脹し、1週間ほど持続して自発痛、圧痛を示す。合併症として髄膜炎、睾丸炎、血清中のウイルスの抗体が上がる。【治療】対症療法
➃ガマ腫・・・・・導管の損傷により唾液が溢出したために起こる停滞したために起こる貯留嚢胞の一つ。【臨床所見】舌下型では口底粘膜は盛り上がり波動を触れる。増大すると青味がかかった半透明な色調を示す。舌の挙上、嚥下障害をきたす。顎下型では口底部の腫脹はみられず、顎下部のびまん性腫脹、無痛性の腫脹をきたす。【治療】全摘出は困難なため嚢胞壁と口腔粘膜を縫合する。
⑤多形性腺種・・・・・唾液腺腫瘍の中で最も多く６０～６５％を占める。上皮性起原の腫瘍で腺腫に属するものと考えられ耳下腺に多い。２０～５０歳に多く女性に多い。【臨床所見】腫瘍の発育は緩く無痛性に腫脹するため自覚してから来院するまでに時間がかかる。鶏卵大で不規則な類球形で表面は平滑で分葉状を示す。周囲との境界は明瞭で癒着は認めない。【治療予後】腫瘍の完全除去。予後は比較的に良い。
⑥腺リンパ腫（Waｒthiｎ腫瘍）・・・嚢胞状の腺腔構造とリンパ性基質からなり乳頭状の嚢腺リンパ腫と呼ばれている。好発部位は片側の耳下腺特に下顎に隣接する耳下腺下極に発生する。男性に多い４０歳以上に好発する。【臨床所見】発育が緩やかで表面は平滑で弾性硬である。周囲との境界明瞭である。【病理所見】上皮組織とリンパ性組織との増殖からなる【治療】摘出
⑦腺様嚢胞癌・・・・唾液腺悪性腫瘍の中で最も多い。顎下腺や小唾液腺に好発する。４０～７０代の女性に多い【臨床所見】浸潤性で局所の疼痛や顔面神経麻痺を生ずることが多い。【病理所見】小嚢胞腔を形成している。間質は線維性結合組織よりなり硝子化している。【治療予後】外科的に切除。放射線療法、化学療法は効かない。再発転移を生じやすく予後不良。
⑧粘表皮癌・・・・・高悪性型と低悪性型とに分けられる。好発部位は耳下腺が多く。30～40代に多く低分化型に多い。【臨床所見】無痛性の腫瘤で悪性度の高いものは浸潤性を示し皮膚や粘膜などを呈し骨の破壊も認められる。【治療予後】外科的に拡大全摘出。悪性度と進行度のよって頸部郭清術、化学療法、放射線療法。悪性度の高いものは転移、再発が多く予後不良である。
➈悪性多形性腺種・・・・・・多形性腺種の悪性型である。発現頻度は唾液腺腫瘍の１、５~5.5％。女性に多い。【臨床所見】長い経過を示す良性腫瘍が急に増大したり浸潤したりすることにより皮膚や粘膜と癒着、顔面神経麻痺、潰瘍形成を示す。【治療予後】外科療法が主流となり拡大全摘手術。放射線療法、化学療法は行われない。予後不良。
⑩シェーグレン症候・・・乾燥性角結膜炎、口腔乾燥症や多角性関節炎を併発する。自己免疫疾患。３０～５０代の女性に多い。【臨床所見】口腔内症状として口腔乾燥、粘膜萎縮、唾液腺の無痛性の腫脹。目症状として羞明、結膜炎その他関節リウマチなどある。血液検査で白血病減少、赤沈亢進、高γグロブリン血症。【治療予後】副腎皮質ステロイド、対症療法
⑪リンパ上皮性疾患（Mikulicz病）・・・・・・涙腺と唾液腺の無痛性対称性の腫脹を示す原因不明の疾患。中年女性に多く耳下腺に多い。【臨床所見】涙腺および唾液腺が無痛に腫脹し口腔乾燥を認める。【診断】シェーグレン症候が口腔乾燥、目の異常に対して唾液腺のおよび涙腺の腫脹、硬結を主訴としている。【治療】副腎皮質ステロイド。
 

嵌合力と傷害性

理想予防的な咬合は上の歯と下の歯が1対１の咬み合わせになれば咬頭嵌合位（かみ合わせた時）と中心位（楽に口を閉じたとき）が一致しその間にズレが生じない。いわゆるポイント・セントリックの状態である。こうなると①歯は構造上長軸に対しての過重は最も強く抵抗するようにできている。理想的な咬合は咬合圧が長軸方向に集められているようになっているため歯の安定性、咀嚼効率が良い点である。②側方運動時（横に歯をずらした場合）に臼歯部は離れている。何故なら臼歯部における歯根膜は頬舌的に弱い構造になっているからである。従って歯根膜あるいは歯に傷害性が生じ虫歯や歯周病になりやすくなるからである。このことを専門的にカプス・フォッサという。しかし残念ながら成人の天然歯列においては稀にしかない。それに対して９５％は１対２のかみ合わせがほとんどである。（カプス・トウ・リッジ）この咬み合わせでは機能咬頭は咀嚼時にくさびのように働き対合する２本の歯を近遠心方向に分離するような作用を起こす。例えばマイクロクラックになりやすい。さらに親知らずは前に進む方向だから衝突しやすくなり歯肉炎をおこしたり虫歯になりやすい。この方式では中心位と咬頭嵌合位ではズレを生じやすい。ロング・セントリックである。【二態咬合】が起きやすい。
 

抗スクレロスチン抗体と歯周病

スクレロスチンの働きを抑えることで骨形成を促進する新しい骨粗鬆薬として抗スクレロスチン抗体（イベニティ）が２０１９年認可された。これにより①全身の骨密度および歯槽骨密度も増加する。②歯周炎の炎症を憎悪してしまう。③骨隆起の発生や増大➃セメント質肥厚が口腔内において影響される。イベニティ投与の患者は顎骨壊死のリスクを考える必要がある。顎骨壊死のリスクを考えるにあたって抗スクレロスチン抗体は骨形成を促すだけではなく骨吸収を抑制する効果がある。
 

傷害性咬合の治療法

傷害性咬合を治すには犬歯（糸切り歯）の役割が重要である。奥歯（大臼歯）がうまく嵌合して奥歯に傷がいかないようにすることが必要である。まずは上下の歯をかみ合わせてみてください。正常なかみ合わせなら「上下の犬歯だけがかみ合って他の前歯、臼歯が浮いて離れている」のが理想です。これは奥歯が苦手とする、横方向からの力が過剰にならないようにするためである。噛む力が奥歯に横の方向の力をかけてしまうと歯に過度に力が行き過ぎてしまい頬舌粘膜の傷、動揺、知覚過敏、咬合痛、歯のマイクロクラック、破折など障害を引き起こす要因となってしまう。そこで奥歯に横方向からの力が強くかからないように犬歯が支え誘導するようなかみ合わせなら奥歯は守れます。この犬歯が奥歯を守るメカニズムを【犬歯誘導】という。奥歯に問題がある人はこれがうまく出来てないことが多い。従って八重歯や犬歯の捻転、反対咬合、歯ぎしりによる犬歯の形がすり減ることで支えられなくなり少しずつ奥歯の負担が大きくなりこれが歯周病とがいろいろな傷害をもたらすことになります。ただしかみ合わせの改善で注意が必要なのは上下の接触関係や下顎の動きを医学的に改善してもその改善案が本人に必ず当てはまるとは限らない。噛むことと咬むの違い。

歯周病と全身疾患

口腔感染症の一つである歯周病が誘因となる可能性となる全身疾患（合併症）は脳血管障害、認知症、癌細胞の浸潤転移、インフルエンザ、エプスタイン・バー・ウイルスの再活性化、免疫ウイルスの再活性化、糖尿病、誤嚥性肺炎、心臓疾患（心筋梗塞、細菌性心内膜炎）、非アルコール性脂肪肝炎、妊娠トラブル（早産、低体重児）バージゃ病などある。
①動脈硬化との関係・・・・・歯周ポケットの歯周病菌が血管の中に入り込み血管の内壁に歯周病菌がとりつく。歯周病菌が動脈内に沈着物や固まりをつくる可能性がある。それによりアテローム性プラーク（動脈内の沈着や固まり）が増えて血管が狭くなりあるいは血管内皮細胞にダメージが生じ血管壁が厚くなる。血液の流れが悪くなり最悪の場合、血管が詰まり破壊する。よって動脈硬化、脳血管疾患となる。
②心臓病との関係……歯周病があると慢性炎症であるがゆえ歯周病菌が血管に入り心臓にたどり着くと血管を狭め冠動脈硬化させる。あるいは心臓の弁や内膜に歯周病菌がとりつく。それにより感染性心内膜炎、虚血性心疾患、狭心症、心筋梗塞、脳梗塞になる。
③糖尿病との関係・・・・・・・重度の歯周病があると炎症によって肝臓から生じた物質CRPや炎症性サイトカインが血液に入り全身に回ることにより肝臓の働きが悪くなりグルコースの代謝障害が起こる一方免疫細胞から炎症性サイトカイン（TNF-α）が多く出て筋肉、肝臓に作用して糖の代謝を妨害する。インスリンの抵抗性により血糖値が上がる。
➃肺炎との関係・・・・・プラーク中の細菌や歯周病菌が唾液に混じる。それが喉から気管に入り気管や気管支の粘膜で歯周病菌が炎症を起こしさらに肺炎球菌やそのほかの病原菌の働きを助ける可能性がある。それにより誤嚥性肺炎や気管支炎になる。
⑤認知症との関係・・・・・・・歯周病菌があると炎症物質や炎症性サイトカインが血管の中に入り込む。脳内に炎症物質や歯周病菌の内毒素が入る。脳に炎症が起こる。免疫細胞に異常が生じ老廃物が神経にたまりアミロイドβが出来る。アミロイドβにより神経細胞や脳細胞が破壊される。海馬や脳全体が萎縮する。老人班（アミロイドβ）が蓄積する。それにより認知症（アルツハイマー型）
⑥低体重児との関係・・・・・・女性ホルモンは歯周病菌を発育促進する。プロスタグランジン生産を刺激する。歯周病菌や炎症成分が血液の中に入ると秘尿生殖器で病原菌が炎症を起こし胎児の成長を妨げ血液中のプロスタグランジンなどが子宮平滑筋の収縮を早める。それにより低体重児（２５００ｋｇ未満）早産（３７しゅう未満）

 

Ramsay Hunt症候群

帯状疱疹は脳神経あるいは脊髄神経支配領域に一致して片側性に発疹を生ずる疾患で水痘を起こすウイルスと同一のVaricella-Zoster　Virusによるものと考えられている。老人に多く水痘に既往がある。発熱などの軽い全身状態を伴い片側性に一定の神経支配領域に水疱を生じる。顔面では三叉神経領域に発生する。第Ⅱ枝第Ⅲ枝が侵されると口腔内にも水疱が生じ破れてアフタとなる。その中で顔面神経の膝神経節障害による顔面神経麻痺と顔面の耳部の水疱、耳鳴り、感覚系障害、目まい、味覚障害を生じるものをRamsay Hunt症候群という。

舌強直症

舌強直症は先天的に舌小帯が短小な症例と外傷や手術の後の後遺症あるいは悪性腫瘍の浸潤などが原因で舌の運動が強度に抑制された場合である。口腔外科外来で遭遇する症例はほとんどが先天性の舌短縮症で比較的軽度が多い。
(症状）舌尖を下顎前歯の歯列弓より前方に挺出できない、舌を前方に出そうとすると舌小帯が引き連れ舌尖がくぼんでハート型になる。ラ行の構音障害を自覚するなどである。口腔内の舌の運動が抑制されるため歯列の特に頬、唇側の自浄作用が低下することがある。
（治療）舌小帯伸展術。炭酸ガスレーザーを用いるようになりメスによる出血、神経切除の損傷や舌に与える侵襲を防ぐ。