広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

扁平苔癬

（症状、病態）口腔内に限局する場合自覚症状は８０％診られ灼熱感および接触痛を訴える。慢性炎症性角化病変。　
　　　　　　　白色網状、線状病変
（好発部位）両側の頬粘膜で４０以上の女性に多い。
（検査）病理組織検査。金属アレルギーを疑う場合はインプラントとかの金属を確認してパッチテスト、リンパ球幼若化試験を行う
（原因）原因不明であるが口腔内に限局している場合は薬物（降圧剤）金属アレルギー、細菌やウイルス感染、自己免疫疾患
（薬物治療）デキサメタゾンなどのステロイド、免疫抑制薬のシクロスポリン、タクロリムス（プロトピック）
 

IL6(アクテムラ）

IL6は多彩な生理作用を有するサイトカインで免疫応答や炎症反応の調節において重要な役割を果たしています。その役割は生体の恒常性の維持に重要ですが長期にわたって過剰に産出し続けると様々な病態を引き起こすことが知られてます。①免疫系の調整異常（サイトカインストーム）②血液成分の異常③がん細胞の増殖や転移の促進④骨や軟骨の破壊⑤過剰な炎症反応の誘導（Th17）自己免疫疾患
関連疾患１関節リュウマチ２視神経脊髄炎３成人スチル病４巨細胞性動脈炎５強皮症６悪液質
アクテムラ、ステロイド、抗TNF抗体

口腔感染病２（病は口から）

５関節リウマチ　　　　関節リウマチは自己免疫疾患の一つで関節を包む滑膜に慢性的な炎症が起こりひどくなると骨や軟骨までも破壊していく病気である。歯周病菌のＰ・Ｇ菌は生体中のペプチド中のアルギニンをシトルリンに変換する酵素ＰＰＡＤをもっていてアミノ酸の配列を変えて自己ペプチドとして認識されなくなりす。こうして変化した非自己ペプチドが全身の各所で自己免疫疾患を起こすと言われてます。
６妊娠中の歯周病による早産リスク　　　　妊娠すると体内でプロスタグランジンという生理活性物質が増えます。これは身体の働きを調整するもので胎児が成長するにつれて量は増えて一定量を超えると出産が始まります。プロスタグランジンは妊娠中だけではなく炎症の場合も増加します。妊婦が歯周病の場合血管内の慢性炎症によりプロスタグランジンが増えプロスタグランジンの子宮収縮により胎児の発育を阻害したり早期に陣痛を起こしたりします。妊娠中は女性ホルモンの分泌量が増えることにより歯周病菌の増殖に拍車をかけ歯肉の炎症を引きやすくなります。
７高齢者の誤嚥性肺炎　　　　　　　食べ物や唾液を飲み込んだ時に食道ではなく気道に入ってしまうことを「誤嚥」という。その時に一緒に口腔内細菌も誤って肺に流れ込みそこで増殖することで起こる肺炎が誤嚥性の肺炎です。高齢になると顎の下の筋力の衰えにより飲み込む力が低下します。そうするとむせたりするのが気道に入ったことによる反応です。誤嚥しやすい状態です。さらに体力が衰えてむせる反応が起きにくくなると知らず知らず唾液に含まれる歯周病菌が肺に入りやすくなります。免疫もさらに落ちていて抗生剤に耐性菌ができることにより治療が困難になるので口腔ケアの必要性が必要となります。
８腹部大動脈瘤、大腸癌、すい臓の老化　（膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN）
　　　　「フソバクテリウム」がそれらの病因としての因子としてかかわっている。

歯周病学領域のレーザー治療

１歯肉切除　　　レーザー治療は従来のメスや電気メスでは不可能な手術を出来ることから神の指先といわれている。口腔外科では軟組織の切開、凝固、止血、蒸散に応用されている。何故止血効果があるといえば毛細血管を熱凝固してしまうからである。又赤血球にエネルギーが吸収されると凝固が生じ、血液の流れが低下するスラッジ現象を起こし次第に血管が詰まり血栓状態を作ることになるからである。CO2レーザーは軟組織の切開に優れ組織の表面を蒸散しながら切開するから止血にもすぐれていて逆にレーザー縫合もできる。舌の手術や血管腫、上唇小帯、粘液嚢胞の手術に適している。
２歯肉の蒸散　　適応症は炎症歯肉。特に歯間乳頭部や辺縁歯肉の蒸散に有効である。難治性口内炎。最大の特色は無麻酔下で歯肉の蒸散が可能である。
３歯周ポケットの消毒、殺菌　　　　歯肉からの出血や排膿は歯の周りに出来た歯周ポケット内の汚物や、細菌、ウイルス、真菌などの微生物が原因特に歯周病菌が原因となり生じるものでありこれらを減数すれば臨床症状がよくなる。もちろん蛋白源を取り除くためにブラッシングが必要である。ただし根分岐部病変や深いポケットや瘻孔の中の奥深くに潜んでいる歯周病菌は歯肉をはぐるなどの外科手術である。
４歯周ポケットの掻把　　　　歯周ポケットの掻把とはポケット内に停滞している歯周病菌を掻きだすよりもレーザーエネルギーを使って蒸散することである。根分岐部病変、辺縁性歯周炎、根尖病巣からなる膿瘍など。
 

不定愁訴

【虫歯ではないのに現れる歯の症状】　　　　１熱いもの、冷たいものを食べたり飲んだりすると歯がしみる。２強く噛めない３噛　　　　むと痛い４治療した補綴物や入れ歯がしっくりしなくて噛めない５歯肉から出血がある６歯ぎしりしたり食いしばりがある　　
【口やあごなど顔面に現れる症状】　　　　　１口が開きにくい２舌や口の中を頻繫に噛む３口内炎４口角炎になりやすい５唾液が出にくい
【それ以外の肉体的な症状】　　　　　　　　１首、肩が凝る２いびきをかく３片頭痛がする４頭の痛み、便秘、下痢などの胃腸障害がある
これらは不定愁訴と呼ばれている。かみ合わせ不具合（咬合不全）からなることが多いです。かみあわせがいいと嚙むこと並んで呼吸のたびに脳に良い刺激を与えている。つまり呼吸のたびに背骨がたわみ、後頭骨が振動し蝶形骨が揺さぶられるという一連の動きによって脳の視床下部や脳下垂体に良い刺激が与えられているのです。これらは自律神経や内分泌の機能を左右する重要な器官である。不定愁訴はかみ合わせの（咬合不全）の不具合により顎や後頭部の筋肉が緊張し、くびや肩、背中などがこって硬くなってきます。筋肉が硬くなれば背骨の柔軟なたわみがなくなり後頭骨や蝶形骨の動きが止まり脳によい刺激が伝わらなくなります。従っていやな刺激が伝わり自律神経や内分泌機能が狂ってきます。自律神経は体温、呼吸、血圧、消化など生理現象を司っており自分たち意志ではコントロールできない神経です。緊張や興奮を引き起こす交感神経と緊張を解いたり穏やかにする副交感神経のバランスで成り立っていますが、このバランスが崩れると自律神経の支配下にある臓器の働きが低下し上記にある様々な不定愁訴の原因になります。


 

口腔感染病１

歯周病はポケットの細菌によって口の悪さをするだけではなく歯の根元を走る血管内に忍び込み全身のあちこちにひろがっていきます。口の中で破壊的な現象が起きることよりずっと早くごく軽い歯周病の段階から、病原菌は血液の流れにのって全身に広がっていくのです。これらを「口腔感染病」といいます。歯周ポケットの細菌は種類もたくさんあるが特に特に危険度が高いＰｇ菌’（ポルフィロモナス・ジンジバーリス）Ｔｇ菌（トレポネーマデンチンコーラ）Tf菌（タンネレラフーサイシア）が三大悪とされています。いま流行りのフソバクテロイデスなど多種類ある。歯周病菌は嫌気性で桿菌で歯肉滲出液などに人間が食べた食べかすなどを酵素を使って増殖していきます。また赤血球などのヘモグロビンなどのヘム鉄も好物です。これらが毛細血管を通じて体の病気の病気の
発症・悪化に大きくかかわってきます。そこで体の各臓器で最近の存在を見つけ出すのは遺伝子増幅法やシークエンス技術といった遺伝子解析技術が応用されています。遺伝子増幅法は細菌の死骸に含まれるDNAを増幅させ確認する。ちなみにコロナのＰＣＲ検査は逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法）。シークエンス法は遺伝子の配列を調べる分析技術で細菌の種類分けに役立つ。細菌の数は細菌カウンターで調べることが出来る。細菌の持つ毒はエンドトキシンとエキソトキシンがあるが歯周病菌はエンドトキシンで毒性が弱いが慢性炎症になりやすい。エンドトキシンの本体は脂質と糖質が結びついたリポ多糖（LPS）歯周病菌の細胞壁を構成
１動脈硬化　　　　アテローム性動脈硬化と中膜硬化と細動脈硬化がある。この中で最もみられるのがアテローム性動脈硬化である。要因としては高コレステロールや高血糖や高血圧である。最近は歯周病菌の持つエンドトキシンが血管の内壁に定着し炎症が起きる。炎症による血管の損傷を修復するためにLDLがやってくる。活性酸素によって酸化したLDLがマクロファージによって貪食されてアテローム性プラークが出来て破れると血小板が集まり血栓ができる。血管が詰まって血液の流れがstopすると周辺の組織は壊死してしまうのです。
２糖尿病 腎臓病            歯周病菌による慢性炎症を食い止めるために免疫が働きだすとTNFーαというサイトカインが分泌される様になります。このサイトカインが血糖をコントロールするために重要なインスリンを邪魔することで血糖値が下がりにくくなるのです。高血糖が続くと血管のダメージが強まり歯肉の血流も悪化し互いが互いの状態を悪化させていくのです。さらに血液中に細菌や毒素が混じれば腎臓の負担も増す。又糖尿病で血糖コントロールがうまくいってないと腎臓の毛細血管にもダメージがおよび腎機能の低下が起こりやすくなります。
３癌　　　　癌は発がん性物質や紫外線、ウイルスなどが原因で正常な細胞の遺伝子が傷つき不死の細胞へと変異することで生じることで起こる病気とされてましたが最近は歯周病など慢性炎症によって細胞の癌抑制因子が働かなくなったり癌の発生に関わる遺伝子が発現しやすくなったりことも癌化を招く大きな誘因となっています。遺伝子の本体であるDNAを折り畳むために使われるヒストン修飾が慢性炎症によって変化を起こすことにより癌関連遺伝子のスイッチが入ったり切れたりすることが発がんに影響するのです。
４アルツハイマー型認知症　　　アルツハイマー型認知症の人の脳から歯周病菌の中で特に凶暴なポリフィロモナス・ジンジバーリス（P・G菌）の内毒素であるLPSが高い頻度で出ます。アルツハイマー型認知症が発生する前後ではＰ・Ｇ菌やＴ・Ｄ菌の血清抗体値があがるという報告があり歯周病菌のエンドトキシンを血中に投与すると脳にβーアミロイド蛋白が沈着することがわかってます。アルツハイマー型認知症はβーアミロイド蛋白がたまることにより起こる病気です。




 

抗体医薬によるTregの除去

Tregを用いたさまざまな免疫療法が検討されているがその中でも特に有望視されているのが癌細胞に特異的に現れているTreg（Foxp3遺伝子）を取り除く方法です。腫瘍局所に現れているがん抗原もしくは自己抗原によりTregが活性化されていて多くはエフェクター型でありこのため癌細胞を攻撃する免疫応答を増強するにはエフェクター型Tregを選択的に排除すればよいと考えられる。
そこで有望視されているのがエフェクター型Tregに特異的な分子を標的にした免疫療法でその標的の一つがCCR4（ケモカイン）といわれるたんぱく質である。成人T細胞白血病（ATL）の治療薬として抗CCR4抗体がある。モガムリズマブ「ポテリジオ」。ただしこれだけでは不十分である。

薬を用いてTregを減らして活性化

腫瘍に浸潤しており腫瘍に対する免疫応答を抑制するTregを除去する方法がある。マウスの実験で細胞表面にCD25を発現しているTregを抗２５抗体の投与によって除去した後、同系の腫瘍を接種したら腫瘍は退縮して拒絶された。このことからTregの除去により腫瘍局所で活性化CD8陽性T細胞（キラー細胞）を増加させ、腫瘍特異的なキラーＴ細胞の細胞障害性を増強できた。「癌免疫においても腫瘍反応性Ｔ細胞が存在しTregがそれら免疫応答を抑えていると考えられる。」すなわち腫瘍内に浸潤するTregを除去することによりキラーT細胞の抗腫瘍免疫応答が活性化される。その一つとして『Ontak（オンタック）』がある。これはCD２５陽性の皮膚T細胞リンパ腫の治療薬である。オンタックはCD２５分子（IL2受容体）に結合するIL２にジフテリア菌を組み込んだ融合タンパク質である。それによってTregが消失したうえで癌ワクチンを投与すれば免疫抑制することなく免疫応答を増強する。『エンドキサン』はTregを選択的に除去する効果がある。慢性リンパ球性白血病において『フルダ（フルダラビン）』がある。

CAR-T療法

CARーT細胞は通常の免疫機能だけでは完全に死滅させることが難しい難治性の癌に対する治療法として開発されてきた。患者さんのT細胞（リンパ球）取り出し遺伝子医療の技術を用いてCAR（キメラ抗原受容体）と呼ばれる特殊なタンパク質を造り出すことが出来るようT細胞を抗体遺伝子とTCR遺伝子と組み合わせて人工的に作られたものである。CARはがん細胞特にCD１９ＣＤ２０HER2などに対する抗体の遺伝子をもとに作ったCARによる治療が試みられている。特にCD19は急性リンパ球白血病の治療に持ちられている。
１患者さんの細胞の採取（リンパ球採取）２T細胞の改変（T細胞をウイルスベクターを使って特定の抗原を発現する癌細胞を認識し攻撃するよう改善する）３細胞の増殖４リンパ球除去化学療法を行う５CARーT細胞を戻す。１回のみ６癌細胞を攻撃
キムリア　再発癌難治性癌DLBCL　再発癌ALL
イエスカルタ　再発難治性DLBCL　高悪性度B細胞リンパ腫　原発性縦隔大細胞性B細胞リンパ腫
ブレヤンジ　再発性難治性DLBCL非ホジキンリンパ腫再発性難治性FL
（副作用）１サイトカイン放出症候群（CRS）発熱低酸素DIC多臓器不全　　　アクテムラ、デカドロン
2　CARーT細胞神経毒性（ICANS）脳症頭痛せん妄痙攣意識障害デカドロン
最近では芋虫の持っている酵素を使って遺伝子を改変（トランスポゾン法）がある

 

かみ合わせと頸椎の関係

下顎の開閉時に真っ先にぶつかるところは閉口時は最後臼歯で開口時は顎関節の下顎頭（関節円板）で上顎は動かないが下顎の運動によって支点となるのが脳幹の下部にある第一頸椎、第二頸椎で「環軸関節」である。第二頸椎はいわゆる「喉ぼとけ」である。坊さんの頭に相当するのが歯突起である。「環軸関節」により頭のいろんな動きが行われます。これは歯の咬合と関係あります。理想的な咬合平面の延長と歯突起の高さが一致するからです。咬合の支点は理想的な咬合であれば開口時は顎関節で閉口時では「環軸関節」と最後臼歯であるが実際にはかみ合わせは人様々で咬頭干渉する歯が支点となることが多い（親知らずも含めて）歯が支点となりいらない力が加われば外傷性咬合となり歯根膜炎や咬合由来のマイクロクラック(whitespot）が起こり虫歯や歯周病が発生する。痛みが出れば対処療法として歯医者に行って処置（抜髄、歯冠修復、抜歯）すれば一旦は治まりますが今度は違う箇所が支点となり痛みが生じ処置を受けしばらくすると次第に咬合が不安定になり今度は顎関節や第二頸椎の管軸関節が支点となり支えている筋肉に持続的にアンバランスな緊張となり顎関節症や上部頸椎の偏位により身体に様々なことが起こる。上部頸椎の偏位により「蝶形骨」を圧迫することにより視床下部も含めて脳幹の延髄まで圧迫してしまうことである。延髄は自律神経の中枢で呼吸、体温、血圧、心拍、排尿、排便、消化、代謝など全身の血管や内臓の働きを無意識のうちにコントロールしている。自律神経が障害されるといわゆる「自律神経失調症」が起こりやすいです。倦怠感、疲労感、肩こり、頭痛、目まい、息切れ、動悸、不眠、下痢、便秘、食欲不振といった「不定愁訴」や気分の落ち込みなど精神的な面も影響します。