広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

尋常性天疱瘡

天疱瘡は代表的な自己免疫性水疱症である。自己抗原はデスモゾームの構成タンパクの一つであるデスモグレイン（Dsg）群でDsgにたいする自己抗体がデスモゾームに付着し上皮細胞間の接着が障害された結果、上皮内に水疱を形成する。口腔粘膜に病変を生ずるのは尋常性天疱瘡といい口腔粘膜病変のみを示す粘膜優位型と口腔粘膜と皮膚病変を示す粘膜皮膚型に分類される。粘膜優位型では抗体はDsg３のみで粘膜皮膚型ではDsg１とDsg３の両方に反応する。【所見】３０～６０代に多く女性に多い。口腔粘膜では水疱を見ることなくほとんどが（糜爛）である。糜爛の好発部位は歯肉、口蓋、口唇、頬粘膜、舌であり発赤が強く、形態は不規則で広範囲にわたり（二コルスキー現象）を認める。上皮が簡単に剥離する。【病理組織学的】基底細胞直上に上皮性水疱が形成され水疱内に棘融解細胞がみられ免疫的には口腔粘膜の上皮細胞間にIgGの沈着を認める。血液中に上皮細胞膜にIgG自己抗体が存在し血液検査としてDsg３、Dsg１に対する抗体価をELISA法で測定する。【治療】ステロイド内服療法であり長期にわたるステロイドの内服を要する。ステロイドの減量によりしばしば再発したり治療に抵抗性がある場合は死に至ることもある重篤な疾患である（致死率７、５％）。プレドニゾン２０～４０ｍｇ日で開始する。難治性の場合はステロイドパルス療法、免疫抑制剤、γグロブリン静注、抗CD２０抗体リツキシマブ。口腔粘膜にかんしてはデキソメタゾン。カンジタの発症がある。
 

心房細動２

糖尿病があると心房細動になりやすい大きな理由は「血管の閉塞」と考えられている。健康な人でも年を取るにつれて血管壁が硬くなってしなやかさが失われ「動脈硬化」が進んできます。年をとると血圧が上がりやすくなる理由もここにあります。糖尿病になると高血糖の状態が続き、細い血管が続き、細い血管だけでなく、太い血管の動脈硬化が進みます。動脈硬化は動脈の内側に様々な物質（歯周病菌Pg菌など）が沈着して厚くなり隆起（プラーク）できる状態で、プラークが出来ると血流が途絶え、剥がれたプラークが血管に詰まって心臓や脳などの重要な臓器の血管に障害を起こします。この動脈硬化が心臓の太い血管に起こり、血液が心臓に十分に行かなくなると「狭心症」が起こります。これを放置してしまうと、血管が完全に閉塞すると血流がstopし心筋の一部が壊死して「心筋梗塞」が起こります。このような心臓病があると心臓の収縮が低下し「心不全」が起こります。この状態が心筋細動の発症の原因になります。ところが最近では糖尿病の患者さんに「HEpEF」というタイプの心不全が報告されています。心臓の収縮能が保たれているにも関わらず全身の循環不全を起こしてしまう状態です。最近は糖尿病薬として「SGLT2阻害薬」が推奨されています。【治療】①心房細動の治療②合併症対策（脳梗塞予防と心不全の治療）心房細動の治療は「リズムコントロール」と「レートコントロール」
リズムコントロールはカテーテルアブレーション（電気で焼灼）と抗不整脈薬。レートコントロールではジギタリスとβ遮断薬

帯状疱疹帯状の神経節ブロック

星状神経節ブロックは交感神経の働きを一時的に止め副交感神経を優位にさせて全身の血流をアップさせる方法であるがもともとは痛みを抑制することを目的に開発されたもので椎間板ヘルニアや偏頭痛や帯状疱疹など上半身の痛みを伴う症状への治療法としてよく知られている。①痛みの伝導路を遮断する。②痛みの悪循環を断ち切る作用がある。痛みがあるとそれが筋肉を強ばらせ、交感神経の緊張を起こし、末梢の血行が悪くなり脳への「誤作動」を起こす。すると痛みの信号が次々と生みだされ、痛みが憎悪します。
局所麻酔による星状神経節ブロックは頸部の一か所に細い針を刺し５ｃｃの麻酔薬を注入だけの治療法である。頸部の交感神経に浸透してその緊張を和らげるだけである。星状神経節を局所麻酔でブロックするとその範囲の血流がよくなり発汗が抑えられて暖かくなります。交感神経の働きが抑えられて副交感神経優位になります。さらに血流の増加で視床下部の機能が正常化さらに自律神経のバランスの正常化。

クローン病

特定の原因は解明されてませんが遺伝的素因や環境因子を背景に腸管免疫や腸内細菌叢（腸内細菌の分布）に異常がおこることで発症すると考えられている。腸管免疫とは腸に備わった免疫機能です。日常生活において日々、飲食物に含まれる有害物質にさらされている消化管にはそれらを排除する免疫機能が備わっています。特に腸の粘膜には多くの免疫細胞が集まっており有害、無害を監視・対応してます。炎症や下痢の症状が現れるのは、免疫細胞が有害細胞を排除するために戦っているからです。有害物質をうまく排除できると免疫細胞は戦いを終了し炎症が治まりますが、免疫の働きに異常が起きると、免疫細胞の抑制と活性のバランスが崩れると有害でないもの（正常な細胞や組織）に対して過剰に反応したり攻撃をやめたりするために炎症が治まらなかったりします。さらに腸内細菌のバランスが腸管免疫の働きに強く影響したりします。（善玉菌２日和見細菌７悪玉菌１）善玉細菌を優位に保つと免疫細胞の活性と抑制のバランスも整います。【炎症部位】回盲部で裂肛、肛門周囲膿瘍、痔瘻などの肛門病変、口腔、大腸、小腸など【症状】腹痛、下痢、体重減少、貧血、不明熱や関節、皮膚、眼などの腸管外合併症がある。症状がぶり返す。【治療】メサラジン®ペンタサ、ステロイド経口剤、免疫調整薬アザチオプリン、メルカトプリン、抗TNF-α抗体インフリキシマブ®レミケードアダリムマブ®アクテムラ®ヒュムラ抗ILー１２・２３抗体ウステキヌマブ®ステラーダ皮下注

 

遺伝性血管性浮腫（HAE）

遺伝性血管性浮腫は、限局性の浮腫が突然現れて、一定時間後に自然消失する病気。突然、顔面、四肢、消化管、喉頭など様々な部位に発生し、痛みを伴う。喉頭に浮腫がおきると窒息で死亡することがある。アナフィラキシー、蕁麻疹と間違えられ易い。直接的な誘発因子は決まってないが抜歯などをきっかけに起こることが知られている。歯科治療時には起こらず数時間後にも起こることがあり注意が必要だという。治療薬はアナエブリ皮下注２００ｍｇペン。

ストレスと癌

血液中の白血球は、体内に細菌などの異物が侵入すると、それを自分の中に取り込み消化、分解してくれます。けがをした場合にしばらくたって傷口から発生する膿は細菌と戦って死滅した白血球の死骸であります。白血球はリンパ球、顆粒球、マクロファージであります。顆粒球６０％、リンパ球３５％、マクロファージ５％の割合ですがストレスを受けるとそのバランスが崩れて顆粒球は増加しリンパ球は減少します。顆粒球の寿命はとても短くて血液中で４～５時間で組織中でも４～５日ぐらいであります。そして死ぬときはたくさんの【活性酸素】を出します。活性酸素が病気や老化の原因であることはよく知られています。活性酸素は体内に侵入してきた細菌などを死滅・無害化してくれる、免疫にとってプラスの働きもしますが強力なので増えすぎると逆に健康な細胞や組織にまで
酸化・変質させ機能を衰えさせます。こうしてDNAを傷つけられた細胞は癌化します。ストレスが活性酸素を増やし癌を誘発する。細胞の癌化は日常的に誰の身体にもおこっています。異常に増殖するかは免疫力にかかってきます。免疫の中枢は視床下部でありそれが何らかの原因で崩れると癌をはじめいろんな病気にかかってきます。


 

川崎病

中型動脈（冠動脈）しばしば侵される原因不明の血管炎であり乳幼児に好発する。４歳以下の症例が８０％を占め１歳前後に発症のピークがある。【症状】突然の発熱で発症し数日のうちに頸部リンパ節腫脹、眼球結膜充血、イチゴ舌口唇紅潮の粘膜症状、不定形発疹、手足の硬性浮腫。治療が遅れた場合、数日間で冠動脈瘤が形成され心筋梗塞などきたす。【治療】免疫グロブリン静注とアスピリン併用。

結節性多発動脈炎（PAN）

全身の中・小型動脈を侵す壊死性血管炎を主病態とし、中高年男性に生じる原因不明の疾患である。全身の諸臓器にわたり多彩な症状をきたす。【好発】４０～６０歳の男性【症状】２週間以上続く３８度以上の発熱、半年以内に６キロ以上の体重減少。多発する筋肉痛および関節痛。皮膚症状（紫斑、皮下結節、皮膚潰瘍、壊疽、網状皮斑）腎泌尿器症状（急性腎障害、腎梗塞、高血圧）多発性単神経炎【検査】白血球数上昇、血小板上昇、赤沈上昇、CRP上昇、ANCA（－）【確定診断】フィブリノイド変性、壊死性血管炎【治療】ステロイド経口投与やステロイドパルス療法。対症療法。ステロイド無効の場合はシクロホスファミド®エンドキサン、アザチオプリン

巨細胞性動脈炎（GCA）

浅側頭動脈や眼動脈などの血管壁に巨細胞を含んだ肉芽腫性の炎症が生じる疾患である。【好発】５０歳以上の女性【症状】発熱、全身倦怠感、体重減少、筋肉痛、顎の跛行（咀嚼時の疲労感、痛み）、片側で拍動性の頭痛と浅側頭動脈の怒張・圧痛、脈拍減弱、視力低下、視神経乳頭の蒼白浮腫【検査｝赤沈上昇、CRP（＋）リウマトイド（－）自己抗体（ー）【確定診断】動脈生検で巨細胞を伴う肉芽腫形成。リウマチ性多発筋痛を伴う。【治療】ステロイド投与。視力障害を伴う場合はステロイドパルス療法。ステロイド減量する場合はメトトレキサート、トシリズマブ®アクテムラ【予後】良好であるが失明の危険性あり。


 

線維筋痛症

線維筋痛症とは慢性疼痛と様々な随伴症状を特徴とする原因不明の疾患である。原発性のものとリウマチ性疾患に続発する二次性のものに分けられる。【性差】４０歳～５０歳代の女性に好発。【要因】ウィルス感染、外傷、手術などの外的要因と離別などの心理的要因がある。【症状】全身痛（３か月以上持続）こわばり随伴症状として疲労、倦怠感、うつ、不眠、目まい、ドライマウス、逆流性食道炎、しびれ、過敏性腸症候群【病態】脳の機能障害により下行性疼痛系抑制系が減弱し上行性痛覚伝導路も亢進し痛みが増強する。【治療】プレガバリン®リリカ、抗うつ剤デュロキセチン®サインバルタ、オピオイドトラマドール、ストレッチ水泳など運動療法