広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

Ramsay Hunt症候群

帯状疱疹は脳神経あるいは脊髄神経支配領域に一致して片側性に発疹を生ずる疾患で水痘を起こすウイルスと同一のVaricella-Zoster　Virusによるものと考えられている。老人に多く水痘に既往がある。発熱などの軽い全身状態を伴い片側性に一定の神経支配領域に水疱を生じる。顔面では三叉神経領域に発生する。第Ⅱ枝第Ⅲ枝が侵されると口腔内にも水疱が生じ破れてアフタとなる。その中で顔面神経の膝神経節障害による顔面神経麻痺と顔面の耳部の水疱、耳鳴り、感覚系障害、目まい、味覚障害を生じるものをRamsay Hunt症候群という。

舌強直症

舌強直症は先天的に舌小帯が短小な症例と外傷や手術の後の後遺症あるいは悪性腫瘍の浸潤などが原因で舌の運動が強度に抑制された場合である。口腔外科外来で遭遇する症例はほとんどが先天性の舌短縮症で比較的軽度が多い。
(症状）舌尖を下顎前歯の歯列弓より前方に挺出できない、舌を前方に出そうとすると舌小帯が引き連れ舌尖がくぼんでハート型になる。ラ行の構音障害を自覚するなどである。口腔内の舌の運動が抑制されるため歯列の特に頬、唇側の自浄作用が低下することがある。
（治療）舌小帯伸展術。炭酸ガスレーザーを用いるようになりメスによる出血、神経切除の損傷や舌に与える侵襲を防ぐ。
 

咬合不全（咬合病）～傷害性咬合（ストレス性咬合）～咬合性傷害（メカニカルストレス）

咬合不全（咬合病）・・・早期接触などの咬合の不調和に起因する顎口腔機能異常によりもたされる種々のの病態の総称とされている。咬合病には骨格筋と顎関節を構成する器官の総称である。
傷害性咬合（ストレス性咬合）・・・・咬合不全をさらに狭義としてとらえてある箇所に外傷が加わること。顎関節、舌、頬粘膜、歯根膜、歯牙など物理的な炎症。歯の硬い（下顎隆起、口蓋隆起）人は歯ぎしりが起こりやすく歯牙破折、インレー脱離が起こりやすい。プレートとしてデンタルピース（固定）マウスピースは不可。
咬合性傷害・・・・傷害性咬合により特に歯根膜など歯周組織にプラークなどの疫学的（生物的な）炎症が加わること。歯周病,
にカリエスに移行。(メカニカルストレス）
 

Bystander activation（免疫）

コロナワクチン数回接種するとまずLPNによりアジュバンド反応し炎症性サイトカイン放出しサイトカインストームにより全身炎が起こる。（2週間）同時に１メチルシュウドウリジンによる炎症の起こらないスパイク蛋白産出が起こる。それに対して胸腺由来のTreg
により抑制性サイトカイン（ＩＬ１０、ＴＧＦβ）によりThからのKT細胞の攻撃が抑制されることにより易感染、転移がンが発生しやすくなる。スパイク蛋白（自己抗体性）作り放題だから血管内皮は抗原抗体複合体を作りやすく自己免疫疾患（Ⅲ型）によりスパイク蛋白性の心筋炎や心筋梗塞、大動脈瘤など起こりやすい。又しばらくたってTregがなくなるとキラーT細胞の流れになり健常組織に自己反応性キラーT細胞が攻撃してくる。（bystander　activation）特に老人は胸腺がないので起こりやすい。(Ⅳ型）




 

歯の再植術

歯牙の再植とは、完全脱臼歯牙を再度元の歯槽窩内に植立させることであり外傷歯牙が適応となる。脱落の生着のポイントは時間と感染である。まず時間は３０分～１時間以内が望ましい（早ければ早いほどいい）そして脱落歯の汚染がないか確かめる。もしあれば生食か牛乳につけて乾燥させないようにする。来院するときは抜歯窩に入れたままで来院すればそれに越したことはない。固定方法は矯正用のエナメルボンディング接着法を用いてワイヤーで結紮する。必ず歯肉の縫合はしないと感染する。
予後不良になる場合の大半は進行性の歯根吸収の発現で吸収形態は次の二通りである。（置換吸収）歯根膜の生存性が大きく関与し乾燥時間の増大とともに急速に歯根膜の生存細胞は減少し歯と歯槽骨の癒着が生じる。約５週間で鈍い打診音が認められレントゲン撮影で約８週間で骨吸収が認められるようになる。歯の脱落時間が３０分以内ならばほとんどこの吸収は認められない。（炎症性吸収）再植後３～４週間ではじまるもので成熟永久歯の歯髄組織の壊死により産生される毒素が原因で根管治療により炎症は止まる。放置されば約１年で歯は脱落する。
 

checkpoint阻害剤

人の癌では乳がん、肺がん、肝臓がん、すい臓がん、消化器癌、悪性黒色腫などではTregの増加が認められている。また乳がん、胃がん卵巣がんでは腫瘍内に浸潤しているリンパ球のうちCD8陽性T細胞に対するTregの割合が高い場合には予後不良とされている。近年Tregに深いかかわりのある細胞表面分子を標的として狙い撃ちする「チェックポイント阻害薬」がある。がん細胞に対する免疫応答は免疫寛容により無効化される。アリソンが１９９５年に免疫抑制機能を持つ分子を「チェックポイント阻害薬」と名つける。その責任因子はCTLA-4は活性化T細胞だけでなくTregの表面に恒常的に発現している補助刺激分子でありDC細胞などの抗原提示細胞などの表面に発現するCD80/CD８６に結合することにより免疫を抑制する。CTLA-4とCD86/CD80とブロックすれば癌細胞に対する免疫応答を回復できると考え抗CTLA-4抗体が開発された。２０１１年にイピリムマブ（ヤーボイ）が実用化された。抗CTLA-4抗体はTregと活性化T細胞両者の表面にあるCTLA-4抗体に作用する。さらに抗CTLA-4抗体はTregのCTLA-4に結合し抗体依存性細胞障害活性により直接的にTregを排除し抗腫瘍免疫応答を増強することが示されている。さらにPD-1と呼ばれる分子もあり活性化したT細胞に広く発現しており免疫応答を抑制する機能を持っている。Tregは活性化されるとPD-１を発現し腫瘍内で高発現している。抗PD-1抗体のニボルマブ（オブジーボ）は抗腫瘍免疫応答を増強させる。ただしオブジーボ単独で行くとHPDという病態つまり腫瘍が増大することがある。これはTregに発現しているPD-1をニボルマブで阻害するとTregが増強して免疫抑制力が高まるため抗腫瘍効果が低下する。
 

分子標的薬

分子標的薬は化学療法がDNA合成阻害、細胞分裂阻害に対して増殖を起こす信号を止める作用がある。選択性として分裂している細胞を癌細胞かどうかの区別なく攻撃するのに対して腫瘍の増殖に関与する分子を標的としている。
抗体薬・・・・細胞外＜注射＞
小分子薬・・・・細胞内＜経口＞チロシンキナーゼ・・・～チニヴ
抗体の種類・・・キメラ抗体（マウス成分３０％）・・・・　　～キシマヴ
　　　　　　　　ヒト化抗体（マウス成分１０％）・・・・　　～ズマブ
　　　　　　　　ヒト個体　（マウス成分０％）・・・・・・　～ウマブ
＜抗EGFR抗体＞
EGF（上皮成長因子）に対してのEGFR（受容体）に対する抗体「セツキシマブ」「パニツムマブ」
（EGFR阻害薬）チロシンキナーゼを阻害　　　　　「ゲフチニヴ」「エルロチニブ」「アファチニブ」「オシメルチニヴ」
＜抗HER２抗体＞HER2（増殖因子）ヒト化抗体　　「トラヌツズマブ」「ペルツズマブ」
（HER2阻害薬）　チロシンキナーゼを阻害　　　　　　　　　　　「ラパチニブ」
＜抗VEGF抗体＞血管内皮増殖因子VEGFに対しての抗体「ベパシズマブ」
＜抗VEGFRー２抗体＞受容体に対する抗体「ラムシルマブ」
（VEGFR阻害剤）チロシンキナーゼ阻害「アキシチニブ」
＜BCRーABL阻害薬＞慢性骨髄性白血病の発がん物質を阻害しATPをよせつけないでBCR-ABL阻害してチロシンキナーゼを活性化させない。「イマチニブ」「ダサチニブ」「ニロチニブ」「ボスチニヴ」
＜mTOR阻害薬＞セリン・スレオチニンキナーゼ　　シグナル伝達の一か所を遮断「エベロリムス」「テムシロリムス」



 

抗がん剤（化学療法）

①アルキル化薬・・・・DNAのＧーＧ間にアルキル基を合成（架橋形成）ＤＮＡコピーできない。「シクロホスファミド」「イマスファド」
②白金製剤・・・・・・ＤＮＡのＧ－Ｇ、Ｇ－Ａ間に白金製剤（架橋形成）「シスプラチン」「カルボプラチン」「オキサリプラチン」
③トポイソメラーゼ阻害剤・・・・・・・ＤＮＡのねじれを修正する酵素
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一本鎖・・・・トポイソメラーゼⅠ「イリノテカン」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二本鎖・・・・トポイソメラーゼⅡ「エトポシド」
④抗腫瘍性抗生物質・・・・・・・アントラサイクリン系「ドキソルビシン」
　　　　　　　　　　　　　　　　インターカレーションＤＮＡ、ＲＮＡ合成阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　　「ブレオマイシン」・・・・活性酸素を発生させてＤＮＡ切断、合成阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　　「マイトマイシンＣ」…アルキル化作用
　　　　　　　　　　　　　　　　　「アクチノマイシンＤ」・・ＤＮＡインターカレーション
⑤代謝拮抗薬・・・・・・・・・前駆体１葉酸拮抗薬２プリン代謝拮抗薬３ピリミジン代謝拮抗薬（ヌクレオチドの合成阻害）
　　　　　　　　　　　　　　　１葉酸代謝拮抗薬・・・・「メトトレキサート」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　葉酸→ジヒドロ→テトラヒドロ葉酸→ＴＳ活性化
　　　　　　　　　　　　　　　　ジヒドロ葉酸還元酵素阻害
　　　　　　　　　　　　　　　２プリン代謝拮抗薬・・・・「メルカプトプリン」→チノイノシン酸
　　　　　　　　　　　　　　　　イノシン酸→アデニル酸、グアニル酸への反応阻害
　　　　　　　　　　　　　　　３ピリミジン拮抗薬「５ＦＵ」→５－フルオロデオキシウリジル酸
　　　　　　　　　　　　　　　　チミジル酸合成酵素を阻害することによりDNA合成阻止
　　　　　　　　　　　　　　　　「テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤」
　　　　　　　　　　　　　　　　　５ーFUのプロドラッグ副作用の消化管障害、５－FUの不活性化を補う
　　　　　　　　　　　　　　　　「カペシタビン」５－FUのプロドラッグ
　　　　　　　　　　　　　　　４DNAポリメラーゼ阻害薬
　　　　　　　　　　　　　　　　「ゲムシタビン」・・チミンにフッ素化合物配合することによりDNA合成阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　「シタラビン」・・・・チミンにAra配合によりDNA合成阻害
⑥微小管阻害薬　　　　　　　　　細胞分裂に必要なもの１ビンクアルカイド系「ビンクリスチン」
　　　　　　　　　　　　　　　　αーチュブリンβーチュブリン重合を阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２タキサン系「パクリタキセル」「ドタタキセル」
　　　　　　　　　　　　　　　　αーチュブリンβーチュブリン脱重合を阻害
　　　　　　　　　　　　　　

三叉神経痛

(症状）三叉神経の神経分布に従って数秒から数十秒にかけて発作性の電撃痛が生じる。触れると痛みが生ずるトリガーポイントがあり会話、食事などが誘発となり発症する。長期の症例や静脈との接触症例は自発痛を伴う。脳腫瘍が原因の場合は痛みの他に知覚麻痺、錐体外路徴候、眼球運動障害や聴力障害など神経徴候を伴うことが多い。
（病因）多くの症例では小脳橋各部の三叉神経根への血管の圧迫によるもが多い。圧迫血管の大部分は上小脳動脈でほかに前下小脳動脈、脳底動脈、錐体静脈などがある。
（鑑別）顎関節症、頭痛、神経痛、持続性顔面痛、舌咽神経痛
（治療）⑴薬物療法①カルバマゼピン（テグレトール）三叉神経の活動電位の閾値をあげることにより鎮痛効果が得られる。副作用として
眠気、ふらつき、目まいなどの神経症状、肝機能障害、薬疹、造血障害
②筋弛緩薬バクロフェン（ギヤバロン）
③漢方薬・・・立効散
⑵神経ブロック
　　　　　　　局所麻酔薬、アルコール、レーザーにて罹患した三叉神経の末梢枝や三叉神経節をブロックまたは麻酔する方法。
⑶外科療法・・・・・・神経減圧療法





 

免疫抑制薬

①カルシニュウーリン阻害薬・・・・Th１によるIL２産生抑制剤
　　　　　　　　　　　　　　　　「シクロスポリン」・・・シクロフィリンでイムノフィリン阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　　「タクロリムス」・・・・FKBPでイムノフィリン阻害
②代謝拮抗薬　　　　　　　　・・・・ｋｔ細胞の増殖、B細胞の抗体産生抑制
　　　　　　　　　　　　　　　　　　DNAの合成を阻害・・・細胞増殖抑制、たんぱく質生産低下
　　　　　　　　　　　　　　　　　　「アザチオプリン」「ミゾリオピン」抗がん剤「メソトレキセート」「シクロホスファミド」
③副腎ステロイド　　　　　　・・・・「プレドニゾロン」
④モノクローナル抗体・・・・・・抗IL2抗体　　「パシリキシマブ」
⑤mTOR阻害薬・・・・・・・・・T細胞の細胞増殖を阻害「エベロリムス」
⑥JAK阻害剤・・・・・・ヤヌスキナーゼ（炎症性サイトカインのシグナル伝達に必要な酵素
　　　　　　　　　　　　これによって炎症性サイトカインを抑制
⑦抗IL６受容体抗体・・・・・タクロリムス
⑧T細胞共刺激阻害薬（ＣＤ８０ＣＤ８６結合タンパク質）Ｔ細胞の活性化を抑制・・炎症性サイトカイン放出抑制