広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

最新アルツハイマー型認知症と薬

認知症はアルツハイマー型、血管性、レビー小体型認知症、前頭側頭が手、混合型と多くありますがそのうち７割がアルツハイマー型認知症です。脳内の【アセチルコリン】という伝達物質が減少することで記憶障害や判断力の低下が起きると考えられるからこれを増やす作用を持たせた薬剤です。一方過剰な【グルタミン】で興奮してもし過ぎは記憶に悪影響を及ぼすので抑えてあげようという薬です。そのうち４剤が保険適用である。そのうちの３剤は「アセチルコリンエステラーゼ」と呼ばれるタイプ。ドネペジル®アリセプト、リバスチグミン®リバスタッチパッチ、®イクセロンパッチである。もう一方はNHDA受容体拮抗剤であるメマンチン®メマリー錠である。現在はアセチルコリンエステラーゼ阻害薬を単独で使うか進んだ人にはコリンエステラーゼ阻害薬とメマリーの併用するかである。「量は少なく」「数も少なく」「副作用がなければ使うべき」「薬より介護」。次世代型新薬は今まではダメージを受けた神経細胞の保護であるが新薬は「何故神経細胞がダメージを受けるのか？」をテーマとしている。神経細胞が損傷してから使うのではなく認知症の前駆状態である軽度認知症障害（MCI）や主観的認知機能低下（SCD）の段階から使うのです。アデュカヌレマブやレカネマブがそれである。

最新脂質異常症の薬

脂質異常症とは血液中の脂質であるLDLコレステロール、HDLコレステロール、トリグリセリドの値が基準値から外れた状態をさします。その中で特にLDLコレステロールは細胞やステロイドホルモンの原料であり、胆汁酸の原料であり生命維持に不可欠な成分である。しかし増え続けると血管の壁にたまって「動脈硬化」を起こします。動脈硬化が進むと、血管の内腔が狭くなったり、血管内に血栓ができ血の流れを止めてしまうと狭心症や心筋梗塞、脳梗塞が起きる。（１）代表的な薬が「スタチン」です。アセチルCoA→HMGCoA→メバロチン酸→コレステロールの生成過程のなかでHMGーCoA還元酵素を阻害して肝臓でのコレステロールの生成量が減るとその分を補おうと肝臓のLDL受容体に血液中のLDLコレステロールを取り込み血液中のLDLコレステロールの数値が減るのです。プラバスタチン®メバロチン、シンバスタチン®リポバス最近ではアトルバスタチン®リピトールピタバスタチン®リバロ、ロスバスタチン®クレストール副作用は吐き気、便秘、胃の不快感。「横紋筋融解症」・・・筋肉が融解や壊死を起こし壊れた筋肉の成分が血液中に流血してしまう病態で急性腎不全を引き起こすことがある。これらが「スタチン不耐」である。
（２）小腸コレステロールトランスポーター阻害薬・・小腸でのコレステロールの吸収を抑え門脈にコレステロールが移行するのを防ぎます。エゼチミブ
（３）陰イオン交換樹脂製剤・・・腸内で胆汁酸を吸着しコレステロールを肝臓に戻れなくする。コレスチラミン
（４）コレステロール異化促進薬・・・コレステロールから胆汁酸に促進させることによりコレステロールが減る。LDL↓HDL↓プロブコール
（５）PCSK９阻害剤・・・注射薬、肝臓の表面にあるLDL受容体をLDL分解促進蛋白（PCSK９）によって分解されないような抗PCSK9抗体を注射してLDL受容体の数を減らす。心筋梗塞や狭心症、脳卒中を経験したスタチン不耐の患者さんはベストチョイスです。®レパーサー
（６）フィブラート系・・・中性脂肪を減らす。①遊離脂肪酸からTGになる経路を遮断する。②VLDAからLPL（リポ蛋白リパーゼ）を活性化してTGを分解。べサフィブラート、ペマフィブラート
（７）ω３脂肪酸・・・ＥＰＡ、ＤＨＡ・・ＬＰＬ（リポ蛋白リパーゼ）を活性化しＴＧの分解促進。肝臓でのＶＬＤＬの合成を抑制。

鎮痛薬

治療の上では痛みのその原因は①侵害受容性疼痛・・・けがや炎症などによって痛みのもとになる「プロスタグランジン」の発痛物　　　質が放出され、これが侵害受容体を刺激することにより起こる痛み②神経障害性疼痛・・・神経そのものが異常をおこして起きる痛み。けがや手術直後の「急性期の痛み」は侵害受容性疼痛です。これが長期化すると、神経そのものがダメージを受けて神経障害性疼痛に移行します。③痛覚変調性疼痛・・・長く続く痛みで脳の神経回路の変化が関係しています。
①侵害受容性疼痛・・・ＮＳＡＩDｓ・・・ボルタレン、ロキソニン。ただし長期間使うと胃潰瘍、腎機能障害、狭心症、心筋梗塞などの副作用がある。慢性期に効果なし。
②神経障害性疼痛・・・Caチャネルα２δユニットに結合。CA＋を阻害。プレガバリン®リリカ、ミロガバリン®タリージェ他にＳＮＲＩ®サインバルタ三環系抗うつ剤®トリプタノール。トラマトール®トラマール。セロトニンノルアドレナリン再取り込み阻害。オピオイド受容体に結合することにより鎮痛。がん患者。
抗うつ剤は人間がもともと持っている「痛みを感じないようにしようとする機能」（下行性疼痛抑制系）に働き痛みを感じさせなくさせます。
③閾値を上げて痛みをとる。・・・・大脳皮質、視床に働き疼痛閾値を上げる。アセトアミノフェン®カロナール
④オピオイド鎮痛薬・・・・麻薬性はモルヒネ®オプソ、ミュー受容体刺激、「下行性疼痛抑制系」両方ともだから便秘、嘔吐、眠気、悪心。活性化ミュー受容体のみはオキシコドン®オキノーム、フェンタニル®フェントス。ペチジン®ペチジン　、コデイン。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　非麻薬性は麻薬拮抗性鎮痛薬。ブプレノルフィン®レペタン、ペンタゾシン®ソセゴン、トラマドール®トラマール。

 

胃腸薬

胃腸薬は大きく分けて胃酸を抑える「制酸薬」のことを指します。プロトンポンプ阻害薬（PIP）とヒスタミンH2拮抗剤（H２ブロッカー）があります。H2ブロッカーは®タガメット®ガスターがあり胃酸の分泌を促進するヒスタミンの働きを阻害してプロトンH＋をだせなくして胃酸を止める。一方のPIPは胃壁にあるプロトンポンプのチオール基をジスルフィド結合させ不活性化して胃酸を抑える薬です。®パリエット®タケプロン®ネキシウムなど。あとプロトンポンプのｋ＋イオンを阻害するＰＣＡＢがある。®タケキャブ。これらの注意点は脳梗塞や心筋梗塞などのアスピリンやNSAiDｓをのむ人は少ない水で飲むと薬剤がへばりついて潰瘍ができやすい。他に胃粘膜修復薬、胃粘膜保護薬がある。レパミド®ムコスタ®ガスモチンや制酸薬として炭酸水素ナトリウムがある。

最新気管支喘息治療

気管支喘息はもともと気管支に炎症があるところに発作がおきることで狭窄が起こり呼吸が困難になる病態のことです。副交感神経が優位になること発作が起きやすいため夜間や早朝に頻度が高まります。気管支喘息の治療は気管支狭窄を拡張させ（対症療法）と慢性炎症（根本治療）を抑えることです。①気管支拡張薬の服用・・・副交感神経が優位になると気管支狭窄が優位になることで気管支狭窄が誘発されるため交感神経（β２）を刺激する薬で気管支を拡張させる薬としてホルモテロール（吸）クレンブテロール（内服）ツロブテロールテープ（帖）補助的にPDEⅢ阻害剤としてテオフィリン、アミノフィリン②慢性炎症を抑える（根本治療）・・・吸入ステロイド薬（ホスホリパーゼ阻害）フルチカゾン、ブテソニド、シクレソニド。経口ステロイドは「緊急」「救急」年３回まで。アレルギーを合併している場合はロイコトリエン受容体拮抗剤モンテカルスト®キプレス、プランルカスト®オノン（補助的）（内服薬）③難治性の気管喘息として生物学的製剤として抗IgE抗体オマリズマブ

アレルギー

アレルギーの薬として１型アレルギーとしては気管支喘息、アレルギー性鼻炎、アレルギー性皮膚炎があるが作用機序としてTh２からのIL４によりB細胞形質細胞からのIgE抗体が肥満細胞にくっつきそこにアレルゲンが到着するとそこからのケミカルメディエーターが眼とか鼻などの受容体に結合しアレルギー反応（くしゃみ、鼻づまり、発疹etcが起こる。薬としてはそれぞれヒスタミンH1、トロンボキサンA2、ロイコトリエンLTなどの受容体を拮抗か遮断する薬かヒスタミン遊離抑制薬、トロンボキサン合成酵素阻害薬、ロイコトリエン遊離抑制薬。あとTh２サイトカイン阻害薬などがある。①抗ヒスタミン薬は第１世代は®ポララミン®レスタミン第２世代は®ザジデン®アレグラなど。ヒスタミン遊離抑制薬は®リザベン。適応鼻水、蕁麻疹②トロンボキサンA2遮断薬ラストロン®バイナス。トロンボキサン合成酵素阻害薬オザグレル適応アレルギー性鼻炎。③ロイコトリエン拮抗薬プランカスト®オノン、モンテカルスト®キプレス。ロイコトリエン遊離抑制薬イブジラスト適応気管支喘息④Th２サイトカイン阻害剤スプラタスト®アイピーディ⑤抗IgE抗体ゾレア注射薬（重症花粉症）⑥局所ステロイドナゾックス。コールタイジン。

最新抑うつ薬

抗うつ薬は感情・思考の低下で原因はノルアドレナリンとセロトニンの働き低下です。抗うつ薬の歴史は半世紀ほど前に登場した「三環系」や「四環系」から始まります。それぞれ®トリプタノール®トフラニールや®ルジオミール®テトラミドがある。効果が強いがノルアドレナリン、セロトニンの再取り込みを阻害するが同時にH1、α１、M3阻害するから眠気、ふらつき、低血圧、口喝、便秘、尿閉、眼圧上昇など副作用がある。近年はSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害）®パキシル®ジェイゾロフトやSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害）®サインバルタ、ミルナシプラン®トレドミンがある。【作用機序】セロトニンとノルアドレナリンは神経伝達物質の一種でセロトニンは「幸せホルモン」と呼ばれ、シナプスにこれが豊富に漂っていると人間は多幸感に満たされるが抑うつ状態の人のシナプスはでは枯渇しています。SSRIとSNRIはセロトニンやノルアドレナリンの再取り込みを阻害してシナプスに「幸せホルモン」を豊富に漂わせて抑うつ症状を改善しています。三環系四環系に比べて副作用が下痢、吐き気の消化症状があるがだいぶ改善されてます。最近ではNaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ剤）α２遮断して５HT１を特異的に取り込まれる。ミルナシプラン®リフレックスやボルオキセチン（セロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節薬）®トリンテリックス等がある。「効果が遅く、副作用が早い」のが特徴。薬をやめる時も、急にやめると離脱症状がでるので医師の指示に従い徐々に量を減らしていく必要がある。

 

新片頭痛治療と薬

【頭痛持ち】は精神的なストレスや睡眠の過不足、天候や気温の変化、臭い、あるいは飲酒や空腹など様々な要因によって引き起こされる頭痛を基礎疾患に持つ人のことです。頭痛には拍動性の痛みを持つ片頭痛や数週間から数か月にかけて断続的な痛みに襲われる群発頭痛、口腔トラブルにより肩や首や咀嚼筋の筋緊張により引き起こされる緊張型疼痛がある。片頭痛の特徴は１か月に数回の発作が始まる。一度始まると三日程度発作が続き頭の片側が痛むことが多い（両側もある）光や音に敏感になり、吐き気や嘔吐を伴う。従来の薬としてはアスピリンやロキソニンやカロナール、セロトニン受容体を刺激する®トリプタノールがある。他にも抗てんかん薬®バルプロ酸ナトリウム、β遮断薬®インデラル、Ca拮抗剤®ワソラン、抗うつ剤®トリプタノールなど予防薬がある。【発生のメカニズム】血管説と三叉神経説を一元的にとらえた三叉神経血管説が提唱されている。セロトニン受容体のサブユニットである５－HT1ｂ受容体が頭蓋血管平滑筋に５－ＨＴ１dが頭蓋血管周囲三叉神経終末分布しておりセロトニンの作用で血管収縮させるが代謝されると拡張し三叉神経を刺激し一方三叉神経終末からの血管拡張性の神経ペプチド（CGRP）が放出され三叉神経が刺激され疼痛が起きる。新頭痛薬としてCGRPという痛みに対して「発作抑制薬」が３剤でました。CGRPとは脳を廻る三叉神経終末から放出されるペプチドです。®エムガルティ®アジョビ・・・片頭痛の発症要因となるCGRPの物質に対する注射薬【抗CGRP®抗体】®アイモビーグ・・・５－HT1d受容体を遮断する注射薬【抗CGRP受容体抗体】。エムガルティとアイモビーグは１回投与で１か月持続。アジョビは１回に３本まとめて投与すれば３か月持続。

糖尿病治療と薬

糖尿病は大きく分けて①インシュリン分泌障害（１型）②インシュリン抵抗性亢進（２型）日本では糖尿病全体の９割以上を２型が占めている。基本は生活習慣や食事の見直しですが改善のみられない場合は薬物療法である。第一選択薬は肥満が関係しているから1ビグアナイド薬でメトホルミン®グリコラン、でAMPキナーゼ活性化することにより肝臓で乳酸を取り込むので糖新生抑制骨格筋では糖取り込み促進消化管では糖取り込み抑制する。２選択的DDP-4阻害薬膵®テネリア臓に働きかけてインクレチン濃度を上げてインスリン分泌促進３SGLT2阻害薬®ルセフィ尿にグルコースを出す（脱水を起こす）。以上の３つで思うように効果が上がらなければGLP-1受容体作動薬を使用する(Ca２＋促進）。リラクルチド、エキセナチド、リキシセナチド。インクレチンという消化ホルモン一種で膵臓を刺激してインスリンの分泌を刺激して促す作用がある。経口薬がある。以前はスルホニル尿素薬（SU剤）がある。膵臓のβ細胞のSU受容体にくっつきｋ＋チャネルが閉じCa２＋が開くことにより脱分極（興奮）が起きインスリンが分泌する。しかし作用が強すぎて低血糖を起こしたり体重増加したりして膵臓の力を弱める恐れがあることもわかっていますから最近は使用が少なくなりました。他にもαーグルコシダーゼ阻害薬

高血圧症と薬

血圧＝血液の量÷血管の太さであらわされ、高血圧治療薬は血液の量↓血管の太さ↑で血圧は下がる。
血管を収縮させる物質はCa２＋とアンジオテンシンとNAd（α１）の３つあるからそれぞれの受容体をblockすれば血管は拡張し降圧する。
血管を拡張させる薬①Ca２＋拮抗剤アムロジピン®アムロジン®ノルバスクニフェジピン®アダラート②ARBロサルタン®二ユーロタン、オルメサルタン®オルメテック③α１遮断薬（前立腺肥大症）ドキサゾシン®カルデナリン④ACE阻害薬イミダプリル®タナトリル、エナラプリル®レニベース
血液の量を減らす①利尿薬（サイアザイド系）塩分を排出する®フルイトラン®ナトリックス副尿酸値が上がる②β遮断薬アテノロール®テノーミン錠などがある。