広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

歯の再植術

歯牙の再植とは、完全脱臼歯牙を再度元の歯槽窩内に植立させることであり外傷歯牙が適応となる。脱落の生着のポイントは時間と感染である。まず時間は３０分～１時間以内が望ましい（早ければ早いほどいい）そして脱落歯の汚染がないか確かめる。もしあれば生食か牛乳につけて乾燥させないようにする。来院するときは抜歯窩に入れたままで来院すればそれに越したことはない。固定方法は矯正用のエナメルボンディング接着法を用いてワイヤーで結紮する。必ず歯肉の縫合はしないと感染する。
予後不良になる場合の大半は進行性の歯根吸収の発現で吸収形態は次の二通りである。（置換吸収）歯根膜の生存性が大きく関与し乾燥時間の増大とともに急速に歯根膜の生存細胞は減少し歯と歯槽骨の癒着が生じる。約５週間で鈍い打診音が認められレントゲン撮影で約８週間で骨吸収が認められるようになる。歯の脱落時間が３０分以内ならばほとんどこの吸収は認められない。（炎症性吸収）再植後３～４週間ではじまるもので成熟永久歯の歯髄組織の壊死により産生される毒素が原因で根管治療により炎症は止まる。放置されば約１年で歯は脱落する。
 

checkpoint阻害剤

人の癌では乳がん、肺がん、肝臓がん、すい臓がん、消化器癌、悪性黒色腫などではTregの増加が認められている。また乳がん、胃がん卵巣がんでは腫瘍内に浸潤しているリンパ球のうちCD8陽性T細胞に対するTregの割合が高い場合には予後不良とされている。近年Tregに深いかかわりのある細胞表面分子を標的として狙い撃ちする「チェックポイント阻害薬」がある。がん細胞に対する免疫応答は免疫寛容により無効化される。アリソンが１９９５年に免疫抑制機能を持つ分子を「チェックポイント阻害薬」と名つける。その責任因子はCTLA-4は活性化T細胞だけでなくTregの表面に恒常的に発現している補助刺激分子でありDC細胞などの抗原提示細胞などの表面に発現するCD80/CD８６に結合することにより免疫を抑制する。CTLA-4とCD86/CD80とブロックすれば癌細胞に対する免疫応答を回復できると考え抗CTLA-4抗体が開発された。２０１１年にイピリムマブ（ヤーボイ）が実用化された。抗CTLA-4抗体はTregと活性化T細胞両者の表面にあるCTLA-4抗体に作用する。さらに抗CTLA-4抗体はTregのCTLA-4に結合し抗体依存性細胞障害活性により直接的にTregを排除し抗腫瘍免疫応答を増強することが示されている。さらにPD-1と呼ばれる分子もあり活性化したT細胞に広く発現しており免疫応答を抑制する機能を持っている。Tregは活性化されるとPD-１を発現し腫瘍内で高発現している。抗PD-1抗体のニボルマブ（オブジーボ）は抗腫瘍免疫応答を増強させる。ただしオブジーボ単独で行くとHPDという病態つまり腫瘍が増大することがある。これはTregに発現しているPD-1をニボルマブで阻害するとTregが増強して免疫抑制力が高まるため抗腫瘍効果が低下する。
 

分子標的薬

分子標的薬は化学療法がDNA合成阻害、細胞分裂阻害に対して増殖を起こす信号を止める作用がある。選択性として分裂している細胞を癌細胞かどうかの区別なく攻撃するのに対して腫瘍の増殖に関与する分子を標的としている。
抗体薬・・・・細胞外＜注射＞
小分子薬・・・・細胞内＜経口＞チロシンキナーゼ・・・～チニヴ
抗体の種類・・・キメラ抗体（マウス成分３０％）・・・・　　～キシマヴ
　　　　　　　　ヒト化抗体（マウス成分１０％）・・・・　　～ズマブ
　　　　　　　　ヒト個体　（マウス成分０％）・・・・・・　～ウマブ
＜抗EGFR抗体＞
EGF（上皮成長因子）に対してのEGFR（受容体）に対する抗体「セツキシマブ」「パニツムマブ」
（EGFR阻害薬）チロシンキナーゼを阻害　　　　　「ゲフチニヴ」「エルロチニブ」「アファチニブ」「オシメルチニヴ」
＜抗HER２抗体＞HER2（増殖因子）ヒト化抗体　　「トラヌツズマブ」「ペルツズマブ」
（HER2阻害薬）　チロシンキナーゼを阻害　　　　　　　　　　　「ラパチニブ」
＜抗VEGF抗体＞血管内皮増殖因子VEGFに対しての抗体「ベパシズマブ」
＜抗VEGFRー２抗体＞受容体に対する抗体「ラムシルマブ」
（VEGFR阻害剤）チロシンキナーゼ阻害「アキシチニブ」
＜BCRーABL阻害薬＞慢性骨髄性白血病の発がん物質を阻害しATPをよせつけないでBCR-ABL阻害してチロシンキナーゼを活性化させない。「イマチニブ」「ダサチニブ」「ニロチニブ」「ボスチニヴ」
＜mTOR阻害薬＞セリン・スレオチニンキナーゼ　　シグナル伝達の一か所を遮断「エベロリムス」「テムシロリムス」



 

抗がん剤（化学療法）

①アルキル化薬・・・・DNAのＧーＧ間にアルキル基を合成（架橋形成）ＤＮＡコピーできない。「シクロホスファミド」「イマスファド」
②白金製剤・・・・・・ＤＮＡのＧ－Ｇ、Ｇ－Ａ間に白金製剤（架橋形成）「シスプラチン」「カルボプラチン」「オキサリプラチン」
③トポイソメラーゼ阻害剤・・・・・・・ＤＮＡのねじれを修正する酵素
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一本鎖・・・・トポイソメラーゼⅠ「イリノテカン」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二本鎖・・・・トポイソメラーゼⅡ「エトポシド」
④抗腫瘍性抗生物質・・・・・・・アントラサイクリン系「ドキソルビシン」
　　　　　　　　　　　　　　　　インターカレーションＤＮＡ、ＲＮＡ合成阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　　「ブレオマイシン」・・・・活性酸素を発生させてＤＮＡ切断、合成阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　　「マイトマイシンＣ」…アルキル化作用
　　　　　　　　　　　　　　　　　「アクチノマイシンＤ」・・ＤＮＡインターカレーション
⑤代謝拮抗薬・・・・・・・・・前駆体１葉酸拮抗薬２プリン代謝拮抗薬３ピリミジン代謝拮抗薬（ヌクレオチドの合成阻害）
　　　　　　　　　　　　　　　１葉酸代謝拮抗薬・・・・「メトトレキサート」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　葉酸→ジヒドロ→テトラヒドロ葉酸→ＴＳ活性化
　　　　　　　　　　　　　　　　ジヒドロ葉酸還元酵素阻害
　　　　　　　　　　　　　　　２プリン代謝拮抗薬・・・・「メルカプトプリン」→チノイノシン酸
　　　　　　　　　　　　　　　　イノシン酸→アデニル酸、グアニル酸への反応阻害
　　　　　　　　　　　　　　　３ピリミジン拮抗薬「５ＦＵ」→５－フルオロデオキシウリジル酸
　　　　　　　　　　　　　　　　チミジル酸合成酵素を阻害することによりDNA合成阻止
　　　　　　　　　　　　　　　　「テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤」
　　　　　　　　　　　　　　　　　５ーFUのプロドラッグ副作用の消化管障害、５－FUの不活性化を補う
　　　　　　　　　　　　　　　　「カペシタビン」５－FUのプロドラッグ
　　　　　　　　　　　　　　　４DNAポリメラーゼ阻害薬
　　　　　　　　　　　　　　　　「ゲムシタビン」・・チミンにフッ素化合物配合することによりDNA合成阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　「シタラビン」・・・・チミンにAra配合によりDNA合成阻害
⑥微小管阻害薬　　　　　　　　　細胞分裂に必要なもの１ビンクアルカイド系「ビンクリスチン」
　　　　　　　　　　　　　　　　αーチュブリンβーチュブリン重合を阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２タキサン系「パクリタキセル」「ドタタキセル」
　　　　　　　　　　　　　　　　αーチュブリンβーチュブリン脱重合を阻害
　　　　　　　　　　　　　　

三叉神経痛

(症状）三叉神経の神経分布に従って数秒から数十秒にかけて発作性の電撃痛が生じる。触れると痛みが生ずるトリガーポイントがあり会話、食事などが誘発となり発症する。長期の症例や静脈との接触症例は自発痛を伴う。脳腫瘍が原因の場合は痛みの他に知覚麻痺、錐体外路徴候、眼球運動障害や聴力障害など神経徴候を伴うことが多い。
（病因）多くの症例では小脳橋各部の三叉神経根への血管の圧迫によるもが多い。圧迫血管の大部分は上小脳動脈でほかに前下小脳動脈、脳底動脈、錐体静脈などがある。
（鑑別）顎関節症、頭痛、神経痛、持続性顔面痛、舌咽神経痛
（治療）⑴薬物療法①カルバマゼピン（テグレトール）三叉神経の活動電位の閾値をあげることにより鎮痛効果が得られる。副作用として
眠気、ふらつき、目まいなどの神経症状、肝機能障害、薬疹、造血障害
②筋弛緩薬バクロフェン（ギヤバロン）
③漢方薬・・・立効散
⑵神経ブロック
　　　　　　　局所麻酔薬、アルコール、レーザーにて罹患した三叉神経の末梢枝や三叉神経節をブロックまたは麻酔する方法。
⑶外科療法・・・・・・神経減圧療法





 

免疫抑制薬

①カルシニュウーリン阻害薬・・・・Th１によるIL２産生抑制剤
　　　　　　　　　　　　　　　　「シクロスポリン」・・・シクロフィリンでイムノフィリン阻害
　　　　　　　　　　　　　　　　　「タクロリムス」・・・・FKBPでイムノフィリン阻害
②代謝拮抗薬　　　　　　　　・・・・ｋｔ細胞の増殖、B細胞の抗体産生抑制
　　　　　　　　　　　　　　　　　　DNAの合成を阻害・・・細胞増殖抑制、たんぱく質生産低下
　　　　　　　　　　　　　　　　　　「アザチオプリン」「ミゾリオピン」抗がん剤「メソトレキセート」「シクロホスファミド」
③副腎ステロイド　　　　　　・・・・「プレドニゾロン」
④モノクローナル抗体・・・・・・抗IL2抗体　　「パシリキシマブ」
⑤mTOR阻害薬・・・・・・・・・T細胞の細胞増殖を阻害「エベロリムス」
⑥JAK阻害剤・・・・・・ヤヌスキナーゼ（炎症性サイトカインのシグナル伝達に必要な酵素
　　　　　　　　　　　　これによって炎症性サイトカインを抑制
⑦抗IL６受容体抗体・・・・・タクロリムス
⑧T細胞共刺激阻害薬（ＣＤ８０ＣＤ８６結合タンパク質）Ｔ細胞の活性化を抑制・・炎症性サイトカイン放出抑制
 

ドライソケット

ドライソケットは下顎智歯の抜歯後の有痛乾生歯槽骨炎で抜歯後の凝血は感染のため融解消失し歯槽骨壁が感染しているかのように見える。下顎の埋伏智歯抜歯後に発生しやすい。かなり激しい自発痛、放散痛がある。【診断】抜歯後３～５日後に発生し肉眼的に抜歯窩の歯槽骨の露出がみられる。疼痛が激しい場合は三叉神経を疑う。黒色の血餅や不良肉芽が認められるときは歯槽骨や歯の破片などの異物が感染源であることが多い。【治療】抜歯窩を生理食塩水で洗浄して抗生剤であるデンタルコーンを挿入しさらにヨードホルムガーゼ交換をする。抜歯窩はシーネを作って感染防止をする。抗菌剤と消炎鎮痛剤を投与する。

 

顎運動障害(開口障害）

（原因）開口障害は上下顎切歯切縁間の距離え表現することが多く３ｍｍ以上開いて居れば一般的顎運動は可能である。
　　　　　　　　　①顎関節固有の疾患：顎関節強直症
　　　　　　　　　②痙攣性疾患：破傷風
　　　　　　　　　③顎口腔周囲の歯性感染症、化膿性炎：放線菌症、智歯周囲炎、蜂窩織炎
　　　　　　　　　④外傷性：顎関節突起部骨折、頬骨弓骨折
　　　　　　　　　⑤腫瘍性：関節頭部良性腫瘍、口腔がん、上顎洞癌
　　　　　　　　　⑥瘢痕性
この中で多いは③と④です。③はう蝕や歯周病からの歯性感染症が歯槽部から骨体、顎周囲に波及すると咀嚼筋や咀嚼筋隙に感染による腫脹や硬結がおよび開口障害が生じる。開口障害は下顎から発生するものが多いがたまに上顎の智歯が呈出することにより筋突起に及ぶことがある。咀嚼筋隙に膿瘍を形成すると、オトガイ下隙膿瘍、顎下隙膿瘍、咬筋下隙膿瘍、翼突下隙膿瘍など下顎骨周囲の膿瘍になりさらに下顎智歯から上方に伸展し側頭下隙膿瘍となる。咀嚼筋隙に膿瘍を形成すると開口障害になる。④は関節突起部は下顎骨折の好発部位でオトガイ部を強打したときに介達骨折となる。関節突起部の骨折が生じると疼痛と骨折して脱臼し関節頭が前方滑走路運動、回転開閉運動を傷害して開口障害を起こす。④は上顎洞癌が原発の場合後方に増大すると咀嚼筋や顎関節が拘縮し開口障害になる。

上顎洞炎

副鼻腔炎のうち上顎洞におこるもの。鼻腔からの細菌感染と上顎臼歯部（特に６番）の歯根を通じての細菌感染で歯性上顎洞炎で全体の２０％ぐらい占めている。
（症状、病態）鼻から黄色い汁が出る。頬・頭痛。目の奥が痛い。鼻の周りが痛い。
（病因）歯が原因のものを歯性上顎洞炎である。根尖病巣からの波及、根管治療時にリーマーなどの上顎洞内迷入、抜歯創と上顎洞の交通、歯根尖の上顎洞内迷入などにより感染して引き起こす。
（検査）①体温上昇脈拍上昇②血液検査白血球増多CRP上昇③CTでの上顎洞底と歯根・抜歯窩との交通像、上顎洞内の不透過像
（治療）上顎洞の歯根のみの病変では自然口が開いている場合は原因歯の治療と投薬。抜歯後に口腔上顎瘻孔を生じたときに炎症がない場合は自然閉鎖が期待できるが３か月たっても閉鎖しない場合は閉鎖術も考慮し炎症が残っていれば根治術を考える。
原因歯の治療では改善しない場合は上顎洞根治術＋歯根端切除術。入院して全身麻酔下にてCaldwellーLuｃ法にて切開し上顎洞前壁を開洞し上顎嚢胞、肥厚粘膜を切除し原因歯の切端を切除し鼻腔に向けて対孔を形成する。出血コントロールのためヨードホルムガーゼにて挿入し１週間後に抜去する。上顎洞は変形治癒し２０～３０年後にPOKZになる場合がある。

 

睡眠時無呼吸症候群

閉塞性睡眠時無呼吸の治療として外科的侵襲を避け即効性のある治療法としてCPAP法（持続的気道圧）と口腔内装置があげられる。
（症状）睡眠時にいびきをかきながら、息苦しそうに呼吸をしたり、一時的に呼吸が止まったり、突然目を覚ましたりする。重症になると睡眠時に上気道が塞がって窒息状態を繰り返すため日中に居眠りをするようになる。血液中の酸素量が減少するため、脈拍、血にも影響があるため、心、肺機能の低下を招くことがある。
（分類）①閉塞型・・・喉や上気道が塞がることによって生じる。肥満や下顎が小さい人
　　　　②中枢型・・・呼吸を司る脳幹の働きに異常が生じることにより起こる。肥満とは関係ない。
　　　　③混合型・・・閉塞型と中枢型。稀である。
（検査）睡眠ポリグラフ検査（PSG）脳波・心電図・SPO2・眼球の働き・鼻と口の気流・筋肉の働き・体位・いびきの音量である。
　　　　検査結果より無呼吸・低呼吸指数（AHI）を用いて睡眠時の一時間あたりの無呼吸と低呼吸の平均回数を表す。無呼吸は１０秒換気が停止することで、換気が５０％以下に低下すると低呼吸となる。SASの重症度をAHIにて判定する。
AHIの判定　　　　　　　　・５～１５：軽度
　　　　　　　　　　　　　・１６～３０：中等度
　　　　　　　　　　　　　・３０以上　：重症
（治療）OA（oral　　appliance　口腔内装置）による治療。下顎を前方位に維持し喉の気道の拡大を図る。AHIで軽度から中等度またはCPAPから脱落した症例において適応とされている。
（実際）OAに慣れたころに再度検査して治療効果の評価をする。治療効果が得られたら数か月ごとに経過観察を行う。