広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

上顎洞炎

副鼻腔炎のうち上顎洞におこるもの。鼻腔からの細菌感染と上顎臼歯部（特に６番）の歯根を通じての細菌感染で歯性上顎洞炎で全体の２０％ぐらい占めている。
（症状、病態）鼻から黄色い汁が出る。頬・頭痛。目の奥が痛い。鼻の周りが痛い。
（病因）歯が原因のものを歯性上顎洞炎である。根尖病巣からの波及、根管治療時にリーマーなどの上顎洞内迷入、抜歯創と上顎洞の交通、歯根尖の上顎洞内迷入などにより感染して引き起こす。
（検査）①体温上昇脈拍上昇②血液検査白血球増多CRP上昇③CTでの上顎洞底と歯根・抜歯窩との交通像、上顎洞内の不透過像
（治療）上顎洞の歯根のみの病変では自然口が開いている場合は原因歯の治療と投薬。抜歯後に口腔上顎瘻孔を生じたときに炎症がない場合は自然閉鎖が期待できるが３か月たっても閉鎖しない場合は閉鎖術も考慮し炎症が残っていれば根治術を考える。
原因歯の治療では改善しない場合は上顎洞根治術＋歯根端切除術。入院して全身麻酔下にてCaldwellーLuｃ法にて切開し上顎洞前壁を開洞し上顎嚢胞、肥厚粘膜を切除し原因歯の切端を切除し鼻腔に向けて対孔を形成する。出血コントロールのためヨードホルムガーゼにて挿入し１週間後に抜去する。上顎洞は変形治癒し２０～３０年後にPOKZになる場合がある。

 

睡眠時無呼吸症候群

閉塞性睡眠時無呼吸の治療として外科的侵襲を避け即効性のある治療法としてCPAP法（持続的気道圧）と口腔内装置があげられる。
（症状）睡眠時にいびきをかきながら、息苦しそうに呼吸をしたり、一時的に呼吸が止まったり、突然目を覚ましたりする。重症になると睡眠時に上気道が塞がって窒息状態を繰り返すため日中に居眠りをするようになる。血液中の酸素量が減少するため、脈拍、血にも影響があるため、心、肺機能の低下を招くことがある。
（分類）①閉塞型・・・喉や上気道が塞がることによって生じる。肥満や下顎が小さい人
　　　　②中枢型・・・呼吸を司る脳幹の働きに異常が生じることにより起こる。肥満とは関係ない。
　　　　③混合型・・・閉塞型と中枢型。稀である。
（検査）睡眠ポリグラフ検査（PSG）脳波・心電図・SPO2・眼球の働き・鼻と口の気流・筋肉の働き・体位・いびきの音量である。
　　　　検査結果より無呼吸・低呼吸指数（AHI）を用いて睡眠時の一時間あたりの無呼吸と低呼吸の平均回数を表す。無呼吸は１０秒換気が停止することで、換気が５０％以下に低下すると低呼吸となる。SASの重症度をAHIにて判定する。
AHIの判定　　　　　　　　・５～１５：軽度
　　　　　　　　　　　　　・１６～３０：中等度
　　　　　　　　　　　　　・３０以上　：重症
（治療）OA（oral　　appliance　口腔内装置）による治療。下顎を前方位に維持し喉の気道の拡大を図る。AHIで軽度から中等度またはCPAPから脱落した症例において適応とされている。
（実際）OAに慣れたころに再度検査して治療効果の評価をする。治療効果が得られたら数か月ごとに経過観察を行う。


 

ビスホスホネート製剤

(BPの構造）ビスホスホネートは生体内に存在するピロリン酸のP-O-P骨格の中心部分に存在する酸素を炭素に置換し生体内での代謝を受けにくいP-C-P構造に変えた低分子化合物である。このP-C-P構造は骨組織の基質物質の一つであるハイドロキシアパタイトに結合し、その部位に存在する骨組織内細胞（破骨細胞）に取り込まれる。このためBPは投与後長期に骨組織内に沈着し局所濃度が保たれることも知られている。中心部分に存在する炭素が４価のため側鎖が２個結合するがその側鎖に窒素を含むか否かによって二大別される。
(BPの薬理作用）窒素含有BPは破骨細胞抑制というよりDNAの中で細胞増殖、シグナル伝達などに関与する細胞内機能蛋白であるｓｍallG蛋白質の機能抑制を有する。【乳がん骨転移】乳がんの骨転移は再発順序としてリンパ節の次にきて肺へ続く。骨転移が明らかになっての平均生存期間2年である。乳がんの骨転移形態は溶骨性変化で骨痛、病的骨折、脊髄圧迫による神経障害が加わる。（SRE）BPは化学療法と併用することでSREの時期を遅らせることが出来る。注射薬はゾレドロネートを用いる。しかし副作用である顎骨壊死（BRONJ）は注射薬に多く悪性腫瘍の場合０，８８％～１，１５％とされ特に投与中の抜歯施行率は６，６７％～９，１％と高く避けがたいところである。口腔細菌が原因の場合が多い。【骨粗鬆症】骨強度の低下を特徴とし骨折のリスクが増大しやすくなる骨疾患。原因は閉経後の骨量減少でこれに加齢や運動不足、カルシウム不足などが加わる多因子性疾患である。
脊椎圧迫骨折37％大腿骨近位骨折２０％である。窒素含有BP製剤アレンドロネート、リセドロネート、女性ホルモン、ラロキシフェン。
（口腔外科対応）診断１BP製剤を過去現在使用している２露骨した骨がみられる３顎骨への放射線療法がないもの
注射薬　　投与前に保存不可能な歯は抜歯し歯周病もプラークコントロールしておく。6週間後開始。投与後は①口腔内観血処置は　　　　　　　　　控える。②歯内療法③仕方ない場合は延期する。抜歯後発生率２，１％から１３，５％
経口薬　　BRONJの発生率は抜歯後０，０９％から０，３４％で注射薬より少ない。BP製剤が3年未満では変更延期、休薬は不要。３年以上は口腔手術前３か月は休薬する。再開は６週間経過後。（最近では4日後）
　　　　　【BP製剤投与中に緊急時侵襲的処置が必要な場合は①術前術後２か月間ウガイが必要である②予防的抗菌薬は治療の1
　　　　　　、２日前に投与。処置後に投与。縫合する。】











 

局所麻酔薬アレルギー

局所麻酔アレルギーで最も注意しなければならないのは局所麻酔後短時間のうちに意識消失、呼吸停止、循環虚脱を生じるアナフィラキシーである。
（病状、病態）胸部圧迫感、紅斑、蕁麻疹などの皮膚症状、悪心、嘔吐などの消化器症状、顔面蒼白、動悸、頻脈、不整脈などの循環器症状が現れ意識喪失、心停止など起こる。
（病因）アナフィラキシーはアレルゲンがIgEに結合してそれに活性化した肥満細胞からヒスタミンが放出されて引きおこるとされている。最近では好塩基球・IgG・血小板活性因子が主役とされている新たな発症機構が存在することが報告されている。
（対応）原因となる薬剤投与を直ちに中止する。バイタルサイン、症状の確認を行いアナフィラキシーが疑われたら気道確保と酸素投与、静脈路の確保と輸液による循環血液量の確保が初期治療である。アドレナリン筋注、抗ヒスタミン薬、ステロイド適宜投与。
症状が重い場合はAEDと救急要請の必要性。

カンジタ症

(症状、病態）口腔カンジタ症はCandida　albicansを中心とする真菌で発症する。口腔内で限局する場合では、免疫不全を伴わない場合はほとんど口腔清掃不良によるものであったり汚れた義歯使用による義歯性カンジタ症である。免疫不全を伴うものはエイズ（HIV感染症）で潰瘍、水疱、白斑が多発する。それ以外は膣カンジタ症、食道カンジタ症である。①偽膜性カンジタ症は点状の白苔が帯状に拡大し易剝離性であり易出血性②紅斑性あるいは萎縮性カンジタ症は義歯性口内炎である③肥厚性カンジタ症は厚くなった白色偽膜が粘膜表層に固着して粘膜上皮層の肥厚と角化病変となる④カンジタ性口角炎は老人に多く口角の粘膜と皮膚に亀裂が起きカンジタ菌が増殖する。
（治療）抗真菌薬ファンキゾンシロップ、ミコナゾールの局所投与。内服薬（イトリゾールカプセル）

 

帯状疱疹

(症状、病態）水痘、帯状疱疹ウイルスの感染である。初感染時には水痘を生じるがウイルスは体内特に脳神経、脊髄神経節に潜伏する。後年になり三叉神経や顔面神経に発現すると激しい疼痛や運動麻痺を起こす。口腔粘膜や顔面皮膚に水疱を形成し破れて糜爛、潰瘍を形成する。顔面皮膚や外耳道にも発現しハント症候群と呼ばれている。
（治療）初期であれば経口抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル）とステロイドの併用により効果あり。２週間前後で治る。（対症療法）疼痛にはｎｓaiｓ。
（神経痛に対する治療）三環系抗うつ薬や麻酔科で硬膜外ブロックや星状神経節ブロック

扁平苔癬

（症状、病態）口腔内に限局する場合自覚症状は８０％診られ灼熱感および接触痛を訴える。慢性炎症性角化病変。　
　　　　　　　白色網状、線状病変
（好発部位）両側の頬粘膜で４０以上の女性に多い。
（検査）病理組織検査。金属アレルギーを疑う場合はインプラントとかの金属を確認してパッチテスト、リンパ球幼若化試験を行う
（原因）原因不明であるが口腔内に限局している場合は薬物（降圧剤）金属アレルギー、細菌やウイルス感染、自己免疫疾患
（薬物治療）デキサメタゾンなどのステロイド、免疫抑制薬のシクロスポリン、タクロリムス（プロトピック）
 

IL6(アクテムラ）

IL6は多彩な生理作用を有するサイトカインで免疫応答や炎症反応の調節において重要な役割を果たしています。その役割は生体の恒常性の維持に重要ですが長期にわたって過剰に産出し続けると様々な病態を引き起こすことが知られてます。①免疫系の調整異常（サイトカインストーム）②血液成分の異常③がん細胞の増殖や転移の促進④骨や軟骨の破壊⑤過剰な炎症反応の誘導（Th17）自己免疫疾患
関連疾患１関節リュウマチ２視神経脊髄炎３成人スチル病４巨細胞性動脈炎５強皮症６悪液質
アクテムラ、ステロイド、抗TNF抗体

口腔感染病２（病は口から）

５関節リウマチ　　　　関節リウマチは自己免疫疾患の一つで関節を包む滑膜に慢性的な炎症が起こりひどくなると骨や軟骨までも破壊していく病気である。歯周病菌のＰ・Ｇ菌は生体中のペプチド中のアルギニンをシトルリンに変換する酵素ＰＰＡＤをもっていてアミノ酸の配列を変えて自己ペプチドとして認識されなくなりす。こうして変化した非自己ペプチドが全身の各所で自己免疫疾患を起こすと言われてます。
６妊娠中の歯周病による早産リスク　　　　妊娠すると体内でプロスタグランジンという生理活性物質が増えます。これは身体の働きを調整するもので胎児が成長するにつれて量は増えて一定量を超えると出産が始まります。プロスタグランジンは妊娠中だけではなく炎症の場合も増加します。妊婦が歯周病の場合血管内の慢性炎症によりプロスタグランジンが増えプロスタグランジンの子宮収縮により胎児の発育を阻害したり早期に陣痛を起こしたりします。妊娠中は女性ホルモンの分泌量が増えることにより歯周病菌の増殖に拍車をかけ歯肉の炎症を引きやすくなります。
７高齢者の誤嚥性肺炎　　　　　　　食べ物や唾液を飲み込んだ時に食道ではなく気道に入ってしまうことを「誤嚥」という。その時に一緒に口腔内細菌も誤って肺に流れ込みそこで増殖することで起こる肺炎が誤嚥性の肺炎です。高齢になると顎の下の筋力の衰えにより飲み込む力が低下します。そうするとむせたりするのが気道に入ったことによる反応です。誤嚥しやすい状態です。さらに体力が衰えてむせる反応が起きにくくなると知らず知らず唾液に含まれる歯周病菌が肺に入りやすくなります。免疫もさらに落ちていて抗生剤に耐性菌ができることにより治療が困難になるので口腔ケアの必要性が必要となります。
８腹部大動脈瘤、大腸癌、すい臓の老化　（膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN）
　　　　「フソバクテリウム」がそれらの病因としての因子としてかかわっている。

歯周病学領域のレーザー治療

１歯肉切除　　　レーザー治療は従来のメスや電気メスでは不可能な手術を出来ることから神の指先といわれている。口腔外科では軟組織の切開、凝固、止血、蒸散に応用されている。何故止血効果があるといえば毛細血管を熱凝固してしまうからである。又赤血球にエネルギーが吸収されると凝固が生じ、血液の流れが低下するスラッジ現象を起こし次第に血管が詰まり血栓状態を作ることになるからである。CO2レーザーは軟組織の切開に優れ組織の表面を蒸散しながら切開するから止血にもすぐれていて逆にレーザー縫合もできる。舌の手術や血管腫、上唇小帯、粘液嚢胞の手術に適している。
２歯肉の蒸散　　適応症は炎症歯肉。特に歯間乳頭部や辺縁歯肉の蒸散に有効である。難治性口内炎。最大の特色は無麻酔下で歯肉の蒸散が可能である。
３歯周ポケットの消毒、殺菌　　　　歯肉からの出血や排膿は歯の周りに出来た歯周ポケット内の汚物や、細菌、ウイルス、真菌などの微生物が原因特に歯周病菌が原因となり生じるものでありこれらを減数すれば臨床症状がよくなる。もちろん蛋白源を取り除くためにブラッシングが必要である。ただし根分岐部病変や深いポケットや瘻孔の中の奥深くに潜んでいる歯周病菌は歯肉をはぐるなどの外科手術である。
４歯周ポケットの掻把　　　　歯周ポケットの掻把とはポケット内に停滞している歯周病菌を掻きだすよりもレーザーエネルギーを使って蒸散することである。根分岐部病変、辺縁性歯周炎、根尖病巣からなる膿瘍など。