広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

HAE(遺伝性血管浮腫）

抜歯などが原因で限局性の浮腫が現れるHAEは遺伝子の変異が原因で血液の中にあるCIインヒビターの機能が低下するで身体の至るところに２～３日持続する腫れや「むくみ」をくりかえす。２０代に多く皮膚（手足、、顔面、生殖器などが腫れた場合は蕁麻疹のようであるが強いかゆみを伴わないのが特徴である。喉が腫れると呼吸困難に陥ることがあったりお腹が腫れると腹痛発作を起こすことがあったりと緊急性の高い状態になる場合もあります。【原因】抜歯、外科手術、けがなど【診断】手足や口唇や頬部の血管性浮腫などが現れる。血縁者に８５％同じような症状を持つ人がいます。③C1インヒビターの機能と補体C4の濃度を測定います。【治療】C-1エステラーゼインヒビター（血漿分画製剤）を点滴静注することで症状を改善させることが出来る。従って抜歯する前に同薬を注射する場合があります。自宅では選択的ブラジキニンβー２受容体ブロッカーを自己注射することで症状を改善することが出来ます。【歯科治療時に発作のリスクに備えて】事前に薬を投与する「短期抑制発作治療」。発作が起きてから投与する「発作治療薬」。長期的に発作をコントロールする「長期発作発作抑制治療」の３つを組み合わせた治療が可能になっている。

突発性（原因不明）の歯や顔面の痛み

「歯が一日中ガンガン痛む。抜歯や抜髄しても治らない」「舌や顎などの口腔粘膜がヒリヒリしている」などの症状は『突発性口腔顔面痛』と呼ばれ大きく分けると口の中に火傷のような痛みが生じる『口腔内灼熱感症候群（Burning　Mouth　Syndrom）』と原因不明の歯の痛みや顔の痛みが持続する『持続性突発性歯痛』と『持続性突発性顔面痛』に分けられる。非器質的な痛みがなくても脳の機能変調（脳の誤作動）により痛みが生じ国際疼痛学会で【痛覚変調性疼痛】という病名が２０２１年につきました。（定義）検査では異常がないのにも関わらず毎日、１日２時間以上続く痛みが３か月超ある。虫歯ややけど三叉神経痛など器質的変化（体や神経の組織が損傷したり侵害受容したりすることによっておこる）が起こることによっておこる。しかし突発性口腔顔面痛は異常は見つからないので抜歯や鎮痛剤の服用では改善しません。痛みを感知・制御する脳の誤作動にあります。【突発性歯痛】・・・レントゲンでは異常がみられないが原因不明の歯痛が連日続きます。患者さんは特定できる歯を言ってくるが原因が歯にないため神経を取っても抜歯しても痛みは消えません。それどころか隣の歯、さらには反対側の歯へと痛みが広がり顔全体に痛みが広がっていきます。【突発性顔面痛】・・・歯に始まった痛みが顔に広がって頬の痛みを訴える人が多い。これら７割は歯科治療がきっかけで発症することがある。歯科治療は振動、痛みといった刺激を受けます。治療後には予想と反した自覚できる形態変化や不安が生じます。患者さんの脳にはいらない刺激として痛みの制御回路の変化を引き起こすと考えられます。歯が原因だと患者さんは思っている。【口腔灼熱感症候群】・・・ヒリヒリと焼けるような痛みを感じる。精神的心理的な要因であることが多い。やけどしたような痛みである。がんなどと違って就寝中や食事中など脳が休んでいるときや注意が他に向いているときは痛みが消えるのが特徴です。女性が多いのがエストロゲンの現象が痛覚感受性に影響を与えたり脳の痛みの処理ネットワークに変調をきたしやすいからだと言われている。心理的ストレスは脳の痛みの回路を変調をきたす要因になりやすいし咬合不全も変調を起こしやすい。【治療】誤作動した脳の痛み機能を改善する方法は薬物療法として®トリプタノールがあり痛み止めとして脳で感じる痛みを和らげる鎮静効果があるからです。ただしトリプタノールには５－HT2とNAｄの再取り込み阻害するがＨ１、α１、Ｍ３も阻害するから眠気、低血圧、便秘、口喝、尿閉、眼圧上昇などの副作用も起こりやすい。認知行動療法・・・これにより治療法があることと痛みをコントロールできるということを知らせること。

1-④痛みは主観（痛みは測れない）

【痛みを測定する方法】脳で認識する視覚、聴覚、嗅覚、味覚、触覚はアリストテレス感覚と言って特殊感覚である。これらは誰もが感じますが痛みは感覚を共有できません。痛みを共有できないのは医療従事者も同じです。診察で痛みの部位、強さ、方向、持続時間や痛みの訴えを正確に聞き取ることは痛みの原因を突き止め治療するため重要です。痛みの評価に主観的な評価法を用いる理由の一つに身体的、精神的状態が変化すると痛みの感じ方が変化することです。２つ目は患者の年齢、性格、文化的背景により痛みの感受性が異なるときです。３つ目はこれまでの痛みの体験や患者が受けてきた治療によっても痛みのとらえ方が人により異なることです。【慢性痛は個人にあった全人治療を】痛みは慢性化すると身体機能の低下だけでなく、情動的な要因が複雑に関与して痛みを長引かせることになります。痛みが長く持続し抑うつなどの心因的症状や仕事を休むといった社会的要因が加わると痛みを憎悪させ痛みの病態はより複雑になります。痛みの分類では侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛に対して心因性疼痛と呼ばれてました。慢性痛を心身症と捉え「慢性痛を伴う疾患でその発症や経過に心理社会的因子が密接に関与し期間が変形するまで基質的傷害ないし機能的傷害が認められる病態」【生まれつき痛みを感じない人は早死に】反対に痛みを感じない人もいます。「先天性無痛症」・・・機械的あるいは熱の侵害刺激による痛みをまったく感じないため損傷した関節を動かし続け傷を悪化させてしまい感染のためなくなることもあります。又糖尿病患者も末梢神経傷害で、痛み、感覚麻痺により壊疽となり足を切断することがあります。痛みは侵害刺激が加わった場所とその強さを知る感覚的な側面と痛みに伴う不安や恐怖など過去の記憶により影響される情動的な側面からなる体験である。

 

1-③痛みを認識する大脳

【手術後の痛みの経過】手術という治療の過程で組織が激しく痛めつけられているにも関わらず麻酔により脊髄から大脳に侵害情報が伝えられないため痛みは生じない。実際麻酔が覚めた後手術の切り口からの侵害情報が脳に伝わると耐えらなれない痛みがある。術後痛である。痛みは４日で半減します。そして傷口が癒え痛みが治まり７日から１０日で治癒。膵臓癌患者が除痛による延命効果が伸びたという研究があります。５０％アルコールを注入して内臓神経を化学的に痛みを感じなくなった患者は２１か月生存したのに神経を切除されなかった患者は６か月以内に亡くなったと報告されています。痛みを和らげることが生命を伸ばす上でも重要な役割を果たしている。がんの告知の初期から痛みをコントロールした方が抑うつ症状が少なく生活の質が良好で寿命が長かったという結果が出ている。脳は痛みを認識するだけでなく様々な精神状態に影響し癌患者では痛みをコントロールすることは生活の質を向上させ、生きる気力を維持することにつながるのです。
 

１の②痛みを理解するための基礎的知識

【一回だけの痛みの役割は警告反応だ】痛みを考えるには火傷を起こす熱の侵害刺激、押しピンを踏む、ものにぶつかる、包丁で指を切るなどの機械的（物理的）な刺激、心筋梗塞のように虚血によって体内で産生されるる化学物質で引き起こされる化学的な侵害刺激などがあります。痛みがどのように発生し脳に伝えられ、認識されるかに浮いて最初に記載したのはデカルトである。皮膚に伝えられた侵害刺激は脊髄に伝えられ緊急の場合は脊髄から直ちに筋肉に指令を出して危険から逃れたり危険なものを除いたりします。同時にどこで何がおこっているかを知らせるために視床を経て大脳皮質の一部に伝えられて侵害情報が痛みと認識される。体性感覚にホムンクルスを表示しています。体性感覚野の表面に入ってくる情報量が多い口唇や手足指が多く描かれている。【慢性痛はそのものの役割が失われている】痛みは痛みが続く期間で分類されています。１）警告反応のあと痛みがなくなる一過性の生理的な痛み２）炎症反応や手術の後の痛みのように一定の期間で消失する急性痛、関節リュウマチや帯状疱疹後神経痛のように３か月続く慢性痛の３種類である。この中で急性痛は傷ついた組織や切れた血管から漏れた血液から様々な物質が出ています。これらの物質（PGなど）は痛みを伝える感覚神経の末端の侵害受容器に作用して痛みを起こします。血管が拡張して血流が増えることによって赤くなり熱が出て腫れる。いわゆる炎症反応である。炎症部位では痛みに感じやすくなる痛覚過敏反応だけでなく自発痛が起こります。歯痛（夜間痛）とか足をくじいた後歩くときに足に体重がかかりよる寝られんようになるのが自発痛である。侵害情報は皮下の炎症部位から脊髄を通って大脳に伝えられ痛みとして認識されます。痛みは頭痛、四十型、腰痛、関節痛、神経痛、筋肉痛などがあり部位によってさまざまな呼び名があります。『体性痛』と呼ばれてます。歯痛や頭痛は舌や顔面の知覚を担う三叉神経を介して延髄を経て大脳皮質伝えられます。顔や頬部や菓子を支配する神経は三叉神経痛、肋間神経痛、座骨神経痛と呼ばれています。【慢性腰痛歯大脳の記憶が原因】日本人で一番多い痛みは腰痛です。半数が３か月以上の腰痛、慢性腰痛に悩ませています。急性腰痛は目に見えない
緒とした神経の圧迫・断裂や炎症反応、あるいはそれまでに蓄積した疲労で起こるので画像検査しても異常が見つからない。腰の骨は５つの椎骨からなり椎骨の全部の間には椎間板があり椎間板が後ろ側に飛び出して神経を圧迫するのが椎間板ヘルニアである。脊髄の通り道が狭くなる脊柱管狭窄症や椎骨が圧迫骨折する骨粗しょう症も強い腰痛が起こります。しかし慢性腰痛の場合は検査しても原因はわからないとされてます。最近は検査で異常が見つからない慢性腰痛は再発すのではないかという不安やストレスなど心の問題がかかわっていることがわかってます。【肩こりは腰痛と同じ骨、筋肉、血管、神経による痛み】日本人に多いからだの悩みは腰痛と肩こりで女性が肩こりの一番の悩みです。首には８つの頸椎があり第一頸椎が環椎で第二頸椎が軸椎と言われ咽仏です。首の付け根から肩甲骨を覆っている表面にある一番大きな筋肉は僧帽筋である。筋肉の中には血管や神経が走っています。同じ姿勢を長くとり続けたり、ストレスを加えたりすると僧帽筋をはじめとして肩の筋肉が引っ張られた状態が続き、血流の流れが悪くなり、老廃物の流れが悪くなります。さらに神経が圧迫され、肩が強ばったり不快感や痛みが生じるいわゆる肩こり状態になります。一般的に女性の方が筋肉量少ないため、肩が張った状態になりやすく、基礎代謝による熱の発生が少ないことが女性に肩こりが多い要因と考えられている。【加齢で増加する帯状疱疹後神経痛】痛みは侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛大別される。原因、症状や消炎鎮痛薬の効果があるかないかで区別されています。①侵害受容性疼痛・・・火傷、切り傷、痛みを伴う発疹による帯状疱疹や歯痛など炎症反応に伴う炎症性疼痛、術後痛、癌性疼痛などがある。②神経障害性疼痛・・・けがによる神経の損傷、脊損、脳梗塞や脳出血などの脳血管障害後に生じる痛み、帯状疱疹後の神経痛。後者は難治性になることも少なくありません。肌着で触れることで強い痛みが生じるのは（異所痛「アロディニア」）【急性腹痛の多くは原因がわからない】皮膚や筋肉での（体性痛）と呼ばれるのに対し内臓と内臓を包む膜が刺激されて生じる痛みは（内臓痛）と呼ばれています。又内臓に痛みの原因があって内臓から離れた場所（皮膚）に生ずる痛みは（関連痛）と言います。狭心症では胸だけではなく左肩に痛みやしびれや左大臼歯の歯痛が生じます。急性虫垂炎の初期ではみぞおちに鈍い痛みの関連痛が生じます。内臓には一夜動きを知覚する感覚経路がなく腸が動いていることも感じません。内臓痛は体性痛と異なり広範で限局しないという特徴を持ってます。これが腹痛です。炎症がない胃や腸を切断するときも電磁波で加熱して癌組織を死滅させるときも痛みを感じません。しかし強く収縮したり結石や通過傷害により管腔が強く押し上げられれば急激に痛みが生じます。皮膚と異なり危険から逃れられない、危険物を自分の手足で除けない内臓にとって原因がなくならない限り痛みの警告を出し続ける内臓痛は命を守る重要なシグナルである。

①痛みとは？体性感覚が全身の感覚情報を集める

【誰もが体験しこれからも経験する痛み】末期がん患者が感じる２つの痛み・・・頭痛、歯痛、腹痛と様々な痛みを日常経験しますが病院に行くか鎮痛剤を飲むことでしばらく我慢すれば痛みは治まること知ってます。抗生物質のおかげで結核や感染症でなくなる方は減少しました。しかし現在は死因の第一位は癌です。がんの多くは転移し特に最近増加している乳がんや前立腺は高頻度で骨に転移します。その痛みは途方もないものもあり大抵は「緩和クリニック」にてモルヒネ等の鎮痛薬で８０％コントロールしていますが身体t的な痛みではなく心の痛みもあります。痛みには鎮痛剤が効く感覚的な側面と鎮痛薬が効かない情緒・感情的な側面があります。【痛みを理解するための基礎的知識】体性感覚が全体の感覚情報を集める。・・・現在は光、音、化学物質に対する鋭敏な受容器である眼、耳、鼻、舌、皮膚に対して視覚、聴覚、味覚、臭覚を特殊感覚と言い痛さ、温かさ、冷たさ、かゆみなど皮膚、筋肉、内臓で生じる感覚は体性感覚と呼ばれています。体性感覚は３つに分かれます。外受容、内受容、固有知覚に分類されています。（外受容）は触刺激、圧刺激、温刺激、冷刺激など体の外から受ける感覚である。体に危害や傷害を与えられる刺激で与えられる刺激で生じる痛みの感覚も含みます。（内受容）は内臓器官の機能や体の内部状態に関係する感覚で多くは意識されることはありません。運動したときの血中の酸素濃度やPHの変化を内受容器が感知して発汗、脈泊、血圧や呼吸など自律神経系によってコントロールしています。（固有知覚）は自分自身の四肢や頭部の位置、姿勢、筋肉の動きに関係する感覚である。これらの情報を集める感覚神経を出す神経細胞は背骨のうしろ側の出口にある（後根神経節）に存在する。内臓からの情報を脊髄に送る感覚神経は途中で交感神経節に枝を出し内臓の動きや分泌を調整する。固有知覚の情報は脊髄の前方にある運動ニューロンに送られ姿勢や筋肉の働きを調節してます。手や足などの皮膚における感覚は触点や圧点と名つけられた。その他温点、冷点、痛点がある。内受容は内臓で温度を感じることが出来るのは限られている。それは内臓がある体の深部は体温が一定にたもたれているので熱を感じる受容器は必要ないからである。しかし腸閉塞や腎結石では危険を知らせるために激しい痛みが生じます。胸やけや心筋梗塞で血流が途切れた時に産生される化学物質に敏感に反応して激しい痛みを引き起こす受容器が備わっている。固有感覚は四肢の位置や筋肉の緊張度合いを感じる筋肉や腱の受容器からの情報で自覚することはありません。脳の指令で手足を動かしますが激しい運動後に捻挫、骨折をして初めて筋肉や関節に痛みが生じます。脊髄は伝えられた情報を痛みとして脳に伝えるか伝えないかという門番の役割と痛み以外の感覚情報を脳のどこに送るかという振り分けの役割をはたしている。

分子生物学⑩細胞内シグナルNFκBの活性化

【転写因子NFκB】免疫・炎症反応で最も重要な転写因子はNFκBで炎症にかかわるほとんどの物質の遺伝発現の主役として働きます。NFκBが活性化するシグナル伝達物質経路は多数あります。【経路②抗原提示⇒NFκB経路】T細胞のTCRが抗原提示を受けて活性化するのはTyrk会合型受容体。抗原提示⇒Srcファミリー⇒ITAM（リン酸化）TCRならZap70（BCRならSyk）⇒PCL（ホスポリパーゼC）⇒DAG、IP３、Ca⇒PKC⇒IKK（IκBを分解）⇒NFκBが核内へ移動しやすいようにします。活性化したNFκBは細胞のサイトカイン産生、接着分子、遊走因子、細胞増殖またはアポトーシスなどすべての免疫・炎症反応の中心的な転写因子として働きます。一方途中でPLCの活性化からDAGはRasを活性化しMAPKカスケードもPI3Kの経路も促進します。さらにPLCの活性化はIP３⇒ＣＡ２＋も導き転写因子ＮＦＡＴを誘導する。【ＬＰＳ抗原⇒NFκB経路】細菌のLPS抗原（リポ多糖）⇒TLR4⇒アダプター蛋白⇒IRAK⇒TRAF⇒TAK１などが次々リン酸化される。TAK１はIKk（IκBキナーゼ）を活性化してNFκKの活性化を誘導したりMAPKKｋとしてＭＡＰＫカスケードを活性化する。NFκB活性によりアポトーシス関連因子も多く発現する。そのため炎症性物質を産生した細胞は死にゆく傾向が強い。【EGF⇒APー１経路】EGF受容体型TyrKが刺激されるとGrb2⇒SOS⇒Ras⇒MAPKカスケード⇒AP-1（転写因子）⇒PI3K⇒Rho活性化⇒細胞の骨格変形、遊走を制御する経路。


 

分子生物学⑨細胞内シグナル種々のシグナル伝達物質

【SH2ドメインを持つ蛋白】SH2ドメインとはリン酸化されたチロシンを認識するセンサーでSH2ドメインを持つ蛋白は積極的にそのリン酸をもらいに行くことが出来る。活性化した受容体の周辺に自ら活性化されに集まっていく。STAT,SrcファミリーTyK,PCL（ホスホリパーゼC、PI3キナーゼ、Grb2【アダプター蛋白】活性化された受容体の周辺に「キナーゼとなる他の蛋白」を引っ張って集める力を持つ蛋白でGrb2とMyD88がその代表です。いくつかの蛋白が集まって複合体を作ることで下流の蛋白を活性化できるパターンが多い。【低分子量G蛋白】G蛋白受容体のG蛋白と機能は同じである。分子量が小さい。酵素として働く。RasはMAPKを活性化して細胞の増殖・分化を制御する。Rhoは細胞骨格や接着分子の制御、遊走に重要。【セカンドメッセンジャー】蛋白以外の小さい分子でシグナル伝達にかかわるもの総称である。PI化合物（PIP3、IP3）、Ca、ｃＡＭＰ、ＤＡＧでこれらが蛋白と結合することで活性化させます。特にＰＬＣ（ホスホリパーゼＣ）はＤＡＧとＩＰ３（イシリトール３リン酸）に分解する。ＩＰ３はＣＡ２＋を上昇させる。ＤＡＧはプロテインキナーゼＣを活性化させることでＮＦκＢを導いたりＲａｓ活性因子を刺激してＭＡＰＫカスケードを活性化させる。

 

分子生物学⑧T細胞分化におけるSTATの役割

STAT・・・シグナル伝達と転写因子の２つの働きを持つ蛋白。細胞の分化・増殖を制御する。
【経路１サイトカイン⇒STAT】転写因子STATの活性化⇒TyrK会合型受容体⇒JAK（Tyrk）の活性化⇒STATの活性化。STATは「シグナル伝達」と「転写の活性化（転写因子）」の２つの働きを持つ蛋白である。一般的には受容体からのシグナルはキナーゼやアダプター蛋白によって次次に蛋白が活性化（リン酸化）され最終的には転写因子によって転写が制御されますがSTATを介するシグナル伝達ではこの過程がSTAT単独で可能となるので他の経路より仕事が速くなります。STATは１～６までありそれぞれの活性化が細胞の分化・増殖を制御します。TH1への分化に重要な転写因子はSTAT４とTBet（IFN-γ、IL12）TH2への分化はSTAT６とGATA３（IL4、PGE2）TH17の分化にはSTAT３とRORγt（TGF-β、IL6、IL２３）、Treg細胞にはSTAＴ５Ｆｏｘｐ３（ＴＧＦβ）

上顎洞粘液嚢胞

上顎洞粘液嚢胞は液体をためた袋上の病変（嚢胞）（mucocele）できた状態である。嚢胞の中は透明～黄色の液体ややや粘り気のある液体が溜まっている状態である。【原因】①原発性・・・副鼻腔の粘膜が慢性的に炎症を起こし粘膜の中にある「粘液腺」の出口が詰まることにより起こる。その部分が風船のように膨らみ液体が溜まって嚢胞になります。②術後性・・・１上顎洞根治手術後の数年後に上顎洞に嚢胞が出来る場合（ＰＯＫＺ）２顔面外傷後・・・交通事故や転倒などで顔面骨折した後骨のずれや傷跡がきっかけで嚢胞が出来る。３歯科治療後・・・数年になっtr嚢胞が見つかることがあります。【症状】頭痛、頬や目の下、額の痛み・重さ、顔面の腫れや違和感、歯の痛み、片側の鼻つまり、鼻水【治療】Ａ症状がほとんどなく小さい嚢胞⇒定期的な経過観察。副鼻腔が元のように通気・排出できるようにすることが目的。Ｂ薬物治療、穿刺吸引Ｃ内視鏡下副鼻腔手術（ＥＳＳ）・・・鼻から内視鏡と細い器具を挿入して副鼻腔に到達さえる。嚢胞の壁を開放し中身を排出しやすくしたり場合によっては嚢胞壁の一部を切除する。副鼻腔炎をともなっているときは他の副鼻腔も広く開放し空気の通りと排出をよくするように手術します。