広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

骨吸収抑制剤を使用している患者の抜歯をすることになったら

ビスホスホネート製剤（BP）剤は骨粗鬆治療の第一選択薬であり、悪性腫瘍（前立腺がん他）による高カルシウム血症、癌の骨転移、多発性骨髄腫、骨代謝による骨量減少等の場合でも使用されている。これに加えて抗RANKL抗体製剤が使われるようになり骨吸収抑制薬という。それにより骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（ARONJ）が問題となった。MRONJ（血管新生阻害薬）の報告も多くなった。【症状】１）痛み、軟組織の腫脹、感染、歯の動揺、排膿、骨露出。２）オトガイ部の近く異常一部歯・歯周病疾患に類似するが通常の歯科治療に反応しない。３）感染がみられる場合とみられない場合がある。４）数週間～数か月間、症状がみられないことがある。５）症状は明らかな局所的な誘因がなく、自然に発生することがなく多くの場合は過去の抜歯窩から発生する。【鑑別】１）現在、過去にBP製剤あるいはデノスマブによる治療歴がある。２）顎骨への放射線治療歴がない。顎骨へのがん転移がない。３）口腔・顎・顔面領域に骨露出や骨壊死が８週間以上持続している。ただし病気分類でステージ０の場合はこの基準に適応されない。【BP製剤投与患者の歯科治療時の対応】可能であれば歯科治療が終了して口腔状態が改善してからBP製剤、抗RANKL抗体製剤を投与するのが望ましい。原則的には注射用BP製剤を継続している場合は侵襲的な歯科治療は出来る限り控える。万が一抜歯になる場合はリスク因子例えば骨路出面があるかどうか？インフォームドコンセントの必要性。抜歯前の口腔ケアを徹底する。予防的抗菌薬の投与（ペニシリン系）。抜歯窩にデンタルコーン投与し縫合する。血が出るようになったらシーネを骨面を露出させないように装着する。定期的に抜歯窩の骨治癒を確認する。骨吸収抑制薬の再開を医師と連携。

浮腫・気腫がみられたら

【浮腫】・・・血管外の細胞外液が増加、皮下組織に水分が増加した状態。（むくみ）【原因】①全身因子・・・腎臓における糸球体濾過量の減少。アルドステロンによるNA再吸収増加。抗利尿ホルモンによる水分の再吸収の増加。②局所因子・・・毛細血管透過性の亢進。毛細血管内圧の亢進。血漿浸透圧の低下（Albの減少）リンパうっ滞。【病態】①心臓性浮腫・・・うっ血性心不全として浮腫が起きる。下肢に現れ、心不全の悪化とともに全身に及ぶ。起座呼吸、チアノーゼ、労作性呼吸困難。②腎性浮腫・・・急性腎不全による浮腫。眼瞼部に現れる。一過性。③肝性浮腫・・・低蛋白血症で現れる。腹水、腹壁静脈怒張、女性化乳房、肝硬変の症状。④内分泌性浮腫・・・甲状腺機能低下症の皮下にムコ多糖の沈着がある。⑤血管神経浮腫（クインケ浮腫）・・・突発性でアレルギーや自律神経失調で血管拡張と血管透過性亢進が原因。抜歯などの外科的侵襲が誘因となる。じんましん様の限局した浮腫。数時間で消失。⑥脚気による浮腫・・・ビタミンB1欠乏によるもので下肢に現れる。【対処法】クインケ浮腫は数時間で消えるが稀に口底部、咽喉頭ぶの浮腫で嚥下痛や呼吸困難を訴えることがあるので気道確保や酸素吸入を行う。
【気腫】・・・皮下または組織間隙に空気あるいはある種のガスが侵入した状態。【原因】①下顎埋伏智歯抜歯の分割に用いたエアタービンのエア（５倍速マイクロモーターを使う）。犬歯の根管治療②根管乾燥に用いた3ＷＡＹシリンジのエア。③抜歯窩や根管の消毒に用いた過酸化酸素の気泡。【症状】①急激に腫脹と疼痛が始まる。②空気の侵入は頸部、上胸部に及ぶ。③雪を握ったときの感覚（握雪感）【対処法】①局所に限局した場合は１）感染予防として抗菌薬投与。口腔連鎖球菌と嫌気性菌に感受性のあるβラクタム系がファーストチョイス。２）安静指導・・・口腔内圧の上昇をきたさないように息止め、くしゃみなど避ける。腫脹部を押さない。②少しでも呼吸に関する症状がある。（縦隔気腫、咽頭気腫）呼吸器に受診。

興奮がみられたら

痛みや不安・緊張による交感神経緊張状態」。【原因】局所麻酔中毒及び血管収縮薬に対する過敏反応、ヒステリー、過換気症候群、脳貧血様発作の初期症状、不適切な精神鎮静法、精神・神経性疾患のコントロール不良時である。【対処法】①局所麻酔薬中毒・・・水平位にして気道を確保、酸素吸入を行いながらバイタルサイン測定。必要に応じて人工呼吸。痙攣があればジアゼパム®セルシン®ホリゾン5～15ｍｇ投与。ミダゾラム®ドルミカム１０ｍｇ静注。②血管収縮薬に対する過敏反応。・・・症状は一過性なので酸素吸入③ヒステリー・・・バイタルサインに問題なければ落ち着かせる。必要に応じてジアゼパム、ミダゾラム④過換気症候群・・・呼気の再吸入。ジアゼパム、ドルミカム⑤脳貧血様発作・・・酸素吸入。昇圧剤。【症状】①局所麻酔薬中毒の初期症状・・・下顎伝達麻酔薬時に誤って下顎管に強圧で薬液を注入されると逆流して内頸動脈内に入り、脳循環の血中濃度の上昇によって中枢神経症状が出現する。リドカインでは５～１０μｇ以上で中枢神経症状が現れる。数分で中枢神経系の刺激症状が現れ興奮状態呈する。大脳の頭頂葉の感覚野の亢進により（めまい、耳鳴り、温感）吐き気が出現する。延髄の血管運動中枢の刺激により血圧上昇、頻脈、呼吸数と拍出量が増加する。②血管収縮薬に対する過敏反応・・・興奮、不安、恐怖心が強いため内因性のカテコールアミンが多量に分泌した状態。興奮、心悸亢進、不安、拍動性の頭痛、顔面蒼白、冷や汗、目まい、震え、血圧上昇、呼吸数増加、頻脈、不整脈。アドレナリンの作用時間が短いため回復しやすい。③精神神経疾患・・・薬剤によるコントロールが不十分であったり、精神薬の服用を忘れた時に緊張状態の亢進や疼痛刺激が引き金になり交感神経系過敏反応から興奮状態を呈することがある。④ヒステリー・・・心因性疾患の一種であり様々な症状を呈する。興奮、空ごと、虚言、健忘の精神症状や体温異常、動悸、呼吸困難痙攣がある。⑤過換気症候群・・・ＰＣＯ２の値が５０以下になると起こる。筋硬直を伴い、呼吸困難、口唇や四肢末端の痺れ感がある。⑥脳貧血様の発作の初期症状・・・ごく初期の症状として興奮、血圧上昇、脈泊数の増加がみられる。⇒徐脈を伴った血圧低下が生じる。その結果、顔面蒼白、ヒア汗、脳血流量減少による悪心、意識喪失が生じる。⑦不適切な精神鎮静法１）亜酸化窒素吸入鎮静法・・・３０％以下で興奮状態になる。筋緊張が高まり、開口障害になることがある。⇒中止して純酸素を吸入させる。２）静脈内鎮静法・・・ベンゾジアゼピン系抗不安薬（ジアゼパム、ミダゾラム）過剰投与により興奮状態になる。⇒抗不安薬が代謝され鎮静効果が弱まるのを待つ。拮抗薬（フルマゼニル）の投与の処置。

 

出血が止まらなくなったら

観血処置（抜歯、インプラント治療、歯周外科手術）において、通常の止血処置を行っても出血してくる、または十分な止血が出来ない状態。【原因】出血は抜歯やインプラント体埋入および歯周外科処置後、外傷や歯ブラシ等の患者自身による損傷当が原因としてあげられる。局所的・・・局所の炎症、周囲組織や血管損傷、止血処置の不十分。全身的・・・①出血性疾患・・・血友病、血小板減少症紫斑病、ビタミンｃ欠乏症や肝疾患、腎疾患②抗血栓療法・・・不整脈、梗塞疾患既往。③血圧の上昇。【症状】①動脈からの出血：鮮紅色の血液が血管断端から拍動性に噴出②静脈からの出血：暗赤色の血液が血管の断端から流れ出る。毛細血管（骨面）からの出血：創面から染み出して手術弥野にたまる。【対処法】局所止血法・・・圧迫止血、®オキシセル®スポンゼル、テルプラグ、縫合、レーザー、ｂｏｎｅ　ｗａｘ。全身的止血・・・トラネキサム酸投与/凝固因子輸血【予防策】①問診で出血性素因が確認されている。ワルファリン患者の場合はＰＴ－ＩＮＲのコントロール。３未満。高血圧のコントロール。新薬のＤＯＡＣ。②止血困難な人は止血用シーネを準備する。③ペニシリン系はワルファリンの効果を増強する。NSAIDsは抗血小板作用を有するため注意が必要である。
 

アナフィラキシーが疑われたら

【原因】歯科においてアレルギー反応を生じる可能性がある薬品は次のとおりである。局所麻酔やゴム製グローブは使用頻度が高いからアナフィラキシー反応を生じる可能性が高い。エステル型の局麻剤は注意すべき薬剤であるがほとんどの局麻剤はアミド型で直接の原因は保存剤のメチル安息香酸エチルに対するアレルギー反応である。これは化粧品に含まれる防腐剤と同じであるため化粧品にアレルギーがある人は要注意である。保存剤の入ってないのは®スキャンドネストであるためより安全である。遅延型は金属アレルギーや接触アレルギーである。局麻剤によるアレルギー反応・・・①Ⅰ型は抗原刺激により産生されたIgE抗体が肥満細胞、好塩基球に感作する。⇒再度抗原が侵入しIgE抗体に作用するとこれらの細胞によりヒスタミン等のケミカルメディエーターが遊離する。②Ⅳ型は抗原により感作されたTリンパ球より分泌されるリンホカインに集まってきたマクロファージ１により炎症を誘発する。③アナフィラキシー類似反応局麻剤が直接肥満細胞に作用してヒスタミンを遊離する。【症状】気分不快、脱力感、顔面蒼白、血圧低下、喘鳴、頻脈、呼吸困難、胸痛がみられる。重症では意識障害、痙攣、呼吸不全など生じる。【対処法】静脈あるいは筋注としてアドレナリン（気管拡張作用、ヒスタミン遊離抑制、心泊数の増加）ステロイド（気道粘膜浮腫の抑制と末梢循環不全の予防）、昇圧剤、気管支拡張剤、抗ヒスタミン薬があるがファーストチョイスとしてアドレナリン筋中®ボスミン１ｍｇ/ｍｌであるが０，１～１．０ｍｇに薄めないといけません。最近では®エピペン注射液０，３ｍｇ小児には０，１５ｍｇがある。【鑑別】急性心筋梗塞、脳出血の鑑別ですが呼吸困難、粘膜の浮腫、血圧低下が特徴的だから容易に鑑別出来る。

アレルギーが疑われたら

24~４８時間以上経過してから症状が現れる「Ⅳ型の遅延型アレルギー反応」で金属アレルギー（NI、COなど）もこのタイプで発赤、丘疹、水疱を形成する。【原因】歯科においては局所麻酔、抗菌薬、鎮痛剤に対するアレルギーの頻度が高い。それ以外にも歯科用金属や修復材料（金属充填物、レジン、セラミックス、ジルコニア、チタン）等に対するアレルギーにも注意を要する。【症状】紅斑や水疱などの接触性皮膚炎が主な症状である。扁平苔癬、アトピー性皮膚炎、膿疱症がみられる。【予防策】局所麻酔薬は一般用外用剤（鎮痛、殺菌消毒剤、坐剤、歯槽膿漏治療薬）に高頻度に配合されており、これらの薬剤はバリアの破壊されている皮膚炎部、外傷部に使用されるため、感作されやすく、配合された局所麻酔薬によるアレルギー性接触皮膚炎が増加している。局所麻酔薬アレルギーが疑われる偶発症は心因性反応、迷走神経反射麻酔時の不安や痛みが誘因となって脳貧血様発作を発症していることが大半なので適切な局所麻酔剤の選択と痛みのない局所麻酔や心理面での配慮が必要である。【予防策】初診時に問診を行うことが重要であるが既往歴や家族歴にアレルギー疾患やアレルギー素因（気管支喘息、アレルギー性鼻炎、食物アレルギー、化粧品アレルギー、アトピー）薬剤や食物に対するアレルギー反応の有無や過去のエピソードを聴取する。その後に血液検査やパッチテストを行いアレルゲンを特定する。

 

四肢冷感・冷や汗がみられたら

【原因】交感神経緊張による末梢血管の収縮、ショックによる循環虚脱によることが多い。①歯科治療による不安・緊張②痛み刺激：歯の切削、局所麻酔③ショック：末梢循環不全で交感神経系の緊張により起こる。皮膚は蒼白。④低血糖：インシュリンの過剰投与。糖尿病患者が歯痛等で食事がとれないにも関わらず飲み続けた場合。【予防策】①待合室、診療室を適温に保つ。②精神鎮静法や除痛を積極的に取り入れる。締め付ける衣服を避け、患者にとって無理のない体位で治療する。【対処法】①四肢冷感・冷や汗がみられたら診療を中断して汗を払い、バイタルサイン測定・記録する。②除痛が原因であれば局所麻酔を行う。低血糖であればブドウ糖点滴。ショックがあればショック体位で酸素投入。

喘息の発作がみられたら

気管支喘息とは気道の慢性炎症を本態として臨床症状として変動性を持った気道狭窄（喘鳴、呼吸困難）や咳で特徴づけられる疾患。減少傾向であるが死亡例がある。【原因】気管喘息にはアレルギーに対する特異的なIgE抗体亢進によるもの（アトピー性）子供、発作型IgE抗体（＋）と気道の過敏性（非アトピー）、慢性、重症で通年型、IgE抗体（ー）、鼻茸、アスピリン喘息。（増悪因子）①薬物・・・NSAIDs、β遮断薬、造影剤、歯科用レジン②環境因子・・・喫煙、ダニ、真菌、花粉、粉塵③その他・・・冷気、ストレス【症状】気道狭窄による喘鳴・呼吸困難・咳や起座呼吸が特徴。【喘息発作の対応】①やや苦しいSPO２９６％以上・・・β２刺激吸入薬、ブテソニド/ホルモテロール吸入②中程度の発作（起座呼吸）・・・SPO2９１～９５％・・・β２刺激薬ネブライザー吸入。酸素投与。ステロイド薬全身投与、抗コリン薬吸入③高度（歩行不可能、会話困難）SPO2９０％以下・・・β２刺激刺激ネブライザー吸入。酸素投与。ステロイド全薬投与。抗コリン薬吸入併用可。④重篤・・・呼吸減弱、チアノーゼ、呼吸停止・・・SPO2９０％以下・・・治療継続しながら、呼吸機能悪化で挿管、人工呼吸。⇒入院管理。
 

気管・食道に異物が落ちたら

補綴装置や歯科器材等の異物が、気管および食道に陥入するいわゆる誤飲・誤嚥事故は、歯科治療中に高頻度に発生する医療事故である。【現状】陥入部位・・・食道９２％気管８％誤嚥物の種類インレー・・・６３％クラウン２２％リーマー７％その他８％【対処法】異物の確認⇒消化管⇒症状なければ気道撮影⇒問題なければ経過観察⇒自然排出。持続的な痛みがあれば気管の可能性あり。気管⇒ハイムリック法、胸部突き上げ法⇒呼吸困難であれば（誤嚥直後に呼吸困難、声が出ない、チョークサインやチアノーゼあり）⇒救急搬送⇒頭頚部・胸部・腹部の２方向からの画像検査による異物確認、排出法の検討。気管⇒気管支内視鏡。消化管⇒内視鏡。排出異物の確認。

チアノーゼがみられたら

チアノーゼとは皮膚や粘膜が暗紫赤色を呈する状態。血中の還元ヘモグロビン量、異常ヘモグロビン誘導体が増加することにより現れる。重症な低酸素症を意味する。口唇、口腔粘膜、鼻先、指先の末梢でみられ易い。何故ならメラニン色素が少なく、薄い表皮、毛細血管が豊富であること等の理由により毛細血管の色を反映するものである。健康な人でも寒冷や精神的に異常な緊張状態で現れることがある。【病態】還元ヘモグロビン値が５ｇ/dl以上であることと異常ヘモグロビンによる。【原因】①呼吸疾患によるもの（呼吸障害）・・・気道狭窄、気道閉塞、肺胞低換気（鎮静法）慢性閉塞性肺疾患②循環障害によるもの・・・分離性と末梢性がある（両方ともＳpＯ２低下）。分離性はファロー四徴症のような先天性疾患末梢性は血中の還元ヘモグロビンは正常で末梢に行くまで酸素を離して結果的に還元ヘモグロビンになってしまう。下肢静脈瘤，閉塞性動脈硬化症（ASO）、レイノー現象など。③異常ヘモグロビン・・・メトヘモグロビン血症（シタネストーオクタプレシン大量投与）この中で歯科治療中によるものは末梢性チアノーゼでショック、心拍出量減少、動脈、静脈閉塞、気道狭窄⇒原因の除去（吸引・印象剤の除去）⇒気道確保⇒酸素投与⇒点滴静脈路確保、各種薬剤投与。（BLSの必要性あり）