広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

⑦泌尿器癌（腎細胞がん）

腎臓の主な機能は①尿生成を通じて体液（細胞外液）の恒常性の維持②N2などの蛋白質代謝産物の排出③内分泌と代謝異常（ビタミンD活性化、エリスロポエチン産生、レニン生成）。腎腫瘍のうち近位尿細管由来の腎細胞が９割を占める。【組織学的】淡明細胞がんが最も多い。乳頭状、色素嫌性、集合管癌、紡錘細胞がんなどがある。【疫学】癌全体の2％。５０代～70代。【原因】肥満と喫煙【症状】発見時限局癌４５％、転移癌３０％。血尿、腹部腫瘤、疼痛は１０％で無症状のことが多い。発熱、貧血、多血症、高CA血症で見つかることが多い。【診断】Dynamic　CT（９４％）腹部超音波検査（７４％）【手術】根治。Ⅳになると薬物療法。サイトカイン（インターフェロン、Ｉｌ－２）血管新生阻害薬（スニチニブ、アキシチニブなど）mTOR阻害薬（エベロリムス）
 

⑥胃がん

胃がんはかっては罹患率、死亡率が1位であった。検診による早期発見やピロリ菌の感染率の低下、治療の発達などにより死亡率は減少傾向となっています。【症状】初期は痛みなどの症状ないが進行癌の場合上腹部痛（心窩部痛）胃もたれなどが発見のきっかけとなることがあります。【診断】上部消化管内視鏡検査による生検などが確定検査になります。上部消化管造影検査。深達度は粘膜層、粘膜下層、固有筋層、漿膜下層、漿膜外、周囲浸潤に分けられる。ＣＴなどでリンパ節転移や遠隔転移を検索し進行度に応じた治療法が選択されます。【治療】①内視鏡治療。分化型と未分化型。分化型では粘膜下層にわずかに浸潤した程度では内視鏡治療の適応です。(内視鏡的粘膜下層剥離術）で（色素内視鏡）の併用。②外科手術。粘膜下層以深が疑われ遠隔転移がない場合は外科手術。標準術式は3分の２以上の切除とリンパ郭清術。③切除不可能な場合の化学療法明らかな遠隔転移があり手術困難な場合。手術後に再発した場合。経口のＴＳ－１とシスプラチンの組み合わせ。シスプラチンの代わりにオキサロプラチン。手術や内視鏡生検でHER２が（＋）であればトラスツズマブ®ハーセプチン®カドサイザーの分子標的薬にカぺシタビン（ピリミジン代謝拮抗薬）とシスプラチンの併用。術後補助化学療法。TS-1の使用。

⑤大腸癌

【症状】早期がんでは症状なし。進行がんでは血便、腹痛、便が細くなったりします。繰り返す便秘と下痢も進行大腸癌を疑う症状となります。【診断】便潜血（＋）や下血の精査で内視鏡検査が有用です。ポリープがあれば内視鏡的ポリープ切除術が行われます。癌の確定診断は内視鏡下生検による組織診断です。CTやMRI、PETでリンパ節転移、肺や肝臓の血行性転移の有無で病気が決定します。直腸の場合は骨盤内で精査ではMRIが有効です。【治療】①ステージ０では腺癌、軟膜内癌の可能性が高い場合は内視鏡的切除。適応は粘膜内病変であること大きさが2センチ以内であること。内視鏡的に切除されたポリープの病理的組織検査結果次第においては追加外科的処置になります。②ステージ０～Ⅲ。ステージ０は大半は内視鏡治療であるが屈曲部では頸部郭清術がステージにおいて行われます。腹腔鏡下手術の適応は結腸癌に適している。③ステージⅣ。大腸癌の遠隔転移は肝臓と肺が好発部位です。他の固形癌は遠隔転移があれば根治手術の適応にならないが大腸癌の場合はステージⅣでも切除可能ならば原発巣とともに手術療法が適応です。【術後補助化学療法】手術にて切除が行われたステージⅢが対象となります。経口抗がん剤や点滴による治療になります。六か月。【切除不能進行再発大腸癌に対する化学療法】抗がん剤として５－FU、イリノテカン、オキサリプラチン、レボホリナートの組み合わせ。FOLFIRI（５－FU,レボホリナート、イリノテカン）FORFOX（５－FU,レボホリナート、オキサリプラチン）【分子標的薬】抗VEGF抗体ベバシズマブ®アバスチン、抗EGFR抗体セツキシマブ、パニツムマブ

④前立腺がん

前立腺がんによる死亡数は男性の癌死亡の全体の5％を占めます。６５才前後から顕著に高くなります。【診断】PSA（前立腺特異抗原）は前立腺癌の腫瘍マーカーとして広く用いられている。PSAの普及前は血尿・尿閉・骨転移による疼痛により発見できることが多かったが近年はPSA高値の無症状で発見することが多かった。（ただし前立腺肥大でも上昇することがあるので注意）【画像診断】MRI,骨盤内リンパ節の評価としてMRI,CTが広く使われる。【病期】T1：限局癌・・・触知不能、画像診断不能。T2：・・・前立腺に限局T3・・・前立腺被膜を超える。T4・・・隣接組織に固定または浸潤。【前立腺生検】径直腸音波ガイド化に針生検を行い確定診断、分化度，グリソンスコア（悪性度）【治療】手術、放射線治療、ホルモン療法、PSA監視療法。【病期による治療方針】癌が前立腺内にとどまっている限局癌の場合は手術、放射線療法が一般的。「前立腺摘出手術」「小線源治療」（放射線同位元素が密封されたシードを前立腺に埋め込む）転移はないもの癌が前立腺被膜を越えた場合は手術・内分泌療法・放射線の複合的な治療。stageⅣ遠隔転移ありは内分泌療法。【薬物療法】前立腺癌は精巣と副腎から分泌される男性ホルモン依存症に増殖するタイプがほとんどです。①LH-RHアゴニストはLHを過剰に刺激することでLHを枯渇させテストステロンの合成を阻止します。リュープロレリン、ゴセレリン②LH-RHアンタゴニストはＬＨを抑える。デカレリクス③抗アンドロゲン薬フルタミド、ビカルタミド④ＣＹＰ１７阻害薬・・・コレステロールからアンドロゲンになるＣＹＰ１７酵素を阻害する。アビラテロン。抗がん剤・・・ドセタキセル。骨作動薬・・・ゾレドロン、デノスマブ。【予後と再発】低リスク群では予後はいいですが転移癌の予後は不良であり５年生存率は２０～３０％。再発はＰＳＡが再び上昇したりリンパ節または多臓器に転移がみられた時を再発といいます。確認する検査はＰＳＡ値の推移を確認することが一般的です。

②肺癌

③乳癌

乳腺組織から発生する悪性腫瘍を乳癌といい８０％は乳管から発生し乳管癌と呼ばれています。次に多いのが小葉癌で多くの乳癌細胞で女性ホルモン（エストロゲン、プロゲステロン）受容体が発現していてホルモン薬による治療効果が期待できる。【診断】癌細胞は原発巣からリンパ管と血管にのってリンパ節や他臓器に転移します。リンパ節では腋窩リンパ節、鎖骨上、下リンパ節に転移しやすいし臓器では骨、肝臓、肺、脳などがあります。疑われたはマンモグラフィー、乳腺超音波検査、確定診断としては穿刺吸引細胞診（FNAC）、乳房針生検、外科的生検がある。【病期分類】腫瘍の大きさや深達度（T因子）所属リンパ節転移の有無（N因子）遠隔転移の有無（M因子）で０期、Ⅰ期、Ⅱ期まで早期癌で外科的切除が必須で放射線や化学療法の併用。ⅢA,ⅢB,ⅢC期は局所進行乳腺は切除だけでは難しく術前の化学療法、術後の放射線療法を行います。Ⅳ期は根治不能な場合は延命と症状緩和を目的として全身の薬物投与を行います。【腫瘍マーカー】CA１５－３の上昇が転移性乳癌患者の約８０％みられる【手術】①乳房温存療法。腫瘍を含めた乳房の一部分を切除する方法。手術後に放射線療法を行います。②胸筋温存乳房切除術。乳房と腋窩リンパ節を切除します。この際に上腕の浮腫が生じるなどの問題があり「センチネルリンパ節生検」を行うことで腋窩郭清を省くことが出来るようになっています。【術後化学療法】腋窩リンパ節転移陽性例では化学療法の有用性が示されている。アントラサイクリン系（ドキソルビシン®アドリアマイシン、ダウノルビシン）微小管系（パクリタキセル、ドタタキセル）。【術後ホルモン療法】乳癌の薬６０％がホルモン受容体が陽性であり閉経前はこれを抑制します。閉経後はアロマターゼによりアンドロゲンがエストロゲンに代わります。閉経前はLH-RHアゴニストとしてリュープロレリン®リュープリン、ゴセレリン閉経後選択的アロマターゼ阻害剤としてアナストロゾール、エキセメスタン抗エストロゲン剤としてタモキシフェン®ノルバデックス術後5年年間の投与。【術後トラスツズマブ療法】HER2が陽性率20％でトラスツズマブ®ハーセプチン【転移性乳癌の薬物療法】手術や放射線療法の局所療法は疼痛などの症状緩和のためホルモン療法と化学療法は症状緩和と延命のため行います。抗腫瘍性抗生物質を中心としたドキソビルシン＋シクロホスファミド、ドタタキセル＋シクロホスファミド、ドキソルビシン＋シクロホスファミド＋ドタタキセル分子標的薬としてトラスツズマブ®ハーセプチン、®カドサイザーHER2阻害剤ラパチニブ、ベバシズマブ®アバスチン（抜歯禁忌）【骨転移】疼痛、病的骨折や高CA血症をきたすため薬物療法や放射線療法やビスホスホネート製剤投与があります。ビスホスホネート製剤は疼痛コントロール、高CA血症や骨転移の骨関連合併症の予防として投与されます。


 

①肝臓がん

肝臓の悪性腫瘍には管内から発生した原発性肝がんと胃がんや大腸癌から血行性に遠隔転移した転移性癌があります。肝がんの９４％は肝細胞癌でのこりは胆管嚢胞腺癌、総胆管がんで1％である。前者は肝細胞から後者は胆管上皮細胞から発生したものでまとめて胆道癌で治療戦略は違います。【病因】C形肝炎ウイルス(67,7％）B形肝炎ウイルスHBV（１５脂肪％）肝硬変、非アルコール性脂肪肝炎がある。【特徴】他の固型癌と比べて遠隔転移が少ない一方で多発し根治療法後の再発率も高いことが特徴です。病勢コントロールが可能なため（ラジオ派焼灼）が可能である。全身化学療法は骨髄抑制をきたすため汎血球減少や肝機能の低下をきたすためあまりしないです。しかし分子標的薬ソラフェニブによっておこなわれるようになった。【治療の選択】肝外転移の有無、肝予備能、腫瘍の個数、腫瘍径、脈管浸潤を評価して選択する。【肝移植】腫瘍径5センチ以下または3センチ以下3個以内６５才以下の症例）【肝切除】肝予備能であるChild-Pughの分類でA／BでBで腹水がなく腫瘍個数３個以内が適応となる。【局所凝固療法】ラジオ波焼灼術腫瘍（RFA）径3センチ以下かつ3個以内または5センチ以下単発の場合が適応です。【肝動脈化学塞栓療法（TACE）】肝細胞癌は栄養血管である肝動脈から血流を受けています。主要の栄養血管を遮断しかつ抗がん剤の局所滞留効果を狙ってます。治療が難しい巨大腫瘍、4個以上の多発例でChildーPughA/Bの肝機能良好な場合が適応となります。【肝動注化学療法（HAIC）】径カーテテル肝動脈から抗がん剤を注入することで標的臓器である肝内の抗ガン剤濃度を高め、最初に肝臓を通過させることで代謝され全身への薬剤分布を減らして副作用の低減を狙った治療法である。局所療法が使えない場合に行われます。【全身化学療法】ソラフェニブのみ。セリン、スレオニンキナーゼを阻害して腫瘍増殖を抑制する一方血管新生に関する血管内被増殖因子等のチロキシナーゼ活性を阻害するマルチキナーゼ阻害薬。副作用は手足皮膚反応が特徴。【肝細胞癌患者と歯科治療】他の固形癌は骨髄抑制をきたす全身化学療法を行われていることは少ないですが背景に肝硬変があり汎血球減少やプロトロンビン機能低下、アルブミン低下などを意識することを念頭に置いて周期的治療を行います。
 

誤嚥性肺炎と歯周病

誤嚥性肺炎とは老人性肺炎と同意語になっていて食べものや唾液をきちんと食道だけ導きいれる【嚥下反射】や間違えて気管に入った唾液を咳によって押し出す【咳反射】の低下が関係してます。この二つの反射は普段は脳でドーパミンが放出され、その影響下で生じるサブスタンスという物質が咽頭や気管に放出されることによる自己防衛反応である。しかし老人では脳血管障害により（黒質ー線条体のドーパミンの分泌が減ることにより【嚥下反射】【咳反射】が低下することにより口腔内の細菌が唾液とともに肺に入っていく（不顕性肺炎）によるものだと考えられるようになりました。そうだとすれば口腔ケアをしておけば例え不顕性誤嚥があったとしても肺に流入する細菌は減少し肺炎を抑制できるのではないでしょうか？

早産や低体重児と歯周病菌

通常の妊娠分娩では妊娠末期になるとＰ・Ｇ、炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-1β）、筋肉収縮させる作用があるオキシトシンなどの産生が上昇し子宮が縮が促されて分娩、出産に至ります。実はこれらの物質は歯周病によって産生される物質と同じでこれらが血管を通して子宮に到達すれば予定日より早く子宮収縮や頸管熟化が起こり早産が誘発される可能性が起こりうることがあります。プロスタグランジンは子宮収縮促進剤として用いる薬剤でありＰ・Ｇが切迫早産などの出産異常に影響している可能性もあります。早産の妊婦では口内炎の炎症が強くIL-1β、IL-8などのサイトカインの濃度が高かったり、羊水中のIL-６やP・G濃度が高かったり口腔内の細菌総数と比例していたり口腔内の感染から（慢性炎症）引き起こされた炎症が羊水サイトカインに影響し出産まで影響を及ぼす可能性があります。実際悪玉菌であるポルフィロモナス・ジンジバーリスが早産であった妊婦から検出された報告がありこれらの細菌感染が早産だけでなく胎児の発育不全の原因の一つと考えられています。

認知症の原因タンパクと歯周病菌

認知症の中で最も多いアルツハイマー型認知症は、脳内にアミロイドβ線維というタンパクが蓄積することで脳の神経細胞が壊され認知機能障害が起こるとされている病気である。では歯周病と認知症はどのように関係しているでしょうか？歯周病菌はその毒素により血行や神経系を介して脳に移行し、アミロイドβ線維と共同して脳の免疫細胞であるミクログリア（食細胞）を活性化させます。その結果【自然炎症反応】が起こりインフラソームがIL-1βを成熟させてミクログリア内で成熟させて外に放出され神経細胞を障害するとされている。このような神経炎症や神経細胞の組織変性の慢性化がアルツハイマー型認知症の病態を憎悪している可能性があるとされてます。ただ歯周病だけでは発症するのではなく発症時期を早めたり、程度や進行を早めたりしやすい傾向があるということです。特に毒性が強い（各種酵素、有機酸、LPS）P・G菌は脳内に移行しやすい性質があり血管内皮細胞による白血球要請シグナルを出しにくくし白血球から難を逃れることが他の菌に比べて特殊脳力があるからです。実際アルツハイマー型認知症だった患者の脳からこのP・G菌（ポルフィロマネスジンジバリス）が発見され健康な人から発見されなかったことなどによる。