広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

慢性白血病または寛解期にある白血病患者が来院したときの口腔外科的処置

白血病は白血球の自律性増殖を特徴とする造血臓器の腫瘍性疾患である。急性は未分化な白血球芽球が増加に対して慢性は分化した白血球いわゆる白血病成熟球が増加したものである。顆粒球が増殖したものを骨髄性、リンパ球が増殖したものをリンパ球性と区別している。慢性骨髄性白血病は造血細胞にフィラデルフィア染色体が認められるのが特徴とする。急性白血病は１骨髄における造血機能の低下２白血病細胞の肝臓、すい臓、リンパ節に浸潤するが歯肉腫脹は急性単球性白血病に多い。この場合は疼痛も伴う。慢性白血病は緩慢で無症状に経過する。脾腫が特徴的で左上腹部不快感。微熱、体重減少、倦怠感が現れる。慢性白血病で怖いのは急性転化である。これは７０～８０％起こる。治療は寛解導入療法（抗白血病薬）寛解維持療法（エンドキサン、メソトレキセート）慢性の場合は（アルキル化薬ミレラン）予後は慢性骨髄性白血病の急性転化した場合である。口腔外科的処置においては１強度の貧血２易感染状態3出血傾向４脾腫であることから口腔ケアもちろんですが観血的処置において気つけないといけないのは敗血症である。特に抜歯に関しては以前は禁忌であったが寛解導入療法により白血病細胞を含めて白血球減少が起こりその後回復好中球が増えているときに抜歯を行う。

 

肝硬変患者の歯科口腔外科的処置

一般的注意事項として長時間の処置や急激な疼痛などのストレスが肝血流量を減少させ肝機能を低下させることがある。そのため処置前には安静と高たんぱく食の必要性あり。観血処置が必要ならば血清アルブミン値３ｍｇ／ｄｌ以上、血清ビリルビン値２ｍｇ／ｄｌ以下、プロトロンビン時間１０～１２秒、腹水は（－）の判定基準が参考となる。出血傾向がみられる場合は血液凝固因子ではビタミンｋの吸収生成障害によりビタミンｋの依存因子である第Ⅱ第Ⅸ第Ⅶ第Ⅹ因子が減少し線溶系も亢進するため出血傾向になるため創部の縫合すると容易に止血ができる。それでもできない（無力性出血）場合はレーザーや電気メスを用いる。さらにシーネを用いるとよい。止血剤はビタミンｋの投与や抗プラスミン剤が補助的効果をもたらす。全身的に使用する止血剤はＤＩＣ併発の恐れがあるから控えた方がいい。局所的に使用する場合はスポンゼル、オキシゼルの創部補填、トロンビンなど血液凝固促進剤やエピネフリンやアドレナリン含有の局麻剤で血管を収縮させ出血を抑制させる方法がある。あとは食道静脈瘤については肝硬変患者は肝の線維化により肝臓に入る血液量が限られているため門脈内で血液が鬱滞し門脈圧亢進がおき食道静脈瘤がおきやすい。これは無症状な場合が多く無謀なデンタルミラー操作や印象採得により破裂する場合もあるから気を付けないといけない。起きた場合は出血性ショックがおきる。すぐ静脈確保してハイドロコーチゾン投与１００～５００ｍｇ血圧、脈拍、呼吸数などチェックして速やかに救急搬送する。投薬では酸性抗炎症薬
アスピリン、インドメタシンは肝障害が起こりやすいとされ特にアスピリンは抗血小板薬なので慎重を要する。

気管支喘息の歯科口腔外科処置の注意点

気管支喘息は各種刺激に対する気管、気管支の反応性の亢進（気道過敏性）により広範な気道狭窄を起こし、呼吸困難、咳、喘鳴となりこれらの症状が自然にあるいは治療により短時間に変化する。症状の発作性と可逆性が大きな特徴である。病態は1気道平滑筋の攣縮２粘膜浮腫３粘液分泌過多
作用機序は副交感神経優位により気管支を収縮するがヒスタミンによる１型アレルギー反応である（即時性）ちなみにアスピリン喘息は機序は異なる。アスピリン喘息は解熱鎮痛剤がシクロオキシゲナーゼをブロックするためプロスタグランジン産生を抑制し炎症は抑えられるがリポオキシゲナーゼに行きＬＴ（ロイコトリエン）が産生され平滑筋収縮が起こるとされている。歯科的には短時間での処置を必要とする。処置内容として健常人の場合と変わらないがＦＣの臭いとかは注意を要する。発作発現時にはコップ一杯の水を飲ませ１，２と吸って３で吐き出す複式呼吸を試みる。一般的には１気管支拡張剤の投与２気管分泌物の除去。大量の水分投与により粘稠痰をとる。ステロイドは重症例に限る。処置後の鎮痛剤はアスピリンは禁忌であることは言うまでもない。

 

先天性心疾患、後天性心弁膜疾患者の口腔外科的処置

1心不全に対する処置。後天性心弁膜疾患で人工弁置換がなされている患者さんは処置に対する不安感が強く精神的に不安定な状態である。突然の疼痛刺激や長時間の処置は避ける。ファロー四徴症などチアノーゼを有する患者さんについては酸素投与下に処置をおこなうことも低酸素症の予防に有効である。前投薬としてはジアゼパムなどマイナートランキライザーを使用するのもよい。麻酔は普通エピネフリン含有の局麻剤でよい。万が一治療後に頻脈など心不全症状がでたならば中止し酸素投与し安静が必要である。
２細菌性心内膜炎に対する処置。
先天性心疾患や心弁膜症疾患に起こる重大な合併症に細菌性心内膜炎がある。これらは１０～５０％は口腔内感染症や歯科処置による菌血症によるものである。従って二次感染予防は絶対に必要である。原因菌はαー溶血性連鎖球菌でペニシリン系かセフェム系抗生物質が選択される。
３抗凝固剤に対する処置。
先天性心疾患や後天性心弁膜症疾患の重大な合併症である塞栓症の予防治療として特に人工弁置換後のワーファリンなどの抗凝固剤がなされる。しかし抜歯に対しては注意が必要である。ワーファリンの効果は３日とされ抜歯される３日は投与を中止して抜歯していたが今はもし止血できなければ止血剤を投与して縫合してさらに出るようであればシーネを作れば十分である。

 

「第5の癌治療」

第５のがん治療薬BNCT（ホウ素中性子補足療法）とアルミノックス治療はどちらとも標準治療後の再発頭頚部癌に有用である。アルミノックス治療はがん細胞に特異的に結合する薬剤を投与し患部にレーザー光をあてることでレーザーと反応させ癌細胞をやっけるのに対してBNCTの方はがん細胞にがん細胞に取り込めやすいホウ素の同位体を含んだ薬を投与した後、中性子線を照射し中性子とホウ素が反応してアルファ線という放射線の一種とリチュウム粒子が発生し、２つのエネルギーによってがん細胞が破壊されるという仕組みです。保険適用になったのと治療の日数がアルミノックス治療は２日でBNCTは１日で１週間入院で経過観察の必要あり。

顎関節障害

顎関節は身体の他の関節では見られないいくつかの特徴があります。
１顎関節は左右一対になっていて、その一対の関節が協調して動く。運動時痛（動態病変）
２スムーズな動きが出来るようにベアリングのような役目を果たす関節円板という弾力性のある線維軟骨が介在する
３顎には咬合（かみ合わせ）機能を持つ歯という独特の器官がある
４顎関節は口を大きく開けるために回転運動と同時に前方滑車運動も行う。開閉口時の下顎開口路の側方偏位（斜めに口が開くと訴えることが多い）
【原因】身体的要因１咬合不全２咀嚼筋を制御する神経機構の異常３関節円板のずれ、損傷
　　　　環境要因歯ぎしり食いしばりによる持続的な過重負担
　　　　精神的要因ストレスによる咀嚼筋の過度の緊張亢進
【分類】Ⅰ型咀嚼筋障害
　　　　Ⅱ型関節包、関節靭帯障害
　　　　Ⅲ型関節円板障害（関節円板の位置異常）Ⅲa下顎頭の前方に転位した関節円板が開口時に下顎頭の前上方に復位するもの（クリック音）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅲｂ開口時に復位しないもの（開口障害、疼痛）
　　　　Ⅳ型変形性関節症
【治療】鎮痛薬、筋弛緩薬、前歯咬合、４番近心咬合、大臼歯犬歯誘導型の５点接触法により咬合不全を改善。Dental piece付与。Mouth　pieceは長期間使うと逆にdeｎtalが損傷する危険性あり。
特に最も多いのが咬合不全によるものであり咬合不全と咀嚼筋とは密接な関係がありこの２つをつなぐものとして緊張性歯根膜咀嚼筋反射が介在する。咬合不全があると歯根膜咀嚼筋反射が起き、咀嚼筋の過緊張が起き下顎関節のずれ、偏位が起こる。


　　　　

ストレスと免疫

咬合不全によりストレスがかかるとSNS経路すなわち交感神経は胸腺、脾臓、リンパ節に入っておりノルアドレナリンなどのカテコールアミンをマクロファージ、樹状細胞、Treg細胞に浴びせることにより免疫細胞は働きが抑制され特にNa受容体のあるTh1の働きを抑制する。又ノルアドレナリンの受容体はB細胞にも存在し刺激によりアレルギー体質の人は相対的にIgE産生する。一方でHPA経路では副腎皮質ステロイドは過剰な免疫反応炎症を抑制するためのホルモンです。マクロファージ、樹状細胞の抗原提示のIL-12の産出を抑えることでTh1の働きを抑え（IFN-γ⤵）相対的にTh2（IL－４）サイトカインを増加させる。ストレスがかかるとステロイド分泌が鼻炎、喘息、アトピーなど１型アレルギーを引き起こすのがTh1＜Th2に傾くからです。例えば口内炎は咬合不全により粘膜に外傷が加わる（外傷性）と細菌感染し抗原提示されるとステロイド塗布する。一方咬合不全により（免疫抑制型）も歯肉とか口腔底に多いです。低位咬合により自浄作用が損なわれ発生する。これらも原因を追及してレーザー治療とステロイド塗布する。
 

白板症の治療

白板症は白色を主症状とする角化病変で単純な角化病変から高度な上皮異形成まで含まれる。男性が女性の３倍で４０～７０代。好発部位は下顎歯肉が多く舌、粘膜の順である。しかし舌が悪性度高い。当然生検は必須であり当然上位性異形成が中等度以上であれば悪性度が高い。治療法は外科的切除が最も確実である。切除後は再発の経過観察が必要である。経過観察中に一部が紅斑に変化し乳頭上に隆起、潰瘍形成，硬結、易出血、痛みの増強等の症状がでれば生検を行い悪性化の有無、上皮性異形成の変化を調べる必要性あり。

精神科、神経内科の歯科的口腔外科的注意

大きく分けて１神経症２統合失調症と類似疾患３躁鬱病４てんかん５自閉症スペクトラム障害がある。神経症には１）不安状態2）ヒステリー3）心気症状4）恐怖状態5）抑うつ状態がある。それぞれ注意したいのは不安状態では動悸、呼吸促進、頻脈、めまい、血糖、血圧が上がりやすいので特に麻酔で注意が必要である。ヒステリー状態では自己顕示欲が強い人感情の未熟な人に多い。信頼関係を築く必要性あり。心気症状では自分の健康状態に異常なほど関心を持ち続けている状態である。歯科処置により新たに症状を引き出したり移動させないようにする。恐怖症は脅迫観念が特定の対象に集中するため打消しが難しい。不潔観念や癌ノイローゼがある。舌痛症もその一つである。抑うつ状態では何らかの精神的な原因により生ずる抑うつ状態で口腔乾燥症や咬合不全もあるので注意が必要である。２統合失調症は思考障害、感情障害,行為障害、人格変化や幻覚や妄想がある。これらの患者さんは投薬がなされているので疼痛閾値が高く反応が鈍いので麻酔や切削はしやすい。この場合は近親者に説明の必要性あり。類似疾患としてパラノイアは過度に疑い深い状態で安易な気持ちで歯科処置すると怖い部分がある。さらにゼネストパチーがある。これは口の中に虫がいたり歯の中に糸があるから取ってくれという訴えである。躁うつ病は躁病にかけては爽快気分が亢進し考えが定まらない（観念奔逸）歯科処置での注意点は治療費支払いに関する場合が多い。通常では我慢できる痛みでも大騒ぎする場合が多いので注意が必要である。うつ状態では抑うつ気分と思うようになり考えがまとまらない。（思考抑制）うつ状態での唾液分泌低下と抗うつ剤のため口腔乾燥と判断力低下のためよく噛めるかの判断力がつかないため積極的に処置は行わない方がいい。なお抗うつ剤にはアドレナリン効果があるため無添加の局麻を選ぶべきである。てんかんは意識喪失、知覚障害、運動障害、自律神経障害が発作性に生じ一過性に短時間反復する発作を主徴とする異常症候群である。歯科処置では不安や痛みを与えない。治療椅子において光を目に入らないようににする。またタービン音も誘発因子になるので治療時間も短くする。万が一治療中に発作が起こった場合は水平位のまま低くし頭を強打しないようにし痙攣に伴って胃内容物の吐物をかきだしてやらなければならない。




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高齢者の歯科口腔外科的注意

高齢者の特徴１年齢と生物学的年齢が一致しない（個人差大きい）２加齢に伴う身体の変化（体細胞の減少と水分の減少のため身体が小さくなる、免疫の低下、創傷治癒能力の低下、疼痛閾値が広い、収縮期血圧が高い、老人性痴呆）
処置に対しての注意点      １  保存や補綴に比べて口腔外科処置は心理的にも肉体的にも侵襲が大きい。原則として初日は抜歯は控えたほうがいい。２術前、術中、術後の管理は欠かせない。特に呼吸数１００毎分以上の頻脈４０毎分以下の徐脈は危険です。検査としてPRP（収縮期血圧と脈拍数の積）が術中に20パーセント超えないよう注意しないといけません。それ以外は顔の色と症状、手足の硬直、発汗、呼吸数の増加３実際の注意点は口腔内の歯石除去、表面麻酔、麻酔は高血圧の場合はシタネストを使用する。抜歯後は炎症性肉芽組織は掻把しないといけないがｄｒｙソケットに注意する。投薬は消化器系の機能低下で吸収排泄が遅れること、腎の排出、肝臓の代謝の悪化で血中濃度が高くなることが注意点である。投与量は成人の２／３から始める。排膿などの消炎手術は先決である。