広島県呉市広駅前 小早川歯科口腔外科クリニック

心筋梗塞、狭心症の患者が来院したときの口腔処置と患者管理

狭心症の急性症状は冠動脈が酸素を含んだ血液を心筋に供給するのを相対的に不足させる因子が存在すると症状は悪化する。それらの因子は肉体運動、過食、寒気そして情動がある。
これらは血中のカテコールアミン（エピネフリン、ノルエピネフリン）濃度を上昇させ、その結果、心拍出量の増加、心筋収縮力の増大、血圧の上昇を引き起こしそのため心筋の酸素消費が増加するがもし冠動脈が増大した酸素消費量に応ずることが出来なければ狭心症の急性発作が始まる。
それに対して急性心筋梗塞は突然の激烈な狭心ような痛みである。左肩から左腕に放散痛がある。痛みの部位は胸骨上中央三分の一次いで胸骨の下三分の一か心窩部に多い。この場合ニトログリセリンも無効である。死亡の危機が最もたかいのは梗塞が始まって4時間から６時間である。大半が心室細動の場合が多い。
口腔処置として重要なのは梗塞後６か月以内は禁忌である。また処置は午前中に行う。麻酔はエピネフリン含有の局所麻酔剤を使うべきです。治療時間は最大６０分までに終わらせるようにする。

副腎皮質ステロイド服用者の口腔処置

副腎皮質ステロイド服用者は自己免疫疾患や血液疾患などに用いられるが急性症状の寛解は得られても十分に完治は至らずやむを得ず長期にわたって服用せざるを得ない症例があります。プロスタグランジンなどの化学伝達物質の放出を抑制するので抗炎症作用、免疫抑制、抗アレルギー、鎮痛作用があり一方では易感染、高血糖、体幹肥満（ムーンFACE）、骨粗鬆症（CA吸収阻害）、消化性潰瘍、高血圧、多毛（副腎皮質の代償作用）、精神症状、緑内障（交感神経優位）口腔内においては易感染状態にあるのでプラークコントロールは必須で抜歯など外科処置では感受性の高い抗菌スペクトルの狭い抗生剤を選択すべきである。

透析患者の口腔外科注意点

透析の目的は慢性腎不全、糖尿病性腎炎など体内の老廃物を十分排出しきれなくなった状態つまり腎不全の末期状態が適応である。最近は糖尿病性腎炎が当クリニックにおいても多いです。なかには細菌性心内膜炎による患者もいます。改善する症状は腎不全による高カリウム値や重炭酸濃度が低いのが拡散によって変わってくる。尿素や尿酸やクレアチニンが排出され尿毒症が治る。高血圧や浮腫などが改善される。合併症は心臓、循環器系障害。水、ナトリウム過多による心不全。貧血。出血傾向、易感染症、創傷治癒遅延などある。長期合併症として透析アミロイドーシス、正中神経麻痺などがある。透析患者に診られる口腔症状は粘膜貧血、血腫、舌乳頭萎縮みられる。口腔処置においては感染と出血に気を付ける。抗生剤はペニシリン、セファロスポリン系を用いる。

難治性口内炎と口腔癌の鑑別

難治性口内炎の種類は再発性アフタ性口内炎、カタル性口内炎、ウイルス性口内炎、紅斑性口内炎があります。
再発性アフタ性口内炎はストレス疲労睡眠不足など免疫力低下によりまたはビタミンB不足などで起こります。上皮がはがれ白くなり潰瘍の周りは赤い炎症で有痛性で接触痛が強い。醤油でも痛い。2週間ぐらいで自然治癒が起こるが再発を繰り返す。
カタル性口内炎は物理的な刺激によってできる。不良充填物や咬合不全により舌や唇をかむことの外傷ややけどにより赤みが強く境界が不明瞭。
ウィルス性口内炎はヘルペスウイルスにより最初は水疱ができそれがつぶれて潰瘍になる。口唇にできることが多い。
紅斑性口内炎はアレルギー反応により起こるもので金属によるもやたばこのニコチン性によるものがある。
問題は口腔がんとの鑑別です。２週間も治らず。さらには大きくなりしこりができたり拭って取れない白斑や見た目が不規則でしかも痛みがなければ要注意です。頬粘膜や舌側片部は好発部位です。

　　

ストレスと免疫

交感神経は胸腺、脾臓、リンパ節へ直接入っておりノルアドレナリンなどのカテコールアミンをマクロファージ、樹状細胞、Treg細胞に浴びせます。免疫細胞はカテコールアミンによってその働きが抑制されます。特にTh1にノルアドレナリンの受容器があるからその働きを抑制する働きがあり免疫反応を弱める傾向にあります。さらにノルアドレナリンの受容体がB細胞にもあるからその刺激によりIgE産生が増加する。一般的にストレスがかかるとこれに抵抗すべき交感神経が活発に動きます。ここで慢性的にストレスがかかると交感神経が長時間過剰に働くことになりいざ病原体が入ったときにT細胞がリンパ節から出にくくなります。これが免疫を下げる仕組みの一つです。

緊張型偏頭痛

片頭痛は大きく分けて「血管開放型片頭痛」「緊張型偏頭痛」「群発頭痛」がありますが二次的に腫瘍やくも膜下出血など何かの病気で起る頭痛のことを言います。
この中で緊張型偏頭痛はストレス、首や顎の痛み、眼精疲労により筋肉の収縮が原因です。
ストレスに関しては視床下部から物理的な刺激や心理的ストレスかかると大脳の海馬・偏桃体で情報処理され視床下部に行き交感神経が刺激されカテコールアミンであるノルアドレナリン産生され血管収縮し血圧上昇し頭痛が起こる。
首や顎の痛みが原因となるのは口の開閉による側頭筋、咬筋、内側翼突筋、外側翼突筋などの咀嚼筋が緊張して炎症が起こります。顎の痛みは顎関節症、首にかけては頸肩腕症候群がありますがこれらは歯の咬頭嵌合位、顎関節、咀嚼筋がうまく連動してない場合が多いです。まず身体の中で関節はたくさんありますが顎関節は非常に特殊で２軸性ではありますが右と左で動きがシンクロナイズすること、関節円板が可動していること、関節円板軟骨が弾性軟骨であること（ほかの軟骨は硝子であること）と閉口時に咬頭嵌合位が得られないことから顎の偏位により一方が緊張して起こるものと考えられる。
 

舌アミロイドーシス・膿原性肉芽腫

舌の腫瘤形成疾患は良性である乳頭腫、繊維腫、血管腫、リンパ管腫、Ｂｌａｎｄｉｎ－Ｎｕｈｎ嚢胞などがあるが他に舌アミロイドーシス・膿原性に肉芽腫がある。最近舌アミロイドーシスの症例を見ることがあります。
舌アミロイドーシスはアミロイド蛋白が全身性あるいは局所性に細胞外特に舌に沈着することにより（巨大舌）機能障害を起こす。長期透析とか遺伝とかがある。多発性骨髄腫、結核、関節リュウマチとの鑑別。対症療法。
膿原性肉芽腫は孤立性で球形有茎性腫瘤であり主因は外傷・感染症である。舌癌との鑑別。外科的に切除。

自己免疫疾患とTreg細胞

自己免疫疾患がおこるのは標的になる自己抗原に問題がある。つまり感染したウイルスと自己の抗原が似ている（交差免疫）あるいはウイルスなどの感染による自己たんぱくの構造変化により自己反応性のB細胞の出現により自己抗体の産生によるもとされていたがT細胞関連では制御性T細胞（Treg細胞）の変異〈減少）により自己反応性T細胞の出現、ヘルパーTh17の過剰な出現により免疫寛容の破錠をきたし自己免疫疾患が起こるとされている。
自己免疫疾患は多種多様あり第一世代は代謝拮抗薬（メソトレキセート）やアルキル化薬（シクロホスファミド）などの抗がん剤である。これを低用量で投与すればリンパ球を減らす免疫抑制薬として使える。第二世代はタクロリムス、シクロスポリン、ラパマイシンなど。リンパ球の活性化と増殖にかかわるリンパ球の細胞内シグナル伝達物質阻害する薬。
第三世代はTreg細胞を増やすような薬を免疫抑制に使うということ。IL２そのものを免疫抑制に使うこと。Treg細胞（ｆoｘｐｘｐ３）の表面CD２５分子はIL２受容体のα鎖で外から供給されないと死滅するのでごくわずかなIL２を供給すればTreg細胞が増えて自己免疫疾患の治療に使える。

免疫のバランス

T細胞・・胸腺で作られるリンパ球の総称。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　直轄部隊
Tｈ１・・１型ヘルパーＴ細胞。ウイルスや細菌への攻撃を指示している司令塔的な存在。マクロファージ
Ｔｈ２・・２型ヘルパーT細胞。アレルゲンに反応し様々なアレルギーを引き起こす。好酸球
Ｔｈ１７・・炎症性の１型ヘルパーＴ細胞。アレルギーや自己免疫疾患に関与する。好中球
Treg細胞・・免疫の過剰反応を抑え免疫寛容を促す生体防衛の調整役。
濾胞性ヘルパーT細胞・・抗体産生の指揮。B細胞。

正常な場合Th1・・・５　　　　Th2・・・５　　　　Th17・・・５　　　　　　Treg・・・５
アレルギーTh1・・・２　　　　Th2・・・９　　　　Th17・・・９　　　　　　Treg・・・２
自己免疫疾患Th1・・・４　　　Th2・・・４　　　　Th17・・・１０　＞　　　　Treg・・・１
悪性腫瘍　　Th1・・・２　　　Th2・・・２　　　　Th17・・・１　　＜　　　　Treg・・・１１






 

手足口病

手と足、口に限局して水疱ができるウイルス性疾患である。コクサッキーウイルスA１６、エンテロウイルス７１が原因ウイルスです。
好発年齢は１～５歳。潜伏期間は３～６日で発熱とともに両手、両足、口腔に限局して発疹が出現する。
口腔では頬粘膜、口唇、舌下、硬口蓋に水疱が発生するが、すぐ破れて直径２～３ｍｍのアフタを形成する。
手で手掌、足では足底に好発し白色ないし淡紅白色の米粒大でかべが厚く破れにくい。全身症状はありません。１週間程度で治癒。